LA GRIPPE A H1N1v. Ce que doivent savoir les obstétriciens

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1 LA GRIPPE A H1N1v Ce que doivent savoir les obstétriciens

2 EPIDÉMIOLOGIE

3 LA PANDÉMIE EN FRANCE La dynamique de l épidémie n est pas prévisible Les épidémiologistes et virologues estiment qu il y aurait probablement plusieurs vagues allant d environ 10 % de la population à 20 %, voire 30% avec la dernière vague Le nombre d hospitalisations sera plus élevé qu avec une grippe saisonnière La vaccination ne pourra modifier le scénario que si 70% de la population se vaccine

4 ESTIMATION DE L IMPACT DE L ÉPIDÉMIE EN FRANCE (SELON UN TAUX D ATTAQUE DE 10%) Létalité 1 / à 1/ Soins intensifs 15 à 20% des hospitalisés Hospitalisations 1% (jusqu à 2% ) 6,4 M Consultations Taux d attaque Population Générale Inconnu 10 à 15% D après les données de l INVS (D. Lévy-Bruhl)

5 MORTALITÉ EN FRANCE Au 8 décembre 2009 : Le nombre de décès liés à la grippe A (H1N1) 2009 augmente de façon importante depuis la semaine 45. Cette augmentation est particulièrement marquée en semaine 48 (23-29/11/09). 126 décès depuis le début de l épidémie dont 20 sans facteur de risque connu Surveillance de la mortalité «toutes causes» La mortalité toutes causes est suivie à partir des données administratives des décès enregistrées par les états civils et transmises quotidiennement par l Insee. Pas d augmentation significative de la mortalité en 2009 Aux USA, le nombre de décès pédiatriques a été multiplié par 2 par rapport aux autres saisons grippales

6 MODE DE TRANSMISSION INTERHUMAINE La transmission se fait de la même manière que celle d une grippe saisonnière : par la voie aérienne, c est-à-dire la dissémination dans l air du virus par l intermédiaire de la toux, de l éternuement ou des postillons par le contact rapproché avec une personne infectée par un virus respiratoire (lorsqu on l embrasse ou qu on lui serre la main) par le contact avec des objets touchés et donc contaminés par une personne malade (exemple : une poignée de porte)

7 CONTAGIOSITÉ (PÉRIODE DE PORTAGE VIRAL) L incubation dure quelques jours (un à trois jours) La réplication virale s effectue dans les voies aériennes supérieures et dans les voies respiratoires trachéales et bronchiques ET Le portage viral dure environ six jours : de 24 heures avant les symptômes à cinq jours après le début de la maladie (plus long chez l enfant ou l immunodéprimé)

8 SYMPTÔMES (INVS, sur les 300 premier cas prouvés virologiquement, en France) Symptômes Nb de cas % Toux Fièvre > 38 C Myalgies Asthénie Céphalées Écoulement nasal Maux de gorge Frissons Douleurs articulaires 23 7 Conjonctivite 18 6 Dyspnée 20 6 Vomissements 18 5 Diarrhée 14 4 Nausées 11 4

9 PRISE EN CHARGE DE L ADULTE ET L ENFANT DE PLUS D UN AN Absence de signes de gravité, et de facteur de risque de complications Dans ce cas traitement symptomatique Port de masques anti-projections Repos domicile Isolement jusqu à la fin des symptômes Infection sévère, avec début brutal ou facteur de risque de complications Dans ce cas on rajoute au traitement systématique le traitement antiviral Pour le reste idem Cas complexes ou signes de gravité : appel au centre 15

10 PATIENTS À RISQUE DE COMPLICATIONS Nourrissons de moins de un an Enfants et adolescents dont l état de santé nécessite un traitement par acide acétyl salicylique au long cours Femmes enceintes et en particulier au troisième trimestre Sujets de 65 ans ou plus (par ailleurs ils seraient moins sensibles à l infection) Personnes séjournant dans un établissement de santé de moyen ou long séjour, quel que soit leur âge

