DOSSIER DE PRE-INSCRIPTION 2018/2020. BTS Gestion et Maitrise de l eau ***

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1 DOSSIER DE PRE-INSCRIPTION 2018/2020 BTS Gestion et Maitrise de l eau *** A Retourner au CFA MEDD avant le 31 mai 2018, y compris si vous n avez pas encore d engagement pour un contrat d apprentissage (Au-delà cette date, votre dossier sera sur liste complémentaire) Informations personnelles Nom : Prénom : PHOTO Né(e) le : / / à Nationalité : Sexe : Féminin Masculin N Sécurité Sociale : / / / / / / Reconnu(e) Travailleur Handicapé : Adresse : CP : Ville : (Domicile) : / / / / / / / / (adresse valide personnelle obligatoire) : Permis B : En cours Parcours scolaire ou professionnel Situation en janvier 2018 (emploi, contrat de professionnalisation, scolarité, recherche d emploi ) : Situation en janvier 2017 : Dernière classe fréquentée (en quelle année?) : Dernier établissement fréquenté :

2 Année Classe fréquentée ou situation (si emploi, préciser le poste) Etablissement (Nom-commune) /Entreprise Diplômes obtenus Personne à contacter en cas d urgence Nom : Prénom : Qualité : Adresse : CP : Ville : (Domicile) : / / / / / / / / Comment avez-vous connu la formation BTSA GEMEAU? o Forum, salon (précisez lequel :..) o Internet (précisez le site :... ) o Bouche à oreille o Par le/la conseiller-e d orientation de votre établissement o Autre, précisez :. Votre situation pendant la formation Durant la formation vous souhaitez être : Externe Demi-pensionnaire Le CFPPA d Antibes peut vous proposer des solutions d hébergement sur place, veuillez remplir et nous retourner l annexe «demande d internat» Autorisation de sortie (en cas d absence d un formateur/à la fin d un examen/d une situation exceptionnelle) : L apprenti est autorisé à quitter l'établissement en cas d'absence de formateur, à la fin d examen ou en cas de situation exceptionnelle et décharge le centre de formation de toutes responsabilités. Date : / / Signature Apprenti majeur (ou représentant légal si mineur) : *** D autre part, pour être inscrit en BTS, le candidat doit impérativement trouver un employeur chez lequel il effectuera son contrat d apprentissage. N hésitez pas à nous contacter pour plus de renseignements. Je certifie l exactitude des renseignements fournis et m engage à signaler toute modification. Fait à : Date : / / Signature du Candidat : CFA MEDD (CFA Régional des Métiers de l Environnement et du Développement Durable) Bâtiment Martel Europôle de l Arbois, Avenue Louis Philibert Aix en Provence Tél/Fax : contact@cfamedd.fr

3 BTS GEMEAU LISTE DES PIECES A FOURNIR POUR COMPLETER VOTRE DOSSIER Nous vous rappelons que tout dossier incomplet ne pourra être étudié. Cadre Réservé au CFA MEDD Photocopie du Baccalauréat et relevé de notes obtenues à l examen + photocopie du dernier diplôme obtenu si différent du bac Photocopie des bulletins scolaires des deux dernières années et de l année du Baccalauréat Photocopie attestation de recensement ou de participation à la journée de l appel à la défense Photocopie Carte d Identité, Passeport ou Carte de Séjour Lettre de motivation et CV Fiche Employeur «L entreprise/ l exploitation / la collectivité» si vous avez déjà un engagement pour un contrat d apprentissage Attestation d affiliation à la sécurité sociale 6 timbres (tarif en vigueur) Demande d internat (fiche jointe) Renseignement accompagnement (fiche jointe) Cadre Réservé au CFA MEDD Candidature reçue le : / / Acceptée Refusée En attente

4 L ENTREPRISE / L EXPLOITATION / COLLECTIVITE Ce document est à remplir par l employeur (désigné «entreprise»), obligatoirement, dans son intégralité. Il permettra au CFA de préparer rapidement le contrat de l apprenti afin qu il soit validé au plus vite par la CCI/CMA/DIRECCTE Date de début de contrat / / Nom et prénom de l apprenti :. Nom de l entreprise : Responsable/Chef d entreprise (Nom/Prénom) :... Adresse entreprise :.. CP :.. Ville :.. Téléphone fixe : Portable : Fax :.. Courriel :.@... N de SIRET : Affiliation (à renseigner obligatoirement) : Chambre d Agriculture Chambre de commerce Chambre des métiers Secteur public Autre préciser- Code APE : Nombre de salariés :.. Convention Collective Nationale applicable : (Demandez à votre comptable) Caisse Retraite complémentaire de l apprenti (nom et adresse) :.. (Demandez à votre comptable) Contacts dans l entreprise : Correspondance liée au contrat: Nom et Prénom :... Téléphone :. Adresse postale :.... Adresse mail :.. Le maître d apprentissage : Correspondance liée à la taxe d apprentissage : Nom et Prénom :... Téléphone :. Adresse postale :.... Adresse mail :.. Nom/Prénom du Maître d apprentissage : Date de naissance : Poste dans l entreprise :... Expérience professionnelle en lien avec le diplôme préparé par l apprenti:... Durée:. Ans Diplômes/titres/qualifications obtenus :. Adresse mail : L employeur autorise l apprenti à quitter l établissement à la fin de son examen, en cas d absence de formateur ou en cas de situation exceptionnelle : OUI O NON O Signature du chef d entreprise ou responsable + cachet de l entreprise :

5 Ministère de l Agriculture et de l Alimentation CFPPA - UFA Antibes du CFA Régional Agricole PACA 88 Chemin des Maures BP ANTIBES CEDEX Tél. : Fax : cfppa.antibes@educagri.fr Demande d internat 2018/2019 Nom / Prénom de l'apprenti( (e): Né (e) le : / / Formation demandée : SI APPRENTI MINEUR Nom/prénom du responsablee légal : Tel : / / / / Signature de l apprenti(e) Signature du responsable légal (si apprenti(e) mineur( (e)) Demande argumentée (obligatoire) :

6 Ministère de l Agriculture et de l Alimentation CFPPA - UFA Antibes du CFA Régional Agricole PACA 88 Chemin des Maures BP ANTIBES CEDEX Tél. : Fax : cfppa.antibes@educagri.fr Renseignements «ACCOMPAGNEMENT» 2018/2019 NOM/PRENOM : FORMATION DEMANDEE : Dans le cadre de la loi de 2005 sur l égalité des droits et des chances, le CFPPA / UFA d Antibes se mobilise pour un meilleur accueil des jeunes en situation de handicap. En prenant quelques instantss pour remplir le questionnaire ci-dessous, vous contribuerez à : - Une bonne information faite à l ensemble de l équipe pédagogique sur les difficultés rencontrées ; - La mise en place d éventuels aménagements durant les cours ainsi qu aux épreuves d examen tels que du temps supplémentaire pour les évaluations, des sujets agrandis en gros caractères, la lecture orale des consignes, l accessibilité des locaux ; - Un suivi le plus efficace possible lors de la scolarité au centre de formation mais également en entreprise, pour une meilleure prise en charge. 1/ Avez-vous des difficultés d apprentissage ou tout autre handicap tels que DYSLEXIE, DYSPHASIE, TROUBLES VISUELS ou AUDITIFS, HEMIPLEGIE, BIPOLARITE, TROUBLES DE LA MEMOIRE ou DE LA CONCENTRATION? Si oui, merci de préciser : 2/ Ces difficultés ou ce handicap ont-ils fait l objet d un bilan? Si oui, merci de joindre le dossier (facultatif). 3/ Au collège, avez-vous établi un PAI (Projet d Accueil Individualisé) ou un PPS (Projet Personnel de Scolarisation)? Si oui, merci de joindre une copie. 4/ Avez-vous une reconnaissance officielle du handicap auprès de la MDPH? 5/ Avez-vous une reconnaissance de travailleur handicapé ou autre titre? Si oui, merci de joindre une copie. Autres informations que vous souhaiteriez nous communiquer :

7 Ministère de l Agriculture et de l Alimentation CFPPA - UFA Antibes du CFA Régional Agricole PACA 88 Chemin des Maures BP ANTIBES CEDEX Tél. : Fax : cfppa.antibes@educagri.fr Note d information à l attention des entreprises Objet : Dérogation machines dangereuses Monsieur, Vous souhaitez prendree un jeune en contrat d apprentissage. A ce titre vous êtes concerné par la législation de 2013 sur l affectation des jeunes à des travaux interdits et réglementés pour les jeunes âgés de moins de 18 ans ainsi que par la procédure de dérogation. Le décret n du 11 octobre 2013 relatif à la procédure de dérogation prévue à l article L du code du travail pour les jeunes âgés de moins de dix-huit ans a pour objet de modifier la procédure de dérogation aux travaux interdits pour les jeunes en formation professionnelle. Le décret propose en conséquence de substituer à une dérogation annuelle pour chaque jeune en formation, une procédure selon laquelle l employeur peut être autorisé par décision de l inspecteur du travail à affecter des jeunes à des travaux interdits, pour une durée de trois ans. La dérogation concerne donc un lieu, celui dans lequel le jeune est accueilli, et non plus chaque jeune, sous réserve de respecter certaines conditions. Ainsi, la dérogation est désormais attachée au lieu de formation et non plus au jeune. Elle est délivrée pour 3 ans (sous réserve de modifications à signaler). L inspecteur du travail a 2 mois pour vous répondre. Je vous encourage à déposer votre demande même si à ce jour vous n employez pas de jeunes de moins de 18 ans. En prévision de la prochaine campagne de contrat d apprentissage, je vous recommande de vous rapprocher de l unité de la DIRECCTE dont vous dépendez. Je vous prie d agréer, Monsieur, mes sincères salutations. La directrice du CFPPA Pôle formation continue et apprentissage Nathalie LENOIR

8 Attestation sur l honneur PARENTS SEPARES (n ayant pas de jugement de garde) Joindre OBLIGATOIREMENT la photocopie de la pièce d identité de chaque parent Je soussigné(e) atteste que le lieu de résidence habituel de mon fils / ma fille* est au domicile de sa mère / son père* dont l adresse est et que l autorité parentale est exercée conjointement par les deux parents de manière exclusive par sa mère / son père* Pour servir et valoir ce que de droit Fait à, le / / Signature de la mère Signature du père *rayer la mention inutile