SUIVI DE L ANÉMIE POUR LES PATIENTS DU PROGRAMME DE PRÉVENTION DE L INSUFFISANCE RÉNALE

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1 DOCUMENT DE TRAVAIL ORDONNANCE COLLECTIVE Réfférrencce à un prrottoccol le :: oui non SUIVI DE L ANÉMIE POUR LES PATIENTS DU PROGRAMME DE PRÉVENTION DE L INSUFFISANCE RÉNALE NO : OC-4K 8.30 Misse en vigueurr le l :: marrss 2010 Révissi ion prrévue le l :: marrss 2013 PROFESSIONNEL(LE) HABILETÉ(E) À EXÉCUTER L'ORDONNANCE ET LE SECTEUR, PROGRAMME OU SERVICE VISÉ : Pharmaciens œuvrant en suppléance rénale au CSSS du Sud de Lanaudière et ayant eu un minimum de 20 jours de formation en suppléance rénale. GROUPE DE PERSONNES VISÉES OU SITUATION CLINIQUE VISÉE : Client avec insuffisance rénale chronique (IRC) faisant partie du programme de prévention de l insuffisance rénale (stade 3 à 5). ACTIVITÉS RÉSERVÉES : K- Initier ou ajuster, selon une ordonnance collective, la thérapie médicamenteuse en recourant, le cas échéant, aux analyses de laboratoire appropriées. MÉDECINS RÉPONDANTS : L ordonnance sera individualisée au nom du médecin répondant inscrit sur le formulaire de liaison par le pharmacien. Le médecin répondant sera l interniste de garde en PPIR ou le néphrologue de garde (pour les patients qui ne sont pas vu par la médecine interne en clinique) MÉDECINS RÉPONDANTS : No. Permis No. Téléphone Dr Philippe Woods # Dr Nathacha Cottenoir # Dr Hoang Duong # Dr Yves Robitaille # Dr Sébastien Chayer # Dr Amélie Coutu # Dr Pierre Landry # Dr Ramsey Sabbagh # Dr Marie Eve Boulé # Ordonnance collective : Suivi de l anémie pour les patients du programme de prévention de l insuffisance rénale 8.30 Page 1 de 12

2 INDICATIONS ET CONDITIONS D INITIATION Initiation des traitements selon les nomogrammes pertinents (annexe 2 à 6) INTENTION THÉRAPEUTIQUE Dépistage de l anémie selon la fréquence des bilans prévue (annexe 1) Traitement de l anémie avec atteinte des valeurs cibles suivantes : Saturation de la transferrine (TSAT) : 20 à 50% Ferritine : 100 à 500 µg/l Pour les patients recevant un asepo (agents stimulant l érythropoïèse) : Hémoglobine (Hb) selon valeurs cibles déterminées par médecin répondant CONTRE-INDICATION Clients hospitalisés. Clientes enceintes ou qui allaitent. Clients souffrant d anémie non liée à l IRC (déficits en B12 ou folates non traités, saignement actif, chirurgie récente < 3 mois, ). Contre-indications à l utilisation des médicaments. Contre-indication à l utilisation des suppléments de fer (po ou IV) Hypersensibilité au fer Contre-indications à l utilisation des asepo Hypersensibilité aux asepo Érythroblastopénie secondaire aux asepo Ordonnance collective : Suivi de l anémie pour les patients du programme de prévention de l insuffisance rénale 8.30 Page 2 de 12

3 LIMITES / RÉFÉRENCE AU MÉDECIN LIMITES : Clients qui ne sont pas fidèles aux traitements médicamenteux; augmentations de dose auront lieu en fonction de la dose prise et non la dose prescrite. Clients recevant des transfusions de façon fréquente (ou ayant reçu une transfusion dans les derniers 7 jours); Hb faite dans les 7 jours suivant une transfusion sanguine ne sera pas considérée pour l ajustement des médicaments Limites à l utilisation des médicaments Limite à l utilisation des suppléments de fer (po ou IV) Intolérance sévère au fer Limite à l utilisation des agents stimulant l érythropoïèse (asepo) Intolérance sévère aux asepo RÉFÉRENCE AU MÉDECIN : Clients qui ont une Hb < 90 g/l (si Hb < 70 g/l; aviser médecin de l équipe immédiatement) Clients qui ont une diminution de l Hb > 20 g/l en 1 mois (si pas d ajustement à la baisse de l asepo dans les dernières 4 semaines) Clients chez qui il y a discordance entre le TSAT et la ferritine (TSAT < 20 % et ferritine > 500 µg/l) Clients qui ne respectent pas les dates prévues des bilans (à 2 reprises) Clients avec non-réponse aux asepo i.e. Hb sous les valeurs cibles malgré : o Une augmentation importante des doses asepo (définie comme une augmentation de doses à 3 reprises) o Des doses > 500 UI/kg/semaine d érythropoïétine (ou environ 2 µg/kg/semaine de darbépoétine) DIRECTIVES Prescription des bilans selon fréquence prévue (annexe 1) Analyse des bilans et application des nomogrammes pertinents (annexe 2 à 6). Explication au patient sur les changements de médicaments effectués à chaque application de l ordonnance collective. Remettre le formulaire de liaison au patient (annexe 8) et le diriger vers sa pharmacie habituelle. Référer au MD si problématique particulière. Ordonnance collective : Suivi de l anémie pour les patients du programme de prévention de l insuffisance rénale 8.30 Page 3 de 12

