Relais pour la vie BULLETIN D INSCRIPTION

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1 BULLETIN D INSCRIPTION VOTRE RELAIS EN FRANCE Plus d info sur Vous trouverez ci-dessous les coordonnées postales pour l envoi de votre bulletin d inscription selon le RELAIS auquel vous participez : RELAIS DE LA HAUTE-MARNE CENTRE AGORA 13 AVENUE DES ETATS UNIS CHAUMONT tél. : fax : mail : RELAIS D'ILLE ET VILAINE 28 RUE DE LA DONELIERE CS RENNES CEDEX tél. : fax : mail : RELAIS DE LA REUNION 19 ALLEE DES THUYAS - CITE VIDOT BOULEVARD DE LA PROVIDENCE SAINT DENIS tél. : fax : mail : RELAIS DE LA CORREZE 29 QUAI GABRIEL PERI TULLE tél. : fax : mail : RELAIS DU NORD 4/6 RUE PIERRE DUPONT BP LILLE CEDEX tél. : fax : mail : RELAIS DU BAS-RHIN 21 RUE DES FRANCS BOURGEOIS STRASBOURG tél. : fax : mail : RELAIS DU VAL D'OISE 2 BOULEVARD JEAN ALLEMANE ARGENTEUIL tél. : fax : mail : RELAIS DES DEUX-SEVRES 40 AVENUE CHARLES DE GAULLE NIORT CEDEX tél. : fax : mail :

2 COMMENT PARTICIPER? Le est un événement sportif et solidaire en hommage aux malades atteints de cancer et qui permet de récolter des fonds en faveur de la lutte contre cette maladie. Organisé par la Ligue contre le cancer, Le Relais est un événement unique en France qui rassemble pendant 24 heures non-stop des équipes de marcheurs et de coureurs qui relèvent le défi de se relayer sur une piste qui leur est réservée. Pour cela vous devez créer une équipe (au minimum 5 personnes), capable de se relayer pendant 24H. Si je n ai pas d équipe? Pas de souci, nous vous invitons à rejoindre l équipe de la Ligue contre le cancer! COMMENT S INSCRIRE? 1. rendez-vous sur sur la page correspondant au Relais de votre département et cliquez sur «Créer une équipe» ou «Rejoindre une équipe». 2. renvoyer le bulletin d inscription en complétant les noms de tous vos coéquipiers à renvoyer avec les frais d inscription Frais d inscription : les frais d inscription sont de 5 / personne. Merci de nous les transmettre par courrier joint à votre fiche d inscription dûment complétée.

3 BULLETIN D INSCRIPTION Ci-dessous merci de cocher la case de votre choix OUI, je souhaite participer au et J intègre l équipe de la Ligue contre le cancer Mes coordonnées : Nom. Prénom Adresse complète.... Code postal :.Ville Tél. .. Frais d inscription : 5 / personne OUI, je souhaite participer au avec toute mon équipe Coordonnées du capitaine d équipe : Vous êtes : un particulier une entreprise Raison sociale : Nom. Prénom Adresse complète.... Code postal :.Ville Tél. .. Frais d inscription : 5 / personne. Un chèque du montant total des inscriptions de. accompagnera votre dossier d inscription pour l inscription de... personnes. Date :... Signature :..

4 - liste des coéquipiers Nom de l équipe :. Nom Prénom du chef d équipe :.. Coéquipiers : Nom/ Prénom/ Adresse/ Mail 1 11 Coéquipiers : Nom/ Prénom/ Adresse/ Mail

5 - liste des coéquipiers Nom de l équipe :. Nom Prénom du chef d équipe :.. Coéquipiers : Nom/ Prénom/ Adresse/ Mail Coéquipiers : Nom/ Prénom/ Adresse/ Mail

6 - grille de passage Nom de l équipe :. Nom Prénom du chef d équipe :.. Indiquez ci-dessous par tranche horaire les noms et prénoms des relayeurs de votre équipe. L objectif est qu au moins une personne de votre équipe soit présente sur la piste. Tranche horaire du 1 er jour Noms Prénoms 16h-17h 17-18h 18-19h 19-20h 20-21h 21-22h 22-23h 23-00h Tranche horaire du 2eme jour 00-01h Noms Prénoms 01-02h 02-03h 03-04h 04-05h 05-06h 06-07h 07-08h 2015

7 08-09h 09-10h 10-11h 11-12h 12-13h 13-14h 14-15h 15-16h 2015

8 Bulletin d enregistrement de votre collecte de dons Réduction d impôts 66 % de votre don à la Ligue est déductible de vos impôts, dans la limite de 20% de votre revenu imposable. A l occasion du, et pour lutter efficacement contre le cancer, vous pouvez collecter des dons auprès de vos proches (amis, famille, collègues, connaissances) au profit de la Ligue contre le cancer. Cette collecte est réalisée par : Nom..Prénom Nom de mon équipe. Les chèques, à l ordre de la Ligue contre le cancer, seront adressés par courrier au Comité départemental organisateur du. Ses coordonnées sont indiquées en 1 ère page de ce dossier. MONTANT DATE NOM PRENOM ADRESSE CP VILLE DU DON SIGNATURE Avec la Ligue, votre don est efficace! Merci pour votre générosité. Don en confiance : la Ligue contre le cancer est membre du comité de la Charte, qui garantie la bonne gestion de votre don. 2015

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