11 CAS PARTICULIERS DES NOURRISSONS GRIPPÉS DE MOINS DE 1 AN Appel au centre 15 Consultation hospitalière spécifique grippe Prélèvement Mise en route traitement antiviral par établissements de soins TAMIFLU 5 mg gélule, en préparation hospitalière ou suspension buvable, 2-3 mg/kg x 2/j pendant 5 jours

12 NOURRISSONS CONTACTS : CONDUITE À TENIR FDR = facteurs de risque Traitement antiviral Nourrisson < 1 an non malade Hospitalisation Entourage familial Cas index Prophylaxie autres personnes 0-5 mois avec FDR Préemptif Hospitalisation en présence du moindre signe d aggravation par rapport à son état de base 0-5 mois sans FDR Non Conseiller de reconsulter rapidement en cas de fièvre symptômes respiratoires pour mise en route rapide d un traitement ARV curatif 6-11 mois avec FDR Préemptif Hospitalisation en présence du moindre signe d aggravation par rapport à son état de base Prélèvement et traitement antiviral curatif Oui Oui Oui 6-11 mois sans FDR Non Conseiller de reconsulter rapidement en cas de fièvre symptômes respiratoires pour mise en route éventuelle d un traitement ARV curatif non

13 QUI PRÉLEVER? Le prélèvement naso-pharyngé en vue de la réalisation d un diagnostic virologique de confirmation doit être restreint : aux patients présentant des signes de gravité : le patient est adressé par son médecin vers une consultation hospitalière spécifique «grippe» après régulation par le SAMU Centre 15 ; le prélèvement sera réalisé à l hôpital aux patients traités et présentant une aggravation clinique à trois patients au moins au sein d un foyer de cas groupés aux patients présentant les symptômes évocateurs de la grippe et consultant des médecins du Réseau GROG aux nourrissons et aux femmes enceintes aux soignants en contact avec des sujets à risque

14 LE TAMIFLU Sans Tamiflu, la médiane de l excrétion virale est de 5 jours, 20 à 30 % des patients excrétant entre 8 à 10 jours Sous Tamiflu, le portage est réduit de 48 h en moyenne si le traitement a été débuté dans les 48 premières heures Résistance au Tamiflu : 21 cas rapportés (mutation H275Y) dont 13 après prophylaxie post exposition La France dispose d un stock de 33 millions de traitements antiviraux, constitué dans le cadre du «Plan national de prévention et de lutte contre une pandémie grippale».

15 MESURES D HYGIÈNE AU CABINET

16 MESURES D HYGIÈNE AU CABINET

17 FEMMES ENCEINTES la grossesse favorise les formes graves de la grippe (pneumopathies notamment), comme c est le cas pour d autres maladies virales comme la varicelle Peu de choses sont connues aujourd hui sur ce virus et sa sévérité, mais actuellement les recommandations internationales sont en faveur : d un traitement antiviral immédiat chez les femmes enceintes en cas de contage ou de syndrome grippal D une vaccination prioritaire des femmes enceintes

18 Base de données des décès INVS 960 décès liés au H1N1 enregistrés entre avril et octobre 2009 dans le Monde. Femmes décédées ans Femmes décédées Femmes enceintes ou PP Femmes non enceintes Hommes Population générale Pourcentage Parmi les 39 femmes enceintes ou en PP DCD, 15 femmes sur les 17 documentées pour cet item avaient au minimum un facteur de risque associé

19 Syndrome grippal chez une femme enceinte (1) 2 critères dont nécessaires et suffisants pour suspecter une grippe A : syndrome respiratoire aigu à début brutal : toux, dyspnée ou mal de gorge ET signes généraux : fièvre > 38 C ou courbatures ou asthénie

20 Syndrome grippal chez une femme enceinte (2) Prélèvement nasopharyngé sur écouvillon spécifique (rembt SS) Mise en route du traitement curatif Tamiflu 75 mg : 1 gélule matin et soir pendant 5 jours (soit 150 mg/j) Paracétamol : 1 g toutes les 6 heures si douleurs ou fièvre, pendant 5 jours

