Date limite de retour du dossier : 16 Septembre 2013 FORMATION

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1 C R E P S D ILE DE FRANCE 1 rue du Docteur Le Savoureux CHATENAY-MALABRY Cedex Fax : Tel : PHOTO B.P.J.E.PS Judo Date limite de retour du dossier : 16 Septembre 2013 FORMATION INSCRIPTION AUX EPREUVES DE SELECTION du Brevet professionnel de la Jeunesse, de l Éducation Populaire et de Sport «Judo-Jujitsu» Test de sélection : le 18 octobre 2013 Dates de la formation : du 04 novembre 2013 au 30 mai 2014 Nom et Prénoms :... Nom de Naissance :... Date et lieu de naissance : Le / /19 à. Département :. Nationalité :... N Sécurité Sociale :... Adresse :... Code Postal:... Ville :... Domicile : Portable : Numéro INE (code inscrit sur relevé de notes ou certificat de scolarité à demander au dernier établissement fréquenté) Niveau VI (sans diplôme) Niveau V (CAP, Brevet Collèges ) Derniers Titres ou diplômes scolaires/universitaires : Cochez la case correspondante et joindre photocopie(s) Niveau IV (BAC ) Niveau III (BAC + 2 ans) Niveau II (BAC + 3 ans) Niveau I (BAC+ 4 ans) Niveau III (BAC + 2 ) Niveau II (BAC +3 ) Niveau I (BAC +4 )

2 NIVEAU D ÉTUDES Dernière classe fréquentée (Année ) : Dans quel établissement et adresse : Diplômes obtenus au cours de votre scolarité : Joindre obligatoirement et prioritairement une photocopie du plus haut diplôme obtenu ou par défaut joindre obligatoirement une photocopie d un justificatif indiquant le plus haut niveau d études atteint (attestation de présence, certificat de scolarité ou relevé de notes ou carte d étudiant...) Possédez-vous un autre diplôme d enseignement? Lequel EXPERIENCE PROFESSIONNELLE 1 - Salarié(e) Joindre obligatoirement les photocopies des attestations d'employeurs Années Emploi Statut* Nb d heures /semaine Fonctions exercées : * (CA CAE CUI - CNE- CDI - CDD - AUXILLIAIRE - CONTRACTUEL FONCTIONNAIRE) PRATIQUE SPORTIVE Date d obtention du dernier grade obtenu : Grade actuel : N de Licence : Club (en toutes lettres) : Palmarès Judo : Catégorie Poids : Possédez-vous la qualité d athlète de haut-niveau? oui non (Si oui, joindre une attestation délivrée par le directeur technique national de la FFJDA) Avez-vous eu une expérience dans l enseignement du judo? Si oui laquelle, détailler.

3 PIECES A JOINDRE OBLIGATOIREMENT Attestation de formation aux premiers secours (AFPS) ou Prévention Sécurité Civile 1 (PSC1) (photocopie). Lettre de motivation indiquant votre projet professionnel. CERTIFICAT MEDICAL de non contre-indication à la pratique et à l'enseignement du judo, daté de moins de trois mois (utiliser obligatoirement la fiche ci-jointe). FICHE FINANCIERE dûment complétée avec photocopies des justificatifs. FICHE STRUCTURE D APPRENTISSAGE (pour les stagiaires apprentis) Candidats de nationalité française, copie recto-verso lisible de la carte nationale d identité ou du passeport. Candidats de nationalité étrangère, copie recto-verso lisible de la carte de séjour en cours de validité ou récépissé accompagné du passeport. Pour les candidats âgés de 18 à 25 ans, fournir photocopie du certificat de participation à la JAPD (journée d appel et de préparation à la défense) ou attestation provisoire de participation à la JAPD en cours de validité ou attestation individuelle d exemption, pas de justificatif pour les filles, nées avant le 1 er janvier 1983 Attestation d assurance en responsabilité civile en cours de validité (à se procurer auprès de votre compagnie d assurance habitation ou véhicule) Attestation de la carte vitale (cf notice explicative) 2 PHOTOS récentes (format 4 cm x 5 cm) avec le nom, prénom et formation au dos, dont une collée sur la première page du dossier en haut à droite (pas de photocopie). 3 ENVELOPPES format 22 cm x 11 cm affranchies au tarif en vigueur (20 g) libellées à vos nom et adresse. 1 ENVELOPPE format 32cm x24 cm affranchie à 2,11 libellée à vos nom et adresse. 1 photocopie D HOMOLOGATION du grade, délivré par le Comité National des Grades ou photocopie du passeport sportif Pour la Formation Initiale : copie de votre certificat de scolarité de l année 2012/2013 Pour le PAS : - copie du courrier de la DDCS attestant votre inscription au titre du dispositif du PAS - OU le tampon de la DDCS ainsi que la signature du référent PAS dans l encadré prévu à cet effet en page 2 du dossier d inscription (partie «financement») Pour les demandeurs d emploi : copie de votre inscription au Pôle-Emploi Aide par un autre organisme : fournir le justificatif Les documents qui justifient l obtention de vos diplômes Conformément aux dispositions de l'article 27 de la loi n du 6 janvier 1978, il est prévu que les informations nominatives recueillies sur le présent formulaire revêtent un caractère obligatoire pour l inscription aux Brevets d Etat. Ces informations ne peuvent être communiquées qu à l administration centrale et aux services déconcentrés du Ministère des Sports ; il existe un droit d accès et de rectification qui s exerce soit à l administration centrale du Ministère, soit auprès de ses services déconcentrés.

