DEMANDE D UN CRÉDIT HABITATION BNP PARIBAS FORTIS auprès de Fortis Banque et AG Insurance ( 1 )

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1 DEMANDE D UN CRÉDIT HABITATION BNP PARIBAS FORTIS auprès de Fortis Banque et AG Insurance ( 1 ) INTERMÉDIAIRE INTERMÉDIAIRE EN CRÉDIT - DEMETRIS S.A. Siège Centre/Nord-Ouest : P. Bayensstraat Groot-Bijgaarden Siège Nord-Est : Ridder Portmansstraat Hasselt Siège Sud : Rue de Bruxelles Namur Siège Sud-Ouest : Rue Royale Tournai TYPE D OPÉRATION MONTANT DU CRÉDIT (EUR) NOUVELLE OUVERTURE DE CRÉDIT REPRISE D ENCOURS (sur une ouverture de crédit existante auprès de Fortis Banque) AUGMENTATION DE CRÉDIT (sur une ouverture de crédit existante auprès de Fortis Banque) REFINANCEMENT (d un crédit habitation existant Fortis Banque) PRISE EN CHARGE (d un crédit habitation existant Fortis Banque) Date du tarif : Type de tarif : HYPOTHÈQUE EUR MANDAT HYP. EUR CONDITIONS DATE PROSPECTUS 01/03/2009 FEUILLE DE TAUX TRANSFERT D HYPOTHÈQUE N : B /.... BUT DU CRÉDIT TYPE DE PROPRIÉTÉ Achat Maison Achat + transformations Appartement Transformations Maison de rapport Achat terrain + construction Terrain Construction Nom du promoteur : Bien situé à l étranger Achat sous régime de la TVA (= construction) Reprise ou nouveau crédit habitation dans le cadre d un divorce Reprise d un crédit habitation (autre banque) Nom de l établissement de crédit : Date 1 ier crédit : Montant original : But original : CONDITIONS SPÉCIALES PRÊT TREMPLIN (Région wallonne) Crédit vert (Avantages Eco Crédit Souple) Permis de bâtir nécessaire But professionnel (emprunteur)? Oui Non Partiel REMARQUES ( 1 ) À DÉFAUT D UNE COPIE DE LA CARTE D IDENTITÉ ET DU N DE REGISTRE NATIONAL, L ENCODAGE DE LA DEMANDE DU CRÉDIT EST IMPOSSIBLE!!! Cette demande est le résultat des négociations de l intermédiaire mentionné ci-dessus avec le preneur de crédit. Cet intermédiaire a signé avec Demetris une convention qui régit l activité du courtage en crédit. AG Insurance - la nouvelle dénomination de Fortis Insurance Belgium depuis le 22/6/ n intervient plus en qualité de «donneur de crédit» avec Fortis Banque pour les demandes d ouvertures de crédit signées à partir du 01 juin 2007

2 DEMANDEURS (si plusieurs demandeurs ou affectants hypothécaires : formulaire supplémentaire à remplir) N C.I. + date de validité N de registre national Nom de famille Prénoms Lieu et date de naissance Nationalité / Sexe Etat civil Contrat de vie commune? Date du mariage Régime matrimonial Enfants à charge Adresse domicile Code postal + commune célibataire marié veuf / veuve séparé divorcé cohabitation légale cohabitation de faite (ajoutez le contrat) célibataire marié veuf / veuve séparé divorcé cohabitation légale cohabitation de faite (ajoutez le contrat) Tél. ou GSM Adresse Professio n ouvrier(ère) employé(e) fonctionnaire enseignement chômage indépendant Administrateur (de société) Nom + adresse (siège) de la société : ouvrier(ère) employé(e) fonctionnaire enseignement chômage indépendant Administrateur (de société) Nom + adresse (siège) de la société : Fonction publique? (actuelle ou dans le passé) À titre personnel? Si oui : quelle fonction? À titre personnel? Si oui : quelle fonction? Fonction publique d un autre membre de la famille (actuelle ou dans le passé) Relations financières avec un pays étranger? Si oui : - quelle fonction : - nom + prénom : - lien de parenté : Si oui : avec quels pays? Si oui : - quelle fonction : - nom + prénom : - lien de parenté : Si oui : avec quels pays? Pour salariés Employeur Type du contrat durée indéterminée durée déterminée durée indéterminée durée déterminée En service depuis Pour indépendants Activité + Siège d activité Indépendant depuis Revenus mensuels nets Revenus locatifs Revenus locatifs actuels : Revenus locatifs futurs : Autres revenus

