{ Introduction. Proposition GIHP 05/12/2014

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1 Etude descriptive des accidents hémorragiques sous Nouveaux Anticoagulants Oraux au Service d Accueil des Urgences du CHU de Besançon entre janvier 2012 et janvier 2014 { Dr Claire KANY SAMU Besançon KEPKA S, BERTHOU J, PRETALLI JB, BOURCIER V, DESMETTRE T. Présentation du travail de thèse pour l obtention du diplôme de docteur en médecine, soutenue publiquement le 27 octobre 2014 { Introduction Soirée de la Société de Médecine de Franche-Comté du 27 novembre 2014 Thème «Pharmacie» Population anti-coagulée toujours plus nombreuse : X 2 en 10 ans Population fragile : âge, comorbidités, co-prescriptions Depuis longtemps, héparine, AVK Complications des AVK fréquentes (1 ère cause iatrogène d hospitalisation en France) et largement étudiées : hémorragies ++ Prise en charge bien déterminée et connue des médecins 2008 : Nouveaux Anticoagulants Oraux (NACO) ou Anticoagulants Oraux Directs (AOD) Anti II a = Dabigatran (PRADAXA) Anti X a = Rivaroxaban (XARELTO) ou apixaban (ELIQUIS) Pas d ajustement des doses dans le temps, selon l INR Peu d études Risque : hémorragies Prise en charge : pas de consensus, pas de recommandations, seulement propositions (GIHP), antidote en cours de développement Proposition GIHP 1

2 Etude descriptive rétrospective Intérêt : étudier les accidents hémorragiques sous NACO dans un service d accueil d urgence Objectif principal : étudier les caractéristiques des patients atteints, le type de traitement anticoagulant, évaluer le risque hémorragique et les localisations hémorragiques. Objectifs secondaires : Caractéristiques des hémorragies graves Modalités de contrôle du saignement Mortalité hospitalière Coût transfusionnel Objectifs Inclus = SAU et SAUV CHU de Besançon Entre le 1 er janvier 2012 et 31 janvier 2014 Traitement quotidien par NACO Et incident hémorragique constaté par médecin (traitant, urgences, hospitalier) Exclus = Anémie sans hémorragie Dernière prise de NACO > 24 h Sortie contre avis médical Recrutement = Rétrospectif Resurgences : requête (molécules étudiées + mots-clés relatifs à hémorragie) Recueil des étudiants en pharmacie (évènements indésirables sous antiagrégants et anticoagulants ; registre prescriptions CCP) Recueil (Resurgences, Axigate) = Âge, sexe, poids Molécule anticoagulante, posologie, indication, ancienneté ; prescription adaptée ou non Risque hémorragique : ATCD hémorragiques, Score de Beyth, score HasBled, co-prescriptions Paramètres cliniques et biologiques Caractéristiques de l incident hémorragique actuel : localisation, survenue, critères de gravité Traitement entrepris : médical, interventionnel Indication de réversion spécifique Orientation : à la sortie des urgences, à J7, durée du séjour hospitalier 2

3 54 patients inclus sur la période (63 recrutés 0,01% des admissions au SAU { Résultats Population Indication : Fibrillation auriculaire : 85 % ATCD hémorragiques : 25 % Co-prescriptions : Antiagrégants : 24% Autre anticoagulant : 4 % Score de Beyth à 3 ou 4 (risque hémorragique élevé) : 11% Score HasBled 3 (haut risque hémorragique) : 43 % Dabigatran : 59% et rivaroxaban : 27 % (p<0,02) Prescription ne respectant pas les contre-indications formelles : 31 % Traitements anticoagulants Risque hémorragique Localisation : Hémorragies digestives : 43% Epistaxis : 20% Hématurie et hématomes profonds : 11% 20 patients (37%) Incidents hémorragiques Hémorragies graves 3

4 Hémorragies graves : Biologie : Dosage spécifique prescrit chez 4 patients (h. graves), 2 réalisés Traitement médical : 26% Transfusion aux urgences : 22% ; durant séjour : 35 % ; 4 produits / patient Réversion indiquée pour 10 patients, réalisée pour 3, correctement pour 2. 35% non traitées 3 réversions réalisées : CCP + FEIBA + PFC FEIBA + PFC Vitamine K + PFC Traitement interventionnel : 31 % 65 % présentaient une hémorragie grave Prise en charge Prise en charge A la sortie des urgences : Retour à domicile : 39% Hospitalisation : 61 %, dont 13% en soins intensifs 1 patient au bloc opératoire directement A J7 : A domicile : 48% Nouvelle consultation au SAU : 14% Hospitalisation : 20% (durée moyenne : 10 jours) Mortalité : 6% { Limites Pronostic Mode de recrutement rétrospectif Nombreuses données manquantes Biais de recrutement : Mots-clés dans dossiers Non inclusion de patients admis aux urgences traumatologiques, gynécologiques Puissance limitée par faible nombre de patients inclus Limitant comparaison avec hémorragies sous AVK, plus fréquents { Comparaison Biais 4

5 Répartition dans le temps Incidence parallèle aux ventes d AOD Population de l étude Age moyen inférieur à celui des hémorragies sous AVK (77 / 78) Co-prescriptions d antiagrégants plaquettaires 24 % / 15 % (CPAM) ou 22 % (AVK) Localisation des hémorragies Surtout digestives (études pilotes) Transfusion 36 % / 40% (44 patients néoz sous dabigatran) Résultats comparables Taux de prescriptions inadaptées : 30 % / 5 à 10 % (CPAM) Gravité des hémorragies : 37 % / 18% (Lons) ou 20 % (EINSTEIN DVT) Mortalité : Etudes pilotes : de 1,9 à 3,75 % par année Prise en charge spécifique : 8 cas italiens : 50 % de prise en charge, 12,5% avec CCP. Résultats divergents Meilleure connaissance de ces molécules et leurs complications par les équipes Protocole de prise en charge des incidents hémorragiques sous AOD Recours plus fréquent au dosage spécifique des AOD { Perspectives Recueil prospectif Pour comparaison aux hémorragies sous AVK Comparaison avant / après protocole de prise en charge Fréquence des patients traités par anticoagulants : AVK bien connus, mais moins prescrits depuis NACO Merci de votre attention Importance du respect des indications de prescription des NACO Hémorragies graves (37%), mortalité non négligeable (6%) Diagnostic difficile (biologique) Prise en charge, notamment médicale, non optimale : réversion peu réalisée de façon correcte. Pratiques donc perfectibles Conclusion Sié, Arch Cardiovasc Dis, 2011 ANSM. Evolution des ventes des anticoagulants oraux en France de janvier 2008 à septembre 2013 Desmettre, Crit Care, 2012 Ruff, Lancet, 2014 Brunet, UFR SMP UFC, 2013 Eerenberg, J Thromb Haemost, 2013 Harper, N Engl J Med, 2012 Connolly, N Engl J Med, 2009 Patel, N Engl J Med, 2011 The EINSTEIN Investigators, N Engl J Med, 2010 et 2012 Masotti, J Thromb Thrombolysis, 2014 Desmettre, Thromb Res, 2012 Kepka, SFMU, 2013 Aspinall, J Gen Intern Med, 2005 Momo-Boma, Ann Fr Med Urgence,

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