A propos du virus grippal H1N1 2009

Transcription

1 Région Franche-Comté novembre décembre 2009 A propos du virus grippal H1N Joël Leroy* JF Faucher $ JP Faller* B Hoen $, *RFCLIN/PRIMAIR et * $ service de Maladies Infectieuses On avait prévu Une attaque venant d Asie Elle est arrivée par l Ouest! 1

2 D où.. Beaucoup «d humilité» face aux virus grippaux Et explique les avis divergents sur une pandémie dont on ne connaît pas (encore) tout!!! "Cette grippe n'est pas dangereuse" (Pr Bernard Debré) «la pandémie de l indécence» (Pr Marc GENTILINI) Le virus grippal Hémagglutinine(H) Fixent le virus sur récepteurs cellulaires. Permettent l infection des cellules Neuraminidases (N) Permet libération des particules virales et sa dissémination ARN simple brin segmenté permettant des réassortiments : échange complet de segment(s) d ARN entre virus animaux (aviaire ou porcin) et humain Seuls les genres A et B => pathogènes pour l homme 2

3 Les 3 grandes pandémies grippales du XX ème Siècle 1 à 1,5 M DCD 30 à 100 M DCD 0,75 à 1 M DCD H1N1 Qui est-il et d où vient-il? (1) La pandémie a commencé en mars 2009 La transmission initiale chez l homme a débuté plusieurs mois avant le début de la pandémie Détectée en avril 2009 au Mexique Puis s est rapidement répandue. notamment par le transport aérien! 11 juin 2009 : pandémie grippale : phase 6 OMS et 5 B (France) Khan K. et al Spread of a Novel Influenza A (H1N1) Virus via global airline transportation NEJM 2009;361:212 Thorner AR. Up To date 29/09/2009 Smidth GJ Nature 2009;459:1122 3

4 Qui est-il et d où vient-il? (4) Donc virus non connu mais «cousin» du H1N1 Des segments de gènes sont en circulation depuis plusieurs années Pas de suivi chez le porc => non reconnu précédemment! Pas d immunité antérieure sauf pour les sujets nés avant 1957 Hancok C, et al, New Engl J Med 2009 sept Epidémiologie (1) Situation au 24/11/09 dans le Monde Tous les continents touchés décès FDR se confirment Pas de répercussion sociale majeure mais hôpitaux souvent surchargés ++ La vague épidémique prend fin dans hémisphère Sud InVs 24/11/09 4

5 Que s ests est-il passé dans l hémisphl misphère Sud? La grippe en Australie Pays de 21 millions d habitants Les pics durent environ 6-12 semaines cas hospitalisés (20 hospitalisations/ H) x 5 passages au SAU / grippe saisonnière x 2,5 hospitalisations nourrissons x 2 hospitalisations adultes Séjour en réa : 42 ans de moyenne d âge, 51 % femmes 2/3 comorbidité 5 pneumonies virales / 1 bactérienne ¾ sous ventilation mécanique 170 décès (4 % des hospitalisations) D après D. DWYER ICAAC 2009 Epidémiologie (2) Quelle pandémie en France? Difficile de prévoir le scénario Estimation de l impact de l épidémie en France (selon un taux d attaque de 10%) 6,4 M Létalité Soins intensifs Hospitalisations Consultations 1 / à 1/ Taux d attaque Population Générale 15 à 20% des hospitalisés 1% (jusqu à 2% ) Inconnu 10 à 15% Haut Conseil de la Santé Publique 2/10/09 données de l INVS 5

6 Epidémiologie (2) Quelle pandémie en France? Données INVS au 24/11/09 En médecine de ville, semaine 47 En 1 semaine : environ consultations 693 / habitants (seuil 152 / ) (x 2 en 1 sem!) Augmentation sur tout le territoire Taux d hospitalisation 1 % (en hausse) Surveillance virologique : Semaine 46 : 09/11 15/11/ prélèvements dont 1679 positifs (36%) dont 1584 H1N1v (95% des virus typés) quasi-totalité des virus grippaux isolés InVs 24/11/09 Epidémiologie (3) Situation au 24/11/09 Activité grippe en médecine libérale Activité hospitalière Nbre de cas/sem de cs IRA lié au H1N1 InVs 24/11/09 6