4 RÉFÉRENCES AUX OUTILS CLINIQUES Annexe 1 : Tableau 1 : Fréquence des bilans Annexe 2 : Schéma 1 : Nomogramme décisionnel du suivi de l anémie pour les clients sans asepo (stade 3 à 5) Annexe 3 : Schéma 2 : Nomogramme décisionnel du suivi de l anémie pour les clients recevant un asepo (stade 3 à 5) Annexe 4 : Schéma 3 : Nomogrammes décisionnels du suivi de l anémie pour les clients recevant un asepo (stade 3 à 5) lorsque l Hb < valeurs cibles. Annexe 5 : Schéma 4 : Nomogrammes décisionnels du suivi de l anémie pour les clients recevant un asepo (stade 3 à 5) lorsque l Hb est entre les valeurs cibles. Annexe 6 : Schéma 5 : Nomogrammes décisionnels du suivi de l anémie pour les clients recevant un asepo (stade 3 à 5) lorsque l Hb > valeurs cibles. Annexe 7 : Considérations diverses. Annexe 8 : Formulaire de liaison pour l application de l ordonnance collective : «Suivi de l anémie pour les clients du programme de prévention de l insuffisance rénale» SOURCE KDOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for Anemia in Chronic Kidney Disease. American Journal of Kidney Diseases Vol 47, No 5, Suppl 3 (Mai), KDOQI Clinical Practice Guideline and Clinical Practice Recommendations for Anemia in Chronic Kidney Disease, 2007 Update of Hemoglobin Target. American Journal of Kidney Diseases Vol 50, No 3 (Septembre), 2007 Levin A et al. Canadian Society of Nephrology: 2008 Guidelines for the Management of Chronic Kidney Disease. Novembre Association des pharmaciens du Canada. Monographie de produit. Aranesp. Compendium des produits et spécialités pharmaceutiques, version en ligne (e-cps). Consulté 16 janvier Association des pharmaciens du Canada. Monographie de produit. Eprex. Compendium des produits et spécialités pharmaceutiques, version en ligne (e-cps). Consulté 16 janvier Association des pharmaciens du Canada. Monographie de produit. Venofer. Compendium des produits et spécialités pharmaceutiques, version en ligne (e-cps). Consulté 16 janvier Pfeffer et al. A trial of darbepoetin alfa in type 2 diabetes and chronic kidney disease. NEJM Vol 361, No 21 (Novembre), 2009 Ordonnance collective : Suivi de l anémie pour les patients du programme de prévention de l insuffisance rénale 8.30 Page 4 de 12

5 PROCESSUS D'ÉLABORATION Rédigée par : Valérie Levert, pharmacienne Nom et fonction Personnes consultées : Pierre Landry, néphrologue Nom et fonction Philippe Woods, interniste Nom et fonction Nom et fonction PROCESSUS D APPROBATION Validée par : Mme Louise Leduc, Directrice intérimaire des soins infirmiers Validée par : Dre Christiane Arbour Directrice intérimaire des Soins Professionnels et Affaires Médicales Validée par : Mme Line Méthot Chef du département Pharmacie Approuvée par : Dr Hoang Duong Président du CMDP Ordonnance collective : Suivi de l anémie pour les patients du programme de prévention de l insuffisance rénale 8.30 Page 5 de 12

6 ANNEXE 1 Tableau 1 : Fréquence des bilans Formule sanguine complète (FSC) Bilan martial et ferritine Stade 3 Stade 4 Stade 5 3 à 4 mois 1 mois si asepo 3 à 4 mois 1 mois si asepo 1 mois 3 à 4 mois 3 à 4 mois 3 à 4 mois Vitamine B12 et folates 12 mois 12 mois 12 mois S assurer que le bilan martial et la ferritine n aient pas été faits moins d une semaine suivant l administration du fer IV. Hb de contrôle sera fait 2 à 4 semaines suivant les derniers labos si Hb > 10g/L par rapport aux valeurs cibles pour les patients recevant un asepo. Ordonnance collective : Suivi de l anémie pour les patients du programme de prévention de l insuffisance rénale 8.30 Page 6 de 12