3 DÉTAIL CHARGES FINANCIÈRES EN COURS (Prêt personnel, financement + y compris les ouvertures de crédit à la consommation et cartes de crédit) Loyer actuel : EUR depuis Pension alimentaire : EUR Payée à :.. Aperçu des prêts en cours : ajouter les contrats (+ tableau d amortissement pour les prêts hypothécaires) Société de financement Date du contrat Montant du prêt Type de crédit (PH/PAT) Durée (années) Mensualité Solde restant dû PROPRIÉTÉS : Biens immeubles NON à hypothéquer AUTRES PROPRIÉTÉS, BÉNÉFICES, Valeur : Situé à : Solde restant dû (crédit hypothécaire éventuel) ACHAT Prix d achat Frais de notaire (enregistrement) TRANSFORMATIONS Travaux par entrepreneur TVA Architecte (TVA incluse) Autres REPRISE DE CRÉDITS Solde des crédits existants Mainlevée Indemnité de remploi FRAIS DIVERS Frais de notaire (acte de crédit) Frais de dossier et d expertise Primes d assurances Autres INVESTISSEMENT TOTAL FINANCEMENT Fonds propres Aide familiale (argent) Crédit demandé GARANTIE(S) HYPOTHÉCAIRE(S) Données du bien (1) : propriétaire et situation PLAN FINANCIER CONSTRUCTION Prix d achat terrain Frais de notaires (enregistrement) Prix de la construction TVA Architecte (TVA incluse) Reprise mur mitoyen Raccordements Autres (aménagements extérieurs, ) COÛT DE LA CONSTRUCTION FRAIS DIVERS Frais de notaire (acte de crédit) Frais de dossier et d expertise Primes d assurances Autres INVESTISSEMENT TOTAL FINANCEMENT Fonds propres Aide familiale (argent) Crédit demandé Données du bien (2) : propriétaire et situation Propriétaire : demandeur demanderesse demandeurs Logement familial? OUI NON À des fins locatifs? OUI NON PARTIEL Situation Propriétaire : demandeur demanderesse demandeurs Logement familial? OUI NON À des fins locatifs? OUI NON PARTIEL Situation En cas d une donation du terrain, veuillez ajouter la copie de l acte de donation

4 NOTAIRE : Nom + adresse + téléphone du notaire qui passera l acte notarié DONNEES DE L OUVERTURE DE CREDIT ET DES AVANCES Hypothèque Hypothèque + mandat HYP MH M ontant de l avance But Taux Net BQ? HQ? Nombre de mois sans amortissements D urée totale (années) Système de remboursement Formule H YP / MH : HYP = ouverture de crédit garantie par une hypothèque MH = ouverture de crédit garantie par un mandat hypothécaire Q uotité : à remplir dans la colonne [BQ / HQ?] : BQ = basse quotité ( 80% de la valeur vénale) HQ = au-dessus de 80% P ériode sans amortissements en capital : maximum 36 mois R emboursement : MENS = mensualités égales VKAP = amortissements fixes BULLET = crédit à terme fixe F ormules : mentionnez le n cor respondant (1 à 11) 1 1/1 +3/-3 1bis 1/1 +3/-3 mensualités fixes 15 ans 1ter 1/1 +3/-3 m ensualités fixes 20 ans 1quater 1/1 +3/-3 mensualités fixes 25 a ns 2 5/5 +4/ /5 +2/-5 ( semi -variable) 4 10 ans fixe 5 13 ans fixe 6 15 ans fixe 7 18 ans fixe 8 20 ans fixe 9 25 ans fixe ans fixe ans fixe ASSURANCES-VIE Preneur d assurance Assuré(e) Capital à assurer Société Type d assurance Type de prime Déduction fiscale? Fumeur? Preneur d assurance = Assuré(e) : demandeur / demanderesse = la personne qui conclut l assurance sur sa tête. Remarque : si le preneur d assurance l assuré(e) : veuillez le stipuler!!! Type d assurance : SRD = solde restant dû MIXTE = assurance mixte T ype de prime : PU = prime unique ; PP = primes périodiques ; PR = primes de risque ASSURANCES INCENDIE Société Situation du risque Type Immeuble Immeuble + mobilier Immeuble + mobilier + vol Mobilier Immeuble Immeuble + mobilier Immeuble + mobilier + vol Mobilier S il y a des contrats existants à reprendre : ajoutez une copie de ces contrats et une lettre de résiliation signée ASSURANCE FAMILIALE NON OUI NOUVEAU CONTRAT À CONCLURE REPRISE D UN CONTRAT EXISTANT SOCIÉTÉ : S il y a des contrats existants à reprendre : ajoutez une copie de ces contrats et une lettre de résiliation signée