7 Epidémiologie (3) Situation au 24/11/09 Cas graves hospitalisés Depuis le début de l épidémie : 305 hospitalisations 357 cas graves dont 121 toujours en réa! (3 au CHU) Tranche d âge Age Nombre % < 1 an ans ans ans 31 9 InVs 24/11/09 Activité hospitalière Situation au 24/11/09 Evolution du nbre hebdomadaire de cas confirmés graves Depuis le début de l épidémie 68 décès en France métropolitaine (76 % grippe H1N1 confirmée) InVs 24/11/09 7

8 Epidémiologie (3) Activité de la grippe en Franche-Comt Comté Situation au 20/11/09 Semaine 46 (9-15/11/09) Virologie CHU Source GROG rapide et importante cette semaine du nombre de cas InVs 20/11/09 Réplication virale Voies aériennes supérieures ET Voies respiratoires inférieures Aspects cliniques H1N (1) Contagiosité +++ par voie aérienne: en période de portage Thorner A Up To Date 29/09/09 Incubation : 2 j H1N1 : 1 à 7 j (2-4 j) Portage viral : 1-2 j avant les symptômes 4-5 j après le début des symptômes H1N1 +/- idem 1 j avant et jusque résolution de la T (5-7j) (peut être plus long : j*?) Plus prolongé et plus important chez immunodéprimés et jeune enfant *De Serres G. et Lye D. ICAAC 2009 K1918a etv1269c 8

9 Aspects cliniques H1N (2) Similaires à grippe saisonnière Mais aussi manifestations digestives De atteinte bénigne et non fébrile des VRS pneumonies sévères voire mortelles Tableaux atypiques : jeunes enfants, pts âgés, ID Dawood FS NEJM 2009;360:2605 Thorner AR Up To date 29/09/09 Shinde V NEJM 2009;360:2616 Aspects cliniques H1N (3) Syndrome respiratoire aigu à début brutal Signes généraux : fièvre > 38 C ou courbatures ou asthénie Et signes respiratoires : toux ou dyspnée Enfant < 1 an = fièvre > 39 C InVs 7/07/09 9

10 Symptômes des premiers cas Symptômes Nb de cas % Toux Fièvre > 38 C Myalgies Asthénie Céphalées Écoulement nasal Maux de gorge Frissons Douleurs articulaires 23 7 Conjonctivite 18 6 Dyspnée 20 6 Vomissements 18 5 Diarrhée 14 4 Nausées 11 4 Aspects cliniques H1N (5) Susceptibilités de l hôte Âge : Plutôt des sujets jeunes : surtout pts de 5 à 50 ans Incidence plus basse pts 65 ans (mémoire immunitaire) FDR de forme grave : idem comorbidité de la grippe saisonnière + obésité morbide, et confirme le risque pour enceintes Létalité : modérée (proche de grippe saisonnière) : épidémie saisonnière : +/- 90 % = pts âgés : A (H1N1) 2009 : formes graves et DCD = pts < 60 ans 1/3 DCD = sans comorbidité associée enceinte = à risque +++ (USA mai 09 : 32 % hospitalisation et 13 % DCD) Haut Conseil de la Sécurité Publique 7/09/

11 La grippe = infection qui se complique Parfois responsable de décès Réplication virale Complications infectieuses Voies aériennes supérieures ET Voies respiratoires inférieures Complications systémiques Myosite, myocardite, encéphalite Sinusite Otite moyenne Bronchite Pneumopathie Exacerbation de asthme et BPCO SDRA Barlow GD swine flu and antibiotics JAC 2009;64: La grippe = infection qui se complique CAT surinfection bactérienne Tableau de pneumonie en cas de grippe : Soit aspect de pneumonie virale Soit association d une pneumonie virale et des opacités de surinfection (à S. aureus habituellement) (aspect de bronchopneumonie prédominante aux bases) Soit tableau grippal classique suivi, après une amélioration clinique, d une surinfection pulmonaire localisée, habituellement à S. pneumoniae ou H. influenzae ATB : Amoxicilline/acide clavulanique Allergie : moxifloxacine ou pristinamycine Barlow GD JAC 2009;64:

12 Diagnostic H1N1 Quel examen virologique réaliser? (1) Signes cliniques => pas distinguer grippe A(H1N1) des autres viroses respiratoires formes plus frustres = fréquentes Certitude D = biologique Sans intérêt clinique sauf qq situations particulières res TDR : sensibilité 50 % (10 70 %) pas d utilisation RT-PCR : test diagnostique de référence (Réseau de laboratoires hospitaliers spécifiques + GROG non disponible en ville) Pas de sérologie disponible Diagnostic H1N1 Qui prélever? Et donc envoyer à l hôpital! Prélèvement naso-pharyngé (PCR) restreint : aux pts présentant des signes de gravité aux pts traités et présentant 1 aggravation clinique à 3 pts au moins au sein d un foyer de cas groupés aux nourrissons < 6 mois ou > 6 mois avec FDR aux femmes enceintes (plus systématique) +/- entourage aux soignants symptomatiques en contact avec des pts à risque aux pts présentant les symptômes évocateurs de la grippe et consultant des médecins du Réseau GROG en évitant d aller faire prélever des cas cliniquement bénins 14/09/09 et 26/11/09 12

13 Prise en charge de la grippe : Les démarches thérapeutiques Traitement antiviral en curatif : 5 j Amantadine (Mantadix ) pas efficace et R Inhibiteurs de la neuraminidase Oseltamivir Tamiflu (per os) Zanamivir Relenza (aérosol) Grippe saisonnière : Abrègent l'évolution de 1,3 à 1,5 jours Bénéfice possible (aucune preuve solide) si forme sévère Diminuent la consommation d'antibiotiques traitement précoce < 48 h H1N1 prise en charge TT antiviral : pour qui? Adulte et enfant > 1 an Pas de signes de gravité ni de FDR FDR OU syndrome grippal à début brutal et forme clinique jugée sévère d emblée Signes de gravité TT symptomatique Paracétamol + mesures barrières - isolement : 7 j - lavage mains - masque + oseltamivir Hôpital (Cs ou hospitalisation) via 15 + rechercher sujets contact avec FDR (prophylaxie?) 15/10/09 13

14 Quand hospitaliser? Chez l adulte Devant UN des signes de gravité suivants : Troubles de la vigilance, désorientation, confusion Pression artérielle systolique < 90 mm Hg Hypothermie (température < 35 C) Hyperthermie ne répondant pas aux antipyrétiques Fréquence respiratoire > 30/min Fréquence cardiaque > 120/mn. Hors facteurs de gravité, notamment : Suspicion/confirmation : surinfection ne pouvant être prise en charge à domicile Décompensation d une pathologie sous-jacente Chez enceinte (en plus des facteurs cités plus haut) Présence d un facteur additionnel de risque de grippe grave Suspicion de surinfection bactérienne Doute sur un autre diagnostic associé 14/09/09 Grippe Saisonnière Personnes à Risque Accru de Décès/Complications Nourrissons < 2 ans Personnes âgées > 65 ans Sujets avec maladies chroniques sous-jacentes Insuffisance respiratoire, rénale, cardiaque, Maladie métabolique ou immunologique, Drépanocytose Immunodéprimés 18 ans avec TT prolongé par AAS 14

15 Grippe A(H1N1)2009 FDR de complication chez adulte Patient (adulte et enfant > 1 an) + 1 FDR parmi les suivants : 14/09/09 H1N1 prise en charge TT antiviral : pour qui? Enfant < 1 an Tableau clinique atypique T 39 C +/- - Symptômes respiratoires (VAS ou VAI) - Troubles digestifs - Convulsions 6 11 mois SANS FDR ni signes de gravité TT ambulatoire Pas oseltamivir Si tableau jugé sévère Signes de gravité OU 6 11 mois AVEC FDR OU 0 5 mois Hôpital (via 15) 15/10/09 15

16 Quand hospitaliser? Chez l enfant Devant UN des signes de gravité suivants : Difficultés alimentaires chez nourrisson < 6 mois (moins de la moitié des biberons sur 12 h) Tolérance clin. médiocre de la fièvre, malgré les mesures adaptées Signes de déshydratation aiguë Existence de troubles de la vigilance Signes de détresse respiratoire, apnées Contexte particulier : très jeune âge (< 3 mois) ou FDR de grippe grave ou considérations liées au TT 14/09/09 Grippe A(H1N1)2009 FDR de complication chez l enfant Nourrisson < 1an + 1 FDR parmi les suivants : 15/10/09 16