4 FICHE FINANCIÈRE ET STATUTAIRE VOTRE STATUT AU REGARD DE L EMPLOI 1) JE SUIS DEMANDEUR D EMPLOI oui non Inscrit au Pôle-Emploi : oui non Date d inscription : Percevez-vous l AREF : oui non Indemnisé par la région de (compléter): oui non Le paiement de ma formation sera assuré par le Pôle-Emploi : oui non par le Conseil Régional oui non joindre notification Pôle-Emploi de refus ou de prise en charge des frais de formation Les frais de formation sont à ma charge oui non 3) AUTRES : Sorti du système scolaire après décembre 2012 ** Travailleur indépendant P.A.S. Autre (Précisez votre situation : mère au foyer, etc.) ** fournir une photocopie du certificat de scolarité datant de moins de 10 mois (au jour d entrée en formation) 2) JE SUIS SALARIÉ(E) : oui non En Congé Individuel de Formation Contrat d Apprentissage Contrat Emploi Jeune Contrat Nouvelle Embauche Contrat d Accompagnement dans l Emploi Contrat de Professionnalisation Le paiement de ma formation sera pris en charge par mon employeur : oui non en totalité partiellement Raison sociale de l employeur Nom : Adresse : Tél. : -- Fax : Le paiement de ma formation sera pris en charge par un organisme dans le cadre d un congé individuel de formation en totalité partiellement Coordonnées de l organisme financeur : Nom : Adresse : Tél : Fax : Les frais de formation sont à ma charge oui non VOTRE FINANCEMENT REGARD DE L EMPLOI Comment envisagez-vous de financer la formation? Par une aide du Ministère des Sports à la formation initiale pour les jeunes sortis du système scolaire depuis - de 10 mois Par une aide du Ministère des Sports à la formation pour des jeunes habitant une ZUS dans le cadre du dispositif du PAS Signature du référent PAS de la DDCS Tampon de la DDCS Par un congé individuel de formation : Auprès de quel organisme : (fournir le justificatif) Par une aide à la formation en tant que demandeur d emploi : Si oui, date d inscription au Pôle-Emploi :....../..../... (Joindre copie de la carte d inscription) Par des fonds personnels : Autres (Précisez le nom, l adresse de l organisme financeur et le montant de la prise en charge) :.... (fournir les justificatifs)) COÛT DE FORMATION Le coût de la formation (calculé sur la base du tarif aidé) est de Ce tarif est susceptible de modification en fonction d éventuels allègements ou renforcements. NOM : Prénom : «Lu et approuvé» Date : Signature :

5 STRUCTURE d APPRENTISSAGE Pour tout renseignement sur le statut d apprenti, vous pouvez contacter Mme MARTIN (Développeur de l apprentissage ARFA) au : Informations sur l employeur signataire de votre contrat d apprentissage Nom de l'employeur (ville, association, structure commerciale) : Adresse de l'employeur : Téléphone :... Fax : Informations sur votre responsable hiérarchique Nom du responsable hiérarchique :... Adresse du responsable Téléphone :... Fax : Informations sur votre maître d apprentissage (si celui-ci a déjà été désigné) Nom du maître d apprentissage :... Adresse du maître d apprentissage : Téléphone :... Fax : N et catégorie de diplôme du maître d apprentissage : DEJEPS Judo-jujitsu BEES 2 Judo-jujitsu BEES 1 Judo-jujitsu + 3 années d expérience Date d obtention du diplôme du maître d apprentissage :... Informations complémentaires (Utilisez cet espace pour nous communiquer les informations importantes non demandées précédemment) ATTENTION! L accès à la formation est réservé aux apprentis ou aux futurs apprentis ayant réussi les épreuves du test de sélection

6 ATTESTATION DE PRISE EN CHARGE Je soussigné(e)... Responsable de (nom de l association, de l entreprise, de la ville) Adresse Téléphone atteste que Mr, Mme,... candidat(e) au test de sélection de la formation DEJEPS «Judo, Ju-Jitsu» dispensée au CREPS IDF - Colette BESSON qui se déroulera du 04 novembre 2013 au 30 mai 2014 et dont le montant s élève à : ,74 pour 918 h de formation sera pris en charge par la structure signataire du présent document :. dans son intégralité ou. partiellement à hauteur de... uros Fait à :... le..., Pour valoir ce que de droit. Signature et Cachet obligatoires Nom et qualité du signataire

7 CERTIFICAT MÉDICAL Exigé pour tout(e) candidat(e) à la formation DEJEPS «Judo, ju-jitsu» Daté de moins de 3 mois au 1er jour du test de sélection (18/10/20132) Je soussigné(e), Docteur certifie avoir examiné ce jour, M et le (ou la) déclare : apte à la pratique et à l enseignement du judo indemne de toute affection contagieuse cliniquement et radiologiquement décelable. Fait à le Cachet du Médecin Signature du médecin

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