Rôle et missions du Praticien Conseil MSA

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1 Rôle et missions du Praticien Conseil MSA

2 Un rôle défini par la loi : Chaque caisse de MSA doit exercer un contrôle médical afin de donner le maximum d efficacité médicale au service des prestations et d éviter les abus L exercice du contrôle médical est obligatoirement exercé par (au moins) un médecin-conseil par caisse

3 Un rôle défini par la loi : Code rural: art R Le contrôle porte en particulier, lors du règlement des prestations à l assuré: Sur l appréciation faite par le MT de l état de santé et de sa capacité de travail Sur l observation, par le MT dans ses prescriptions, de la plus stricte économie compatible avec l efficacité du traitement

4 Un rôle défini par la loi : Code rural: art R Le cas échéant, sur les possibilités de prévention de l invalidité et de réadaptation professionnelle D une manière générale, sur l état sanitaire des assurés sociaux des professions agricoles et les conditions dans lesquelles les soins nécessaires leur sont dispensés Les caisses de MSA peuvent à tout moment faire procéder par leur médecinconseil ou par les praticiens désignés sur les propositions desdits médecins à un examen médical de bénéficiaires.

5 Un rôle défini par la loi : L article L315-1 du Code de la Sécurité Sociale

6 L article L315-1 I - Le contrôle médical porte sur tous les éléments d'ordre médical qui commandent l'attribution et le service de l'ensemble des prestations de l'assurance maladie, maternité et invalidité. L EMSI (Expertise Médico-Sociale Individuelle) Dit autrement: donner un avis technique médical à la caisse sur toute prestation en espèce ou en nature soumise à condition médicale

7 L EMSI Les avis sur protocoles: et ALD, simplification ALD Les avis sur incapacité de travail temporaires ou définitives Les avis sur Accidents du Travail et Maladies Professionnelles Le Recours Contre Tiers Les Ententes Préalables médicales, paramédicales et LPP Le Contentieux Autres: divers et variés Les Commissions qui découlent: C Rentes, Le guichet unique: Cellule Pluridisciplinaire de Maintien dans l Emploi, coordination médico-sociale

8 L article L315-1 II. - Le service du contrôle médical constate les abus en matière de soins, de prescription d'arrêt de travail et d'application de la tarification des actes et autres prestations. III. - Le service du contrôle médical procède à l'analyse, sur le plan médical, de l'activité des établissements de santé IV. - Il procède également à l'analyse, sur le plan médical, de l'activité des professionnels de santé dispensant des soins aux bénéficiaires de l'assurance maladie La GDR (Gestion Du Risque)

9 La GDR Contrôles et relations avec les professionnels de santé Participation aux instances conventionnelles Participation à la Section des Assurances Sociales des Conseil Régionaux de l Ordre Plan de maîtrise médicalisée Contrôle des arrêts de travail > 45j et répétitifs Actions médicaments : AFCI, AMM Versatis Contrôle et LCF des Actes Infirmiers (AIS3 et majo nuit), LPP Action Transports Soins dentaires: ODF, actes soumis à tarif opposable, Bridges à partir de 4 éléments, Contrôle d un acte CCAM dentaire

10 La GDR Contrôles et relations avec les établissements de santé et médico-sociaux Contrôle de la Tarification à l activité Plan de maîtrise médicalisée à l hôpital (transports, médicaments) MSAP Chirurgie Ambulatoire, SSR, chirurgie bariatrique PRADO (maternité), médecine, chirurgie Accompagnement des établissements (Contrôle tarification SSIAD et EHPAD)

11 Actions loco régionales Rôle et missions du Médecin Conseil MSA La GDR, c est aussi La prévention et l éducation en santé Examens de santé et actions de suite: tétanos, nutrition Plans institutionnels Bien vivre après 50 ans; Plan dentaire Institutionnel et MT Dents; Plan maladies chroniques et éducation thérapeutique; Plan prévention Suicide Actions impulsées par l état Les campagnes de vaccination: ROR, Grippe Les dépistages des cancers: colon, sein, col Lutte contre le tabagisme

12 La GDR, c est aussi Organisation et accessibilité au système de soins Maintien à domicile Plateformes Territoriales d Appui, Réseaux gérontologiques, Réseau Alzheimer Maintien de l offre de soins en milieu rural Incitations à l installation en milieu rural: Exercice en campagne Maisons de santé pluridisciplinaires, Réseaux ville hôpital, Pays de Santé, Participation à l organisation des soins dans le cadre des ARS PRS, CRSA, Conférences de territoire, CLS, CC prévention, CC médico-sociale, CR GDRESS

13 A bientôt