17 H1N1 prise en charge TT antiviral : comment? TT à débuter dans les h Oseltamivir en première intention (75, 45, 30 mg en ville) Cas groupés : déclaration DDASS et InVS 15/10/09 H1N1 prophylaxie (1) Adultes/enfants > 1 an ASYMPTOMATIQUES Contact étroit avec cas suspect(s) de grippe Pas systématique! OUI Si FDR Si enceinte (Absence vaccination) Pour entourage familial (résident sous le même toit) avec pts FDR Collectivité (EHPAD p ex) Définition contacts étroits (InVS 22/06/09) personne partageant le même lieu de vie : famille, même chambre d hôtel ou d internat personne avec contact direct : de face à face, à moins de 1 m au moment d une toux, d un éternuement ou lors d une discussion 15/10/09 et 26/11/09 17

18 H1N1 prophylaxie (2) Nourrissons < 1 an ASYMPTOMATIQUES * «Préemptif» = TT à visée prophylactique mais à doses curatives 15/10/09 H1N1 prophylaxie (3) Si dernier contact < 48 h Réévaluation si apparition syndrome grippal +/- TT curatif 15/10/09 18

19 Résistance à oseltamivir (Tamiflu ) 21 cas rapportés (mutation H275Y) 70 % chez pts sous prophylaxie! 1 cas en France Zambon M. ICAAC HIN1 prévention Limiter la transmission (1) Directe via gouttelettes de salive et petites particules en suspension dans l air +++ projetées par la toux ou les éternuements ou les postillons Pénètre dans l organisme via le nez, la bouche et les yeux Contact indirect (mains souillées par sécrétions) (surfaces souillées) => auto-inoculation par contact avec muqueuses conjonctivales et ORL Durée de vie du H1N : 2 à 8 h (mains : 5-30 minutes) Maltezou HC. C Opin Infect Dis 2008,21:

20 HIN1 prévention Limiter la transmission (2) Mesures barrières s appuient sur 4 points Organisation de l accueil des malades Si les locaux le permettent, prévoir un accueil séparé A défaut, prévoir des plages horaires d accueil distinctes mais à l impossible nul n est tenu!!! Prévoir des masques pour les patients concernés nettoyage - désinfection des zones et des objets contacts Hygiène des mains : SHA (mains sèches et sans souillure) Sinon : eau + savon Isolement (7 j) distance de protection Port du masque chirurgical (ou FFP2 si contact très étroit avec le patient) Prescrire 2009;313: SfHH: recommandations pour l hygiène des mains. Juin HIN1 prévention Limiter la transmission (3) Conseils à donner aux personnes malades : Repos et isolement au domicile 7 j après le début des 1 symptômes Rappel des mesures d'hygiène : lavage régulier (plusieurs x/j) des mains (savon ou SHA) couverture de la bouche et du nez en cas de toux ou d éternuement masque chirurgical (en présence d'autres personnes: éviter contamination) éviter le plus possible les contacts avec l'entourage et si possible isolement dans une autre pièce (pour éviter la contamination des autres membres de la famille) Ces mesures sont encore plus utiles en présence de personnes fragiles (à risque de complications) Aérer régulièrement les pièces où se trouve le patient 20

21 La vaccination H1N1 le débat!!! Vaccination contre le pneumocoque Grippe = FDR élevé de pneumopathie bactérienne Renforcer vaccination antipneumococcique chez sujets à risque PNEUMO 23 + rappel si délai > 5 ans Insuffisant respiratoire et cardiaque Syndrome néphrotique Patient alcoolique avec hépatopathie chronique Splénectomisé, drépanocytaire VIH avec CD4 > 200/mm3 Pas de recommandation au-delà de ces sujets à risques, ni de recommandation pour le vaccin méningococcique 21

22 Vaccination H1N Argumentaire pour la vaccination généralisée Moyen le plus efficace pour réduire la circulation virale responsable de la pandémie Diminution mécanique du nombre de complications (décès) avec la diminution du nombre de cas Moyen essentiel pour limiter le risque de mutation Vaccination des professionnels de santé Pour protéger les patients et les personnels Pour limiter la transmission associée aux soins Pour préserver le système de soins Que sait-on actuellement des vaccins pandémiques? 22