21 Syndrome grippal chez une femme enceinte (3) Aucune contre-indication au traitement Eliminer une autre cause de fièvre (pyélonéphrite, listériose ) Mesures pour limiter la transmission Arrêt du traitement si prélèvement négatif

22 - cyanose ou Sa02< 93% - hypotension < 9/5 - tachycardie > 110 bpm - fréquence respiratoire > 30 / minute - douleurs thoraciques, toux sévère, hémoptysie ou crachats sanglants - fièvre 40 C persistant plus de 3 jours, résistant au paracétamol - importante altération de l état général - troubles neurologiques - contractions utérines et/ou modifications cervicales avant 36 SA - grossesse multiple - terrain prédisposant à des complications (asthme, BPCO, pathologie respiratoire chronique ou DID) - infiltrats nodulaires à la radio pulmonaire (dont la réalisation n est pas systématique - résistance à un traitement bien conduit - patiente enceinte atteinte de grippe A se présentant aux urgences pour la 2ème fois. Critères d hospitalisation d une femme enceinte

23 Traitement d une MAP associée Les inhibiteurs calciques et les bêtamimétiques ont été incriminés dans la survenue d OAP chez les femmes enceintes. Ils doivent être évités en cas de pathologie respiratoire liée à la grippe. En cas de nécessité de tocolyse, utiliser le Tractocile Les cures de corticoïdes peuvent être réalisées sans risque particulier

24 Contage d une femme enceinte Prélever si possible le sujet contact En l absence de vaccination, instaurer un traitement préventif : Tamiflu 75 mg : 1 gélule le matin pendant 10 jours (75 mg/j) Si apparition de signes grippaux, passer à 2 cp/j pendant 5 jours (150 mg/j)

25 LA VACCINATION H1N1

26 VACCINS GRIPPAUX A (H1N1) Laboratoire Type vaccin Adjuvant Dérivé des vaccins pandémiques H5N1 FOCETRIA (Novartis) PANDEMRIX (GSK) CELVAPAN (Baxter) Q-Pan H1N1 (GSK) HUMENZA (Sanofi Pasteur) PANENZA (Sanofi Pasteur) Ag de surface Cultivé sur œuf Virion fragmenté Cultivé sur œuf Virion entier Cultivé sur cellules vero Virion fragmenté Cultivé sur œuf Virion fragmenté Cultivé sur œuf Virion fragmenté Cultivé sur œuf MF59 + AS03 + non + AS03 - ASF03 - non -

27 Combien de doses vaccinales administrer? Le schéma vaccinal validé dans les essais cliniques des vaccins pandémiques A (H5N1) comporte l administration de deux doses espacées au minimum de 21 jours Toutefois, les données préliminaires d immunogénicité acquise après la première dose pourraient faire reconsidérer ce schéma 1 seule dose d après l OMS et le HCSP 2 doses selon notre ministre pharmacien??????

28 RECOMMANDATIONS DU HCSP Réaliser 2 doses de vaccins pandémiques avec un intervalle d au moins 21 jours (septembre 2009) Réaliser 1 seule dose de vaccin pandémique (octobre 2009) Privilégier les vaccins ne contenant pas d adjuvant chez femmes enceintes, enfants de 6-23 mois Devant l absence de surmortalité au premier trimestre de la grossesse, pas d indication de vaccination systématique à T1 Chez la femme enceinte sans FDR, vaccin sans adjuvant à partir du 2ème trimestre

29 LE VACCIN DANS L HISTOIRE DE LA PANDEMIE L arrivée du vaccin un mois après le début de la pandémie a un impact très limité sur son évolution La vaccination garderait un intérêt : pour limiter la diffusion de la deuxième vague si 70% de la population est vaccinée (Dr CHAN - directrice générale de l OMS) et éventuellement protéger les personnes à risque

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