Demande d'allocation Personnalisée d'autonomie d une personne de 60 ans ou plus

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1 Demande d'alloation Personnalisée d'autonomie d une personne de 60 ans ou plus NOM... Prénom... Adresse. Je soussigné(e) le demandeur :... le représentant agissant en qualité de... Délare avoir joint à ette demande les pièes obligatoires i-dessous : (loi n du 20 juillet 2001) Mon extrait d'ate de naissane ou la photoopie du livret de famille ou de ma arte nationale d'identité ou du passeport de la ommunauté européenne ; si je suis de nationalité étrangère (hors ommunauté européenne), la photoopie de ma arte de résidene ou de mon titre de séjour en ours de validité, La photoopie de mon dernier avis d'imposition ou de non imposition à l'impôt sur le revenu, et, le as éhéant, de mon onjoint, mon onubin ou de la personne ave laquelle j'ai onlu un pate ivil de solidarité, La photoopie des derniers relevés des taxes fonières sur mes propriétés bâties et sur mes propriétés non bâties, et, le as éhéant, eux de mon onjoint, de mon onubin ou de la personne ave laquelle j'ai onlu un pate ivil de solidarité, Deux relevés personnels d'identité banaires ou postaux (dont 1 original obligatoire) (pour les omptes joints le prénom de la personne désirant bénéfiier de l'a.p.a. doit être mentionné, et, en as de mesure de protetion, le RIB doit mentionner la mesure). Souhaite joindre un ertifiat médial rempli par mon médein traitant afin d'apporter des informations omplémentaires (modèle joint) M'engage à signaler toute modifiation dans ma situation Autorise le Conseil Général à transmettre mon dossier aux aisses de retraite en as de rejet de l'a.p.a. DOSSIER N PERSONNE DAID Certifie sur l'honneur l'exatitude des renseignements figurant dans e dossier de demande d'alloation Personnalisée d'autonomie, Fait à..., le... Signature

2 A L L O C A T I O N P E R S O N A - RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE DEMANDEUR Nom (marital pour les femmes) Nom de Jeune Fille Prénom Date et lieu de naissane N de Séurité Soiale - lé Caisse d'affiliation Nationalité Situation de famille Pensions et retraites (préiser lesquelles) Française Ressortissant Union Européenne Autre Célibataire, marié(e), divoré(e), veuf(ve), onubin(e), Pas, séparé(e) Nom de la Caisse de Retraite Prinipale Autres : Adresse atuelle du lieu où vit le demandeur Domiile Adresse : Tél... Etablissement d'hébergement pour personnes âgées Date d'entrée :... Nom et Adresse : Aueil par un partiulier (lien de parenté) Date d'entrée :... Nom et Adresse de l'aueillant : Dernière adresse personnelle avant l'entrée en Etablissement, ou en Famille d'aueil ou en Foyer Logement

3 N A L I S É E A U T O N O M I E B - RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE CONJOINT Nom (marital pour les femmes) :... Prénom :... Date de naissane :... Lieu :... N de Séurité Soiale - lé Caisse d'affiliation :... Pensions et retraites (préiser lesquelles) Est-il retraité? Nom de la Caisse Prinipale... Est-il en ativité? Adresse atuelle : Domiile Tél.... Etablissement d'hébergement pour personnes âgées Date d'entrée :... Nom et Adresse :... Aueil par un partiulier Date d'entrée :... Nom et Adresse de l'aueillant :... C - AUTRES RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE DEMANDEUR Etes-vous bénéfiiaire de : L Alloation Compensatrie pour Tiere Personne La Majoration Tiere Personne versée par la séurité soiale La Prestation de Compensation du Handiap L aide à domiile au titre de l aide soiale du Conseil Général L aide à domiile au titre d une aisse de retraite Vous Votre onjoint D - RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE PATRIMOINE DORMANT (à renseigner pour le demandeur et, le as éhéant, son onjoint, son onubin ou la personne ave laquelle il a onlu un pate ivil de solidarité) : Biens immobiliers non produtifs de revenus : Adresse des propriétés bâties : Adresse des propriétés non bâties :

4 VOUS NE VOUS OCCUPEZ PAS DE VOS DÉMARCHES ADMINISTRATIVES Mentionnez, le as éhéant, si vous faites l'objet d'une mesure de : sauvegarde de justie tutelle uratelle mesure d aompagnement soial personnalisé Si oui, joindre une photoopie du jugement Nom et adresse du tuteur ou de l'assoiation hargé de la gestion des biens : Nom... Adresse Téléphone. Coordonnées (adresse et téléphone) d'une "personne de onfiane" (de proximité) (loi du 4 mars 2002 sur le droit des malades) Nom... Nature du lien... (ex : enfant, autre membre de la famille, voisin, ami, professionnel) Adresse.... Téléphone... Vous souhaitez que ette personne de onfiane soit présente lors de l'évaluation oui de votre médein traitant Nom... Adresse.... Téléphone... Vous souhaitez que votre médein traitant soit informé de l'évaluation au domiile oui Le dossier d'allocation PERSONNALISÉE AUTONOMIE doit être adressé à : Monsieur le Président du Conseil Général Diretion Générale des Solidarités - Diretion PA / PH / Ets - Pôle APA 30, rue Pierre Bretonneau - B.P PERPIGNAN CEDEX 1 DISPOSITIONS RELATIVES À LA LOI DU 6 JANVIER 1978 Les traitements relatifs à ette demande sont informatisés. Ils sont soumis aux dispositions de la loi «Informatique et libertés» du 6 janvier 1978 qui protège les droits et libertés individuels. Conformément à l artile 27 de ette loi, les personnes auprès desquelles sont reueillies des informations nominatives, sont informées que : 1 - Toutes les réponses aux différents questionnaires sont obligatoires, Un défaut de réponse entraînera des retards ou une impossibilité dans l instrution du dossier. 2 - Les destinataires des informations olletées sont exlusivement les administrations et organismes habilités à instruire les demandes. 3 - En tout état de ause, les personnes ont un droit d aès et de retifiation des informations nominatives stokées ou traitées informatiquement. Pour l exerie de e droit il onvient de vous adresser, en justifiant de votre identité à Monsieur le Président du Conseil Général - Diretion Générale des Solidarités - 2, rue Joseph Sauvy - B.P PERPIGNAN CEDEX

5 C e r t i f i a t M é d i a l A P A Nom :... Prénom :... Date naissane... Adresse : Téléphone :... Si besoins : Personne à ontater :... Mode de vie (à domiile) Téléphone :... totalement seule milieu entouré (famille voisins) Habitat Mon Cher Confrère, Votre patient effetue une demande d Alloation Personnalisée d Autonomie à domiile auprès du Conseil Général des Pyrénées-Orientales. Je vous serais obligé de bien vouloir lui remettre sous pli onfidentiel e ertifiat médial, pièe majeure de son dossier de demande ave l'ensemble du dossier lors du dépôt de la demande. En effet, son dossier sera examiné par une équipe médio-soiale, astreinte au seret médial, qui partiipe à l élaboration d un plan d aide personnalisé. En vous remeriant par avant, je vous prie d agréer, Mon Cher Confrère, l expression de mes meilleures salutations. ETAT CIVIL DU DEMANDEUR ENVIRONNEMENT Le Médein Coordonnateur Diretion PA - PH Famille d aueil aueil de jour aueil temporaire Type d habitation :... Aessibilité :... Nombre de personnes vivant à domiile :...

6 ÉTAT GÉNÉRAL Taille :... Poids :... Dénutrition :... Amaigrissement : (6 derniers mois) Esarre :... douleurs : ANTÉCÉDENTS PERSONNELS Médiaux : Chirurgiaux : PATHOLOGIES ACTUELLES Diagnosti prinipal motivant la demande Etat neuro-psyhologique... Diagnosti... Traitement... oui non ommentaires Troubles de la mémoire Désorientation temporospatiale Troubles du langage Troubles praxiques Agitation agressivité fugues Troubles du sommeil Etat dépressif Chutes troubles de l équilibre

7 AUTRES PATHOLOGIES Diagnosti Commentaires - défiiene fontionnelle Fontion loomotrie - autre - dyspnée Etat ardiorespiratoire - périmètre de marhe - autre - mastiation/déglutition Fontion digestive - inontinene anale - autre - inontinene Fontion urogénitale - type protetion Etat sensoriel (visuel + auditif) - appareillage Endorinologie Pathologie anéreuse

8 TRAITEMENT À DOMICILE AIDES ET SOINS DISPENSÉS Le patient bénéfiie-t-il de soins (si oui, oher et préiser la fréquene) soins infirmiers kinésithérapie pédiurie autres soins Le patient bénéfiie-t-il d aides tehniques? ou en aurait-il besoin? Aide aux transports et nursing aide à la déambulation lit médial... annes... soulève malade... démabulateur... haise perée... fauteuil roulant... ouhes... autre... Objetifs souhaités de la demande d APA en matière d Aide Humaine surveillane stimulation prise alimentaire ourses mobilisation préparation de repas entretien ourant OBSERVATIONS ÉVENTUELLES souhaitez-vous être ontaté par l équipe médio-soiale du département? Date :... Téléphone :... Cahet et signature