23 Que sait-on actuellement des vaccins pandémiques? (1) A partir des vaccins prototypes H5N1 (Mock-up vaccine) Obtention d une AMM prototype (2008) Développement vaccins A (H1N1)2009 en mai 2009 (à partir souche isolée en Californie) Procédures accélérées (situation d urgence en terme de santé publique) Permettent obtention vaccin H1N1v seulement 4 mois après l identification par l OMS de la souche pandémique 25/09/09 Que sait-on actuellement des vaccins pandémiques? (3) Fabriqués de la même façon que vaccins grippe saisonnière (inactivé) A (H1N1) 2009! œufs (GlaxoSmithKline, Novartis etc )! cultures cellulaires (Baxter, Novartis) Pour immunogénicité recours soit virions entiers ( immunogènes mais réactogènes ) 1 vaccins grippe saisonnière : plus disponibles soit adjuvants : avantages : réduire les doses d antigènes (3,75 ou 7,5 µg VS 15 ou plus!) immunogénicité rapide et élevée 23

24 Que sait-on actuellement des vaccins pandémiques? (4) Adjuvants utilisés : Squalène (composant de MF59 ou ASO3) substance organique naturelle (plantes : olives, céréales, etc.) et fabriquée par animaux et humains (synthèse cholestérol) pas de toxicité animale 1 petite étude : lien? entre syndrome Guerre du Golfe et vaccins anthrax (contenant squalène) hypothèse = infirmée MF59 utilisé dans vaccin saisonnier (GRIP-GUARD 45 M de doses! ou Fluad ) destiné surtout aux pts âgés (moins bon répondeur!) étude récemment confirme bonne immunogénicité et tolérance chez enfant Pelligrini M, Vaccine 2009 (sous presse) 25/09/09 Que sait-on actuellement des vaccins pandémiques? (5) Cependant : pas données dans certaines populations femmes enceintes, immunodéprimés ou peu (jeunes enfants) Réactions inflammatoires locales vs vaccins traditionnels Douleur au point d injection Rougeur et gonflement Pfs réaction inflammatoire ++ (fièvre frissons) Effets indésirables du vaccin saisonnier : idem 24

25 Que sait-on actuellement des vaccins pandémiques? (6) Complications type syndrome de Guillain-Barré (SGB)? La crainte : expérience USA 1976 : vaccination de masse (virus entier sans adjuvant) grippe porcine A/New Jersey/H1N1 1-3 cas suppl./ pts vaccinées! effet inducteur de GBS de la souche virale de 1976! conta. bactérienne des oeufs dans production des vaccins GBS = complication exceptionnelle de la grippe saisonnière : Fréquence habituelle : 2,8 cas pour habitants Après grippe naturelle : 4 à 7 cas pour grippés Excès de risque attribué au vaccin grippal saisonnier : 1 cas/1million de vaccinés 25/09/09 Stowe J. Am J Epidemiol 2009 Que sait-on actuellement des vaccins pandémiques? (6) Contre-indications Nourrissons de moins de 6 mois (comme pour tous les vaccins antigrippaux) Allergie de type anaphylactique notamment aux protéines aviaires* (oeuf, viande de poulet, ovalbumine) Allergie de type anaphylactique à l un des constituants du vaccin (exceptionnelle) Report de vaccination un état fébrile justifie de reporter la vaccination de quelques jours (comme pour tous les vaccins) délai minimal de 3 semaines entre une vaccination antigrippale saisonnière et la vaccination contre le virus A(H1N1)2009 * Possibilité d utiliser vaccin sur culture cellulaire 25

26 Que sait-on actuellement des vaccins pandémiques? (7) Certains vaccins grippe A (H1N1)2009 préparés flacons de 10 doses Pour temps de production Pour éviter risque de contamination du flacon => sel de mercure (thiomersal) (ajouté en petite quantité : 0,003 et 0,01 %) Polémiques : sur thiomersal => autisme ou tr. neurologiques : non (nombreuses études). Ne pas oublier expo alimentaire (poisson!) 25/09/09 NEJM 27/09/07 Que sait-on actuellement des vaccins pandémiques? (9) Possible que pas protection à 100 % Vaccin saisonnier : selon âge % adultes sains % patients âgès Mais si pts vacciné attrapait tout de même la grippe A (H1N1) 2009 : risque de complications = Vaccin A (H1N1) 2009 ne protège pas contre la grippe saisonnière => nécessite n un autre vaccin MMWR. 2001;50:5-6 26

