Pilotage stratégique et opérationnel de la culture de la sécurité
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- Anne-Laure David
- il y a 5 ans
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1 Le 5 juin 2012 Pilotage stratégique et opérationnel de la culture de la sécurité Rencontre 2012 «Qualité et Sécurité des Soins»
2 Objectif : Coordonner la gestion des risques de domaines hyper-spécialisés
3 Formations gestion des risques Retour d expérience en cas de crise Déclarations EI ICSLIN Enquête «a priori» auprès des professionnels CREX Gestion des risques Gestion des risques «a priori» Document unique «a posteriori» Accréditation des médecins EPP/ RMM Etude des risques encourus par les patients liés à la PEC médicamenteuse Etat des lieux en matière de prévention/pré caution
4 Formations gestion des risques Retour d expérience en cas de crise Déclarations EI ICSLIN Enquête «a priori» auprès des professionnels CREX Structure méthodologique VS Energie Gestion des risques Gestion des risques «a priori» Document unique «a posteriori» Accréditation des médecins EPP/ RMM Etude des risques encourus par les patients liés à la PEC médicamenteuse Etat des lieux en matière de prévention/pré caution
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6 Formations gestion des risques Retour d expérience en cas de crise Déclarations EI ICSLIN Enquête «a priori» auprès des professionnels CREX Gestion des risques Gestion des risques «a priori» Document unique «a posteriori» Accréditation des médecins EPP/ RMM Etude des risques encourus par les patients liés à la PEC médicamenteuse Etat des lieux en matière de prévention/pré caution
7 Formations IFSI et professionnels
8 Acceptabilité : Exemple du sport extrême Le risque fait partie de la vie. Il est présent dans toute activité humaine, particulièrement dans les établissements de santé.
9 Source : 2008, Modèle de James Reason : Une chaîne d incidents, 6 facteurs de risque Oubli de regarder à gauche Lecture de SMS Excès de vitesse Soleil Accident Une moto double la voiture Oubli du clignotant
10 Exemple 1 : analyse Modèle de James Reason : 4 prises de risque = 4 défaillances patentes 2 défaillances latentes Oubli de regarder à gauche Lecture de SMS Excès de vitesse Accident Soleil Une moto double la voiture Oubli du clignotant
11 LATENT Imposé Caractéristique d un système, routine Ou PATENT Prise de risque Erreur active Conduire la nuit, dans les embouteillages.
12 LATENT Imposé Caractéristique d un système, routine Ou PATENT Prise de risque Erreur active
13 LATENT Imposé Caractéristique d un système, routine Ou PATENT Prise de risque Erreur active
14 LATENT Imposé Caractéristique d un système, routine Ou PATENT Prise de risque Erreur active
15 LATENT Imposé Caractéristique d un système, routine Ou PATENT Prise de risque Erreur active Tempête de mer
16 LATENT Imposé Caractéristique d un système, routine Ou PATENT Prise de risque Erreur active Pas de demande d aide lors du branchement d un nouveau respirateur.
17 LATENT Imposé Caractéristique d un système, routine Ou PATENT Prise de risque Erreur active Climat peu favorable
18 LATENT Imposé Caractéristique d un système, routine Ou PATENT Prise de risque Erreur active Non respect des règles de conservation des électrodes
19 LATENT Imposé Caractéristique d un système, routine Ou PATENT Prise de risque Erreur active Auparavant la RN9, était en 3 voies
20 LATENT Imposé Caractéristique d un système, routine Ou PATENT Prise de risque Erreur active Injection de médicament par une élève infirmière seule
21 Formations gestion des risques Retour d expérience en cas de crise Déclarations EI ICSLIN Enquête «a priori» auprès des professionnels CREX Gestion des risques Gestion des risques «a priori» Document unique «a posteriori» Accréditation des médecins EPP/ RMM Etude des risques encourus par les patients liés à la PEC médicamenteuse Etat des lieux en matière de prévention/pré caution
22 Déclaration des évènements indésirables
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25 Constat : Peu de risques associés aux soins. Objectif : Développer une culture, un reflexe.
26 Formations gestion des risques Retour d expérience en cas de crise Déclarations EI ICSLIN Enquête «a priori» auprès des professionnels CREX Gestion des risques Gestion des risques «a priori» Document unique «a posteriori» Accréditation des médecins EPP/ RMM Etude des risques encourus par les patients liés à la PEC médicamenteuse Etat des lieux en matière de prévention/pré caution
27 Enquête «a priori» auprès des professionnels
28 Fiche créée par T.DENFERT, Ingénieur Biomédical
29 Objectif : Ne pas rester sur le terrain du discours, mais interagir concrètement sur le cours des événements.
30 POLITIQUE DE GESTION DES RISQUES PROGRAMME D ACTIONS VALIDE PAR Dir/CME BANQUE-ARCHIVAGE DES ACTIONS D AMELIORATION EN PHOTO (revue interne, réunions, diaporama sur intranet)
31 Le personnel de terrain a d excellentes suggestions.
32 Constat : La gestion des risques est méconnue des professionnels. Objectif : Une communication, motivation des professionnels sur la gestion des risques est un réel défit, mais aussi un facteur de succès..
33 Expliquer et convaincre.
34 Au final, il s agit de faire connaître au personnel les améliorations et susciter leurs intérêts dans le partage du retour d expériences.
35 «Il est plus nécessaire d'étudier les hommes que les livres» Rochefoucauld, écrivain français ( )
36 Merci de votre attention!
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