Gestion des accès vasculaires après greffe rénale

Transcription

1 Gestion des accès vasculaires après greffe rénale Dominique BERTRAND CHU Rouen Hôpital Bois Guillaume Samedi 17 Juin SFAV 2017 Lyon Que faire de l abord vasculaire après transplantation rénale?

2 Greffe rénale en France > personnes avec greffon rénal fonctionnel

3 1 seule attitude, 2 possibilités après greffe rénale IL FAUT PRESERVER LA FAV!!! IL FAUT LIGATURER LA FAV!!! SURVEILLANCE

4 RECOMMANDATIONS D EXPERTS: pas de ligature de FAV vu le niveau de preuve actuel Voorzaat, JVA, 2016

5 IL FAUT PRESERVER LA FAV!

6 Intérêts de la FAV en post greffe Prélèvements sanguins +++ Perfusions itératives préventives Traitement du rejet humoral

7 Survie du greffon et nécessité d un nouvel abord vasculaire Récidive de néphropathie Rejet aigus Rejet humoral chronique Néphropathie à Bk virus Toxicité des IS

8 Surveillance indispensable après greffe 542 patients évaluation à long terme de la perméabilité de la FAV (10 ans) THROMBOSE FAV APRES GREFFE 34% Manca, JVA, 2005

9 Surveillance indispensable après greffe 542 patients évaluation à long terme de la perméabilité de la FAV (10 ans) CREATION NOUVEL FAV SUR THROMBOSE 35% Manca, JVA, 2005

10 Surveillance indispensable après greffe Janvier 2006 Avril 2012: 592 transplantations rénales 74 patients (12,5%) avec complications en rapport avec la FAV après greffe 51 FAV à l avant bras 9 FAV au bras 14 FAV au coude Thrombose AV douloureuse: 32 patients (43,2%) Augmentation taille anévrysme: 20 patients (27%) Œdème du mb sup: 6 patients (8,1%) Vol vasculaire: 6 patients (8,1%) Insuffisance cardiaque avec hyperdébit FAV: 6 patients (8,1%) Traumatisme: 1 patient (1,3%) Raison esthétique: 3 patients (4%) 51 interventions chirurgicales chez 49 patients: 50% = ligature Trampuz, Therapeutic apheresis and dialysis, 2013

11 IL FAUT LIGATURER LA FAV!

12 FAV et COEUR VOLEMIE EN PARTIE CONTROLEE PAR LA DIALYSE!!! Augmentation du débit pulmonaire +/- pression 3 Augmentation du retour veineux et de la précharge 2 4 FAV 1 Baisse des résistances périphériques VES CO FC Répercussion VG et VD OG HTAP

13 FAV et COEUR VOLEMIE EN PARTIE CONTROLEE PAR LA DIALYSE!!! Augmentation du débit pulmonaire +/- pression VES CO FC DEBIT > 2 L /min FAV Qfav/Qc > 20% Augmentation du retour veineux et de la précharge Basile, NDT, 2008 Baisse des résistances périphériques

14 FAV et CŒUR et TR VOLEMIE CONTROLEE PAR LE GREFFON!!! FAV

15 «Âge» des greffons prélevés 16% des greffons 39.8% des greffons En 2014 : rein à critères élargis = 1369 sur 2731 greffons greffés, soit 51.4%!!! Rapport médical ABM 2014

16 Greffes chez les plus de 70 ans 383 en 2014!!! 11,8% des greffes Données ABM

17 FAV et CŒUR et TR Diabète Coronaropathie FAV AOMI Etc RETENTION HYDROSODEE +++

18 1/ Impact cardiaque 17 patients greffés FAV symptomatiques Débit AV: 1371 ± 727 ml/min ETT avant, 1 mois et 21 mois après ligature Unger, AJT, 2004

19 Régression masse VG qque soit le débit. Même à 800 ml/min Diminution diamètre OG Amélioration du profil diastolique (E/A) Régression HVG >>>> aux études d impact des traitements antihypertenseurs sur l HVG Aurigemma, AJ hypertension, 2003

20 2/ Impact rénal 4 patients transplantés rénaux Retard de reprise de fonction après greffe Biopsie greffon: NTA ETT: insuffisance cardiaque droite avec PAP élevée, FEVG normale Meier et al, Transpl Int, 2010

21 (ml) (μmol/l) (ml/min) Régression de la symptomatologie cardiaque et de la PAP Amélioration de la fonction rénale +++ Meier et al, Transpl Int, 2010

22 (ml) (μmol/l) Impact de la FAV sur la survie du greffon et des patients à long terme??? (ml/min)

23 Ligature et fonction du greffon Ligature FAV après greffe 114 patients Détérioration de la fonction du greffon Indications ligature? Débit FAV? Facteurs confondants??? Difficile de généraliser ce message Weekers, NDT, 2016

24 Quand ligaturer une FAV? 1 an c est bien! Créatininémie à 1 an < 150 μmol/l Delta 6mois - 1 an < 30 μmol/l TOUJOURS CONSIDER LA FAISABILITE D UN NOUVEL ABORD VASCULAIRE Hariharan, Kidney International, 2002

25 En résumé

26 Greffe rénale Débit FAV et Débit cardiaque en dialyse SURVEILLANCE Symptomatique Ischémie vol vasculaire Anévrysmes Infections Hyperdébit cardiaque ou insuffisance cardiaque symptomatique et/ou anomalies ETT Cœur G et D Syndrome cardio rénal Création autre abord vasculaire possible? LIGATURE FAV OU REDUCTION DEBIT Débit FAV ETT et Débit Cardiaque à 12 mois

27 Asymptomatique Débit FAV ETT et Débit Cardiaque à 12 mois ETT normale Débit de FAV < 2 L/min Qfav/Qc < 20% Fonction rénale normale ou dysfonction chronique sans lien avec une dysfonction cardiaque Âge et peu de comorbidités SURVEILLANCE ANNUELLE: CLINIQUE, DOPPLER, ETT

28 Asymptomatique Débit FAV ETT et Débit Cardiaque à 12 mois ETT anormale Débit de FAV > 2 L/min Qfav/Qc > 20% Dysfonction rénale en lien avec une dysfonction cardiaque (biopsie «normale») Âge et comorbidités +++ Dans le cas contraire, discuter de la ligature de FAV ou réduction débit

29 Ne pas négliger la FAV après greffe! LIGATURE! IMPACT CARDIAQUE IMPACT RENAL MORBIDITE COMPLICATIONS FAV PRESERVER! SURVEILLER! ABORD VASCULAIRE DE CHOIX RETOUR EN DIALYSE SURVEILLANCE DES ABORDS VASCULAIRES INDISPENSABLE APRES GREFFE RENALE!!!