5 FRAIS D EXPERTISE : voir Feuille des Tarifs, rubrique «6. Frais généraux» Dans le cas où une expertise est demandée, elle est réalisée par la société Gudrun Xpert. FRAIS DE DOSSIER 250 EUR par dossier, lors de l octroi d un nouveau crédit. (dus après l émission d une offre écrite). Une provision sur ces frais peut être demandée. Elle vous sera restituée si votre demande n est pas suivi d une offre écrite. Provis ion demandée : EUR Les demandeurs s'engagent à payer les frais de dossier et d'expertise, détaillés ci-dessus, à la première demande de Fortis Banque ou AG Insurance ( 1 ) ou Demetris. Ils autorisent en outre Fortis Banque, AG Insurance ( 1 ) ou Demetris à prélever le montant de ces frais sur tout compte ouvert à leur nom ou au nom de l'un d'entre eux, à défaut de tout paiement effectué par une autre voie. COMPTE À VUE POUR LE PRÉLÈVEMENT DES ÉCHÉANCES ET DES FRAIS DE DOSSIER ET D EXPERTISE Utiliser un compte Fortis Banque existant :... / /.. Quelle est actuellement votre agence de contact BNP Paribas Fortis : Ou souhaitez-vous réaliser vos opérations bancaires dans le futur dans une autre agence BNP Paribas Fortis? : Nouveau compte Fortis Banque à ouvrir un seul titulaire : nom + prénom : deux co-titulaires : (a) nom + prénom : (b) nom + prénom : Le(s) (co-)titulaire(s) est (sont) ci-après dénommé(s) le demandeur Le demandeur demande expressément à Demetris de procéder aux formalités d ouverture d un compte à vue auprès de Fortis Banque Le demandeur autorise expressément Demetris à utiliser les données figurant sur la présente demande de crédit afin d établir le document d ouverture de compte qui lui sera adressé pour signature Le demandeur reconnaît avoir été averti que la rédaction du document d ouverture implique l accomplissement de formalités informatiques similaires à celles requises lors de l ouverture définitive d un compte. Le demandeur autorise expressément Demetris à procéder à ces formalités avant d émettre une offre de crédit Le demandeur déclare que le compte doit être utilisé pour le prélèvement des échéances du crédit et des frais de dossier et d expertise. Le demandeur autorise expressément Demetris et/ou Fortis Banque à débiter le compte à ouvrir du montant de ces frais, dès que ceux-ci sont dus Dans quelle agence BNP Paribas Fortis souhaitez-vous réaliser vos opérations bancaires dans le futur : Signature(s) et date : Titulaire unique [ou co-titulaire (a)] Co-titulaire (b) CONDITIONS GÉNÉRALES - LA LOI DU 8/12/1992 SUR LA PROTECTION DE LA VIE PRIVÉE Les demandeurs reconnaissent être au courant des conditions générales reprises dans le prospectus et de la feuille de taux valables à ce jour et dispobiens offerts en garantie par un expert désigné par la société de crédit. Dès réception, une copie du rap- nibles dans les agences de la Fortis Banque et dans les bureaux de Demetris. Les demandeurs reconnaissent avoir reçu un exemplaire aujourd hui. Les demandeurs autorisent une expertise des port d expertise sera remise au demandeurs. Les demandeur déclarent qu ils n ont pas introduit de demande de règlement collectif de dettes. Les demandeurs déclarent que les renseignements qu ils ont fournis sont exacts. Chaque emprunteur non marié déclare ne pas avoir conclu de contrat de cohabitation légale, que ce soit avec un co-emprunteur ou avec un tiers. Dans le cas contraire, il en informera sans délai Demetris. Demetris, Fortis Banque et AG Insurance ( 1 ) traitent vos données personnelles à des fins de gestion des relations découlant pour elles de la relation de crédit, de gestion du fichier clientèle, de prévention de fraude et d'abus et d'établissement de statistiques. Vos données peuvent également être traitées par la Fortis Banque et Demetris pour la gestion de leur fichier clientèle et la promotion commerciale des produits et services qu'elles émettent et/ou distribuent, sauf opposition expresse de votre part. Vos données personnelles ne seront pas communiquées à des tiers, sauf en cas d'obligation légale ou contractuelle ou d'intérêt légitime. L'accès aux données personnelles est limité aux personnes qui en ont besoin pour l'exercice de leurs fonctions. Vous avez un droit de regard sur vos données et pouvez, le cas échéant, les faire corriger. Si vous souhaitez vous opposer au traitement de ces données à l'une des fins commerciales précitées, vous pouvez nous contacter à l'adresse suivante: Sièges sociaux : Fortis Banque S.A., Montagne du Parc 3 à 1000 Bruxelles (RPM ) (CBFA A) AG Insurance S.A., Bld. E. Jacqmain 53-B à 1000 Bruxelles (RPM ) Demetris S.A., Rue P. Bayens 51 à 1702 Groot-Bijgaarden (RPM ) (CBFA A-cB) Fait à : Date : Signature(s)

6 AVIS ET COMMENTAIRE DE L INTERMÉDIAIRE! Si vous avez des informations susceptibles d influencer la décision, merci de les indiquer ci-dessous. INFORMATIONS CONCERNANT LES EMPRUNTEURS INFORMATIONS CONCERNANT LE PROJET INFORMATIONS CONCERNANT LA CAPACITÉ DE REMBOURSEMENT INFORMATIONS CONCERNANT LA GARANTIE V 12/2009

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