Cinq années de nutrition entérale précoce chez les allogreffés. Ibrahim Yakoub-agha CHRU de Lille

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1 Cinq années de nutrition entérale précoce chez les allogreffés Ibrahim Yakoub-agha CHRU de Lille

2 Introduction Le type de conditionnement à une influence déterminante Peu d études comparant nutrition orale ou NE / NP * des complications infectieuses avec la NP - Bactériémies: 72% avec NP vs. 48% avec AO, p < 0,001 - VVC infectées: 11% avec NP vs. 5% avec AO/NE, p < 0,002 Iestra et al. Bone Marrow transplant * des complications métaboliques avec la NP Weisdorf et al. Transplantation. 1987; Szeluga et al. Cancer Res Qqs études montrant une tolérance satisfaisante de la NE Murray et al. Cochrane Database Syst Rev 2002 Hopman et al. Med Pediatr Oncol. 2003

3 Quid des guidelines ESPEN 2006? Arends et al. Clin Nutr 2006;25:245-9

4 Recommandations SFNEP novembre 2012

5 Dénutrition: facteur pronostic Survie des adultes à 150 jours / poids à la greffe (1662 adultes) Poids idéal RR p < 85 % 2,11 < 0, % 1,26 0, % 1 - Deeg et al. Bone Marrow transplant. 1995;15:461-8

6 Comment? Utiliser l intestin à chaque fois que possible

7 Atrophie villositaire intestinale chez l animal Au cours de la dénutrition protéique Deitch et al. Gut 1994;35:S23-7 Atrophie favorisée par la NPT mais effet réversible sous NE

8 Nutrition parentérale Pour Contre En cas de troubles digestifs sévères Confort du patient Mélange tout fait (tricompartimenté) Manipulations KT / infections Tolérance hépatique / métabolique Adaptation aux besoins individuels Atrophie muqueuse digestive Retarde la reprise de l alimentation Coût La NP doit rester la solution de recours en cas de contre-indication de la NE

9 Pour Physiologique ( trophicité muqueuse) Ne contre-indique pas l alimentation Pas contre-indiquée en cas de mucite! Facilité et souplesse d'utilisation Stérile / du risque infectieux Tolérance métabolique (glycémie, TG) Tolérance hépatique (MVO) Administration tt Aussi efficace que la NP à moindre coût Nutrition entérale Contre Appréhension de l équipe Appréhension du patient Image de soi, regard des autres GVH, entérite post-chimio Troubles digestifs liés à la NE Risque d inhalation Gastroparésie! A proscrire pour réussir! Si vous ne mangez pas on vous met la sonde Si vous mangez bien on vous enlève la sonde L alimentation orale pendant la NE Le terme gavage

10 Etude préliminaire Evaluer l'intérêt d'une NE précoce au décours de l allogreffe avec conditionnement myéloablatif A J1 de la greffe, une NE cyclique nocturne était proposée aux patients (après le conditionnement et avant la mucite) En cas de refus, d'interruption ou de contre-indication de la NE, une NP était réalisée lorsque l'alimentation orale était insuffisante et/ou la dénutrition patente Seguy et al. Transplantation 2006;6:835-9

11 Total NE Sans NE p Age (an), méd (range) 30,7 (4,5-52,8) 38,1 (18,5-52,8) 27,6 (4,5-47,0) 0,002 poids (%), méd (range) -5(-21 à +18) -6.7(-16 à + 6) (-21 à +18) Albu (g/l), méd (range) 40 (31-48) 40 (34-48) 40 (31-46) Diarrhée, n patient (%) 15 (33) 6 (27) 9 (39) Durée NP (j), méd (range) Résultats Dans les 100 j suivant la greffe (22 NE vs. 23 Sans NE) Depuis 2003, le recours à la NE précoce après une allo-csh (MAC) 11 est (0 à devenu 50) systématique 3 (0 à 50) 15 (0 à 47) 0, 001 GVH III-IV, n patient (%) 12 (27) 4 (18) 8 (35) 0,01 Survie, n décès (%) 8 (82) 1 (96) 7 (70) 0,029 Décès par infection 5/8 0/1 5/7 0,022 La NE évitait la NP dans 50 % des cas (170j/22 vs. 407j/22) Seguy et al. Transplantation 2006;6:835-9

12 Cinq années de nutrition entérale précoce chez les allogreffés But * Evaluer l évolution des pratiques concernant cette technique * Etudier l impact de la NE sur l état nutritionnel des patients * Valider les résultats obtenus lors de la première étude Critères d inclusion * LA, SMD, SMP * Allo-CSH MAC (MO ou CSP) Critères d exclusion * Autre pathologies hématologiques * Greffe à partir de sang placentaire * Allogreffe à conditionnement atténué

13 Evolution des pratiques Type d assistance nutritive réalisée (n = 121) (%) NP (%) NE+NP (%) NE (%)

14 Evolution des pratiques Durée moyenne de l assistance nutritive (n = 121) 20 Durée NE (j) Durée NP (j) 15 Durée (J)

15 20 Délai GCSH / NE (j) Délai GCSH / NP (j) 15 Evolution des pratiques Délai moyen d initiation de l assistance nutritive / greffe Délai (J)

16 Résultats Patients Groupe 94 NE NE (14;1-59 j de NE et 0;0-70 j NP) Groupe 27 refus sans de NE NE (15;0-47 j de NP) 61 NEE (17;4-59 j de NE) 33 NE + NP (9;1-25 j de NE) + (12;2-70j de NP) 22 NP (19;1-47 j de NP) 5 AO seule Seguy et al.transplantation 2012

17 Avant la greffe Résultats Total NE Sans NE p Nombre Patients Age (an), méd (range) 34,8 (4,4-54,9) 37,8 (4,4-54,9) 28 (4,5-53,8) 0,038 Sexe, M/F 73/48 18/4 11/12 Poids (kg), méd (range) 65 (16-131) 65 (17-115) 64 (16-131) Albu (g/l), moy ± DS 40 ± 4 40 ± 3 40 ± 4 Diagnostic, n (%) AL SMD SMP Sérologie CMV, n (%) Positive 80 (66) 21 (17) 19 (16) 60 (50) 62 (66) 16 (17) 15 (16) 49 (52) 18 (67) 5 (18) 4 (15) 11 (42) Sexe mismatch, n (%) 36 (30) 29 (31) 7 (26) Greffon, n (%) MO CSP 103 (85) 18 (15) 77 (82) 17 (28) 26 (96) 1 (4)

18 Analyse multivariée et score de proponsion Survenue d événements dans les 100 j post-greffe (Cox) * 33 pts NE ont reçu 12 [7-18] j de NP à 14 [11-18] j post-greffe (méd; IQR) p HR H a IC95% p EN-PN * HR EN-PN * IC95% EN-PN * Décès NE NP GVHD aiguë de Grade III-IV NE NP Prise de greffe (neutrophiles) NE NP Prise de greffe (plaquettes) NE NP 0,08 0,027 0,02 0,08 0,006 0,90 0,09 0,046 0,41 4,45 0,30 2,93 2,01 1,03 1,77 0,60 0,15-1,12 1,18-16,79 0,11-0,82 0,88-9,80 1,23-3,28 0,69-1,52 0,91-3,42 0,37-0,99 0,019 0,047 0,01 0,2 0,007 0,95 0,31 0,046 0,20 4,18 0,19 2,4 2,17 1,01 1,44 0,57 0,05-0,77 1,02-17,12 0,05-0,72 0,64-8,69 1,24-3,81 0,65-1,59 0,71-2,92 0,33-0,99 Seguy et al.transplantation 2012

19 Evolution des pratiques 121 patients de janvier 2001 à décembre / p Nombre Patients Patients acceptant la NE, n (%) 20 (49) 74 (93) < 0,0001 Durée de la NE (j), méd (range) 9,5 (1-32) 15 (1-59) 0,001 Délai de la NE (j), méd (range) 5 (1-11) 2 (1-12) 0,004 Recours à la NP (j),(%) 30 (73) 25 (31) 0,0001 Durée de la NP (j), méd (range) 15 (1-50) 12 (2-70) 0,005 Délai de la NP (j), méd (range) 9,5 (2-25) 14 (4-10) 0,001 Seguy et al.transplantation 2012

20 Dans les 100 j post greffe Résultats Total NE Sans NE p Prise de greffe 119 / / / 27 0,048 DDS initial (j), méd (range) Statut à l issue de l hospi initiale Poids weight (kg), méd (range) S-albumin (< 35 g/l), n (%) TP (%), méd (range) 29 (6 to 171) 29 (6 to 171) 31 (11 to 58) 62 (17 to 132) 61 (51) 81 (27 to 100) 63 (17 to 107) 42 (45) 83 (38 to 100) 58 (17 to 132) 19 (76) 75 (27 to 100) 0,005 0,019 D neutropénie (j), méd (range) 21 (10 to 100) 20 (10 to 64) 25 (18 to 100) 0,0001 D thrombopénie (j), méd (range) 29 (6 to 100) 27 (6 to 100) 56 (15 to 100) 0,014 Episode hémorragique, n (%) 11 (9) 5 (5) 6 (23) 0,013 Transfusion (n), méd (range) Culot globulaire Concentré plaquettes 6 (0 to 25) 8 (0 to 52) 5 (0 to 25) 6 (0 to 52) 7 (0 to 23) 15 (2 to 42) 0,01

21 Résultats Dans les 100 j post greffe Mucite orale Durée (j), méd (range) Grade I-IV, n (%) Transfert en USI Patients, n (%) Durée (j), méd (range) Rehospitalisation Patients, n (%) Durée (j), méd (range) Décès précoce (100 j), n (%) Total Lié à une rechute Lié à la greffe Lié à la GVH aigüe Lié à l infection Autre Total NE Sans NE p 12 (0 to 34) 114 (94) 21 (17) 0 (0 to 33) 40 (33) 0 (0 to 68) 17 (14) 2 (1.5) 15 (12) 2 (1.5) 5 (4) 8 (7) 11 (0 to 30) 88 (94) 15 (16) 0 (0 to 25) 29 (31) 0 (0 to 68) 8 (8) 1 (1) 7 (7) 1 (1) 1 (1) 5 (5) 14 (0 to 34) 26 (96) 6 (22) 0 (0 to 33) 11 (41) 0 (0 to 45) 9 (33) 1 (3.5) 8 (30) 1 (3.5) 4 (15) 3 (11) 0,003 0,005 0,009

22 Nutrition entérale précoce après GCSH-CMA 121 pts de (LA/SMD/SMP): NE (94) vs. Sans-NE (27) Survie actuarielle (j) p a = 0,001; p b EN = 0,0008, HR b NE = 0,12; IC95% b NE [0,04-0,42] GVHD aiguë III-IV P a = 0,0001; P NEb = 0,0004; HR NEb = 0.12; IC95% NEb [0,04-0,39] Temps (j) Groupe NE Groupe sans-ne Temps (j) Neutrophiles > 1x10 9 /L p a = 0,002; p b NE = 0,004; HR b NE = 2,07; IC95% b NE [1,26-3,39] Plaquettes > 50x10 9 /L p a = 0,008; p b NE = 0,049; HR b NE = 1,93; IC95% b NE [1,004-3,70] Temps (j) Temps (j) Seguy et al.transplantation 2012

23 Conclusion Confirme que la NE débutée précocement après une allo-cst (MAC) est bien tolérée Confirme que la NE diminue le recours à la NP Suggère que la NE contribue à diminuer la morbidité et à améliorer le taux de survie à 100 j