Rétinopathie diabétique

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1 Rétinopathie diabétique!! FICHE NON RELUE!! Endocrino Fiche réalisée selon le plan MGS Item ECNi 245 Dernières mises à jour Sources Sommaire 1) Généralite 1a Déf 0 : la rétinopathie diabétique (RD) est une atteinte rétinienne secondaire au diabète sucré. Epidémio Environ 30% des diabétiques ont une rétinopathie Dans le diabète de type 1, apparition après 7 ans d évolution Dans le diabète de type 2, 20% lors du diagnostic de diabète Facteurs de risque : ancienneté du diabète mauvais contrôle glycémique HTA Physiopath : l hyperglycémie chronique entraîne une obstruction des capillaires rétiniens, entraînant un oedème rétinien (par hyperperméabilité capillaire) et une ischémie rétinienne. En cas d ischémie étendue, il se produit une

2 prolifération de néovaisseau (= rétinopathie proliférante). Au niveau de la macula, l accumulation de liquide entraîne un oedème maculaire. Classification : > RD non proliférante. minime : microanévrysme isolé, hémorragies rétiniennes punctiformes peu nombreuses. modérée : nombreux microanévrysme, nodules cotonneux. sévère (ou préproliférante) : hémorragie intra-rétinienne en tache, dilatation veineuse irrégulière, anomalie microvasculaire intrarétinienne (AMIR) > RD proliférante :. non compliquée (minime, modérée, sévère) : néovaisseaux prérétinien ou précapillaire.. compliquée (cf complication) 2) Diagnostic 1a Clinique Paraclinique FO (examen biomicroscopique et/ou photo) A ) Clinique Asymptomatique jusqu à l appartition de complications, se traduisant par une baisse de l acuité visuelle B ) Paraclinique FO (examen biomicroscopique et/ou photographie du FO). Recherche les différents signes de la rétinopathie diabétique (cf classification) Angiographie fluorescéinique : en complément du FO, non systématique Indication au dépistage de la rétinopathie diabétique

3 Diabétique type 1 1a Lors du diagnostic (ou éventuellement après 5 ans d évolution. Jamais avant l age de 10 ans) : photo du FO. Suivi : FO annuel Diabétique de type 2 2 Lors du diagnostic : Examen biomicroscopique + photo du FO Suivi : tous les 2 ans si traitement par ADO et objectif glycémique et artériel atteint ; tous les ans sinon. Exception : grossesse / post-partum => suivi trimestriel 3) Evolution 1a A) Histoire naturelle Evolution lente et progressive B) Complications Oedeme maculaire. A tous les stades de la RD. 3 degrés : oedème maculaire focal oedème maculaire diffus maculopathie ischémique Complications de la RD proliférante hémorragie intra-vitréenne décollement de la rétine glaucome néovasculaire par blocage de l écoulement de l humeur aqueuse La traduction clinique de ces complications est une perte de l acuité visuelle. Elle est progressive dans l oedème maculaire et brutale et quasi-complète pour les complications de la RD proliférante. 4) PEC

4 A ) Bilan 1a Bilan des complications FO : Signes d oedème maculaire Tomographie en cohérence optique : Diagnostic et suivi de l oedème maculaire Echographie en mode B : recherche d un décollement de la rétine en cas d hémorragie du vitré masquant le FO Suivi au long cours (en cas de RD diagnostiquée) Selon le degré de la maladie : RD non proliférante minime : FO tous les ans RD non proliférante modérée : FO +/- angiographie tous les 6 mois (ou tous les ans 1b ) RD non proliférante sévère : FO +/- angiographie tous les 6 mois (ou tous les 3-4 mois 1b ) RD proliférante : contrôle 2-4 mois après traitement par photocoagulation Selon le terrain : Puberté et adolescence : FO tous les 3-6 mois Grossesse et post-partum 1a,2 : FO avant la grossesse puis mensuel Intensification du traitement hypoglycémiant (pompe à insuline ou début insulinothérapie) 1a,2 : examen avant traitement puis «surveillance rapprochée du FO» Chirurgie de la cataracte 1a,2 : surveillance postopératoire rapprochée du FO (pendant 1 an) Décompensation tensionnelle ou rénale : surveillance renforcée B ) Traitement 1a

5 Equilibre glycémique et tensionnel +++ Traitement médicamenteux Aucun! Traitement non médicamenteux Photocoagulation pan retinienne (PPR) au laser. Réalisée en ambulatoire sur plusieur séances. Indications : RD proliférante RD pré-proliférante et risque d évolution rapide (grossesse, intensification du traitement hypoglycémique, chirurgie cataracte) Injection intra-vitréenne d anti-vegf. Rares indications de la RD proliférante, hors AMM. Traitement chirurgical (vitrectomie) : RD proliférante compliquée d hémorragie vitréenne persistante ou décollement de la rétine Traitement de l oedème maculaire Moins efficace que pour la RD Photocoagulation au laser. Indications oedème maculaire focal + exsudats profonds menacant l axe visuel oedème maculaire diffus + baisse significative de l AV Injection intra-vitréenne de corticoide ou d anti-vegf