27 Que sait-on actuellement des vaccins pandémiques? (10) Vu la polémique actuelle : calcul fréquence NATURELLE d évènement en dehors de toute vaccination!!! Si 10 millions personnes => placebo Observations dans les 6 semaines suivantes 21 Guillain-Barré 86 névrites optiques 57 décès inopinés Placebo à 1 millions de enceintes => avortement Black S Lancet online 31/10/09 H1N1 Stratégie vaccinale (Arbitrage 1er ministre-24/9/09) 1. Personnels de santé de réa néonatale et pédiatrique 2. Personnels médical et para-médical des Etb de santé et secteur ambulatoire exposé 3. Femmes enceintes 2 ème trimestre 4. Entourage nourrissons < 6 mois 5. Personnels chargés de l accueil de la petite enfance (< 3 ans) 6. Nourrissons 6-23 mois avec FDR 7. Sujets de 2-64 ans avec FDR 8. Autres professionnels de santé, de secours, de transport sanitaire 9. Nourrissons 6-23 mois sans FDR 10. Personnels d accueil des pharmacies et autres Personnels des établissements médico-sociaux 11. > 65 ans avec FDR ans sans FDR 13. > 18 ans sans FDR Ministère de la santé et des sports note du 13/10/09 27

28 Vaccins disponibles (11/09) * Flacons multidoses contiennent du thiomersal Prescrire 2009;313: Vaccination : point pratique (1) En l absence de CI et souhait de vaccination vaccin adjuvé Si contre-indication en raison d une allergie : Aux protéines aviaires : vaccin Celvapan Aux autres constituants du vaccin: pas de vaccination Vaccination entourage n est pas envisagée dans ce cas Pour le moment schéma à 2 doses IM du même vaccin, séparées d un minimum de 3 semaines Sauf pour 9 ou 10 à 60 ans en bonne santé : 1 dose Haut Conseil Santé Publique 28/10/09 et actualisation 26/11/

29 Vaccination : point pratique (2) Schéma vaccinal : Pandemrix et Panenza Adulte et enfants 9 (ou 10) - 60 ans, sauf dysfonctionnement inné ou acquis du système immunitaire > 60 ans Et enfant < 9-10 ans Enfant 3-9 ans 1 dose Rappel éventuel ultérieurement* 2 doses de vaccin à 3 semaines d intervalle Demi dose de vaccin et d adjuvant (0,25 ml) Seconde dose au moins 3 semaines plus tard Données limitées de tolérance et d immunogénicité Enfant 6 mois - 3 ans Même posologie que 3-9 ans * en fonction des données complémentaires à venir concernant l immunogénicité des vaccins, la durée de la protection conférée, et la durée de la pandémie Vaccination : point pratique (3) Privilégier vaccins fragmentés sans adjuvant pour : Les nourrissons âgés de 6 mois à 23 mois Les femmes enceintes Les sujets transplantés présentant une pathologie autoimmune induite par la greffe Les personnes atteintes de maladies inflammatoires et/ou auto-immunes recevant un traitement IS Formes graves de vascularites systémiques, périartérite noueuse, lupus érythémateux aigu disséminé, sclérodermie généralisée évolutive, sclérose en plaques Haut Conseil Santé Publique 28/10/

30 Vaccination : point pratique (2) Femmes enceintes Femmes enceintes 1 er trimestre À partir du 2 ème trimestre Uniquement si facteur de risque : Vaccin fragmenté sans adjuvant (Panenza ) Vaccin fragmenté sans adjuvant (Panenza ) En cas d indisponibilité : si FDR ou vaccination urgente = justifiée : vaccin avec adjuvant (Pandemrix ) Haut Conseil Santé Publique 28/10/09 et actualisation du 26/11/09 Vaccination : point pratique (2) Nourrissons En jaune = mesures actuelles Haut Conseil Santé Publique 28/10/09 et actualisation du 26/11/

31 En conclusion Point sur la situation grippe H1N1 par rapport grippe saisonnière Epidémie plus précoce Sous représentation des patients âgés mais % de formes graves et de DCD plus important Plus de SDRA avec possible «tension» en USI Formes sévères prédominantes si pathologie chronique, enceintes, enfants < 2 ans Pas plus de DCD adultes, mais chez sujets plus jeunes (20-30 % sans pathologies chroniques) 20/11/09 31

32 Grippe A(H1N1)2009 Sites web utiles Sites nationaux Ministère de la santé: Institut de veille sanitaire : SPILF/CMIT : Site régional RFCLIN : Site Fédération Régionale FMC : Merci pour votre attention et place aux questions 32