7 ANNEXE 2 Schéma 1 : Nomogramme décisionnel du suivi de l anémie pour les clients sans asepo (stade 3 à 5) Si TSAT < 20 % - Ajout de FeS à 600 mg/jour à jeun ou - Augmenter FeS04 ad 900 mg/jour si possible ou - Ajout de fer IV (Venofer MD ) pour réplétion des réserves si fer po inefficace (i.e. Hb < 100 g/l et TSAT < 10%) ou si intolérance sévère au fer po ou - Dose d entretien de fer IV q 1 mois ou - Augmenter fréquence d administration de fer IV Hb < 120 g/l pour femme Hb < 135 g/l pour homme **Fer IV pour réplétion des réserves** Fer saccharose (Venofer MD ) 300 mg I.V. 1 fois par semaine pour un total de 900 mg (3 doses) ou Fer saccharose (Venofer MD ) 200 mg I.V. 2 fois par semaine pour un total de 1000 mg (5 doses) Si TSAT 20 % Si ferritine < 100 µg/l - Ajout de FeSO4 300 à 600 mg/jour à jeun ou - Augmenter FeS04 ad 900 mg/jour si possible ou - Ajout de fer IV (Venofer MD ) pour réplétion des réserves si fer po inefficace (i.e. Hb < 100 g/l et ferritine < 20 µg/l) ou si intolérance sévère au fer po ou - Dose d entretien de fer IV q 1 mois ou - Augmenter fréquence d administration de fer IV Si ferritine > 100 µg/l - Si Hb < 110 g/l et HTA maîtrisée (<160/100); voir médecin répondant pour début possible d asepo. **Dose de départ des asepo** Érythropoïétine alfa (Eprex MD ) 50 à 100 U/kg/sem par voie s/c ou Darbépoétine alfa (Aranesp MD ) 0,45 µg/kg/sem par voie s/c Ordonnance collective : Suivi de l anémie pour les patients du programme de prévention de l insuffisance rénale 8.30 Page 7 de 12

8 Schéma 2 : Nomogramme décisionnel du suivi de l anémie pour les clients recevant un asepo (stade 3 à 5) ANNEXE 3 TSAT < 20% ou Ferritine < 100 µg/l - Ajout de FeS à 600 mg/jour à jeun ou - Augmenter FeS04 ad 900 mg/jour si possible ou - Ajout de fer IV (Venofer MD ) pour réplétion des réserves si fer po inefficace (i.e. Hb < 100 g/l et ferritine < 20 µg/l ou TSAT < 10%) ou si intolérance sévère au fer po ou - Dose d entretien de fer IV q 1 mois ou - Augmenter fréquence d administration de fer IV SAUF : Si ferritine < 100 ug/l et TSAT > 20% dans les 3 mois suivants l ajout ou l augmentation de doses d asepo; - Idem. TSAT 20 à 50% et Ferritine µg/l -Idem TSAT > 50% ou Ferritine > 500 µng/l - Arrêt du fer Ordonnance collective : Suivi de l anémie pour les patients du programme de prévention de l insuffisance rénale 8.30 Page 8 de 12

9 Schéma 3 : Nomogrammes décisionnels du suivi de l anémie pour les clients recevant un asepo (stade 3 à 5) lorsque l Hb < valeurs cibles. ANNEXE 4 Diminution de l Hb > 20 g/l en 1 mois Si diminution de dose d asepo ou arrêt asepo lors du dernier mois; - asepo de 33% Diminution de l Hb de 12 à 20 g/l en 1 mois - asepo de 25 à 33% ou Hb < valeurs cibles Si diminution de dose d asepo ou arrêt asepo lors du dernier mois; - asepo de 25 à 33% ou - Reprendre asepo à une dose inférieure de 25% Diminution de l Hb < 12 g/l en 1 mois - asepo de 0 à 25% Augmentation de l Hb < 12 g/l en 1 mois - asepo de 0 à 25% ou - asepo de 25% si Hb < 5 g/l par rapport aux valeurs cibles de façon soutenue (à 2 reprises) Augmentation de l Hb > 12 g/l en 1 mois - asepo de 0 à 25 % Ordonnance collective : Suivi de l anémie pour les patients du programme de prévention de l insuffisance rénale 8.30 Page 9 de 12

10 Annexe 5 Schéma 4 : Nomogrammes décisionnels du suivi de l anémie pour les clients recevant un asepo (stade 3 à 5) lorsque l Hb est entre les valeurs cibles. Diminution de l Hb > 20 g/l en 1 mois Si diminution de dose d asepo ou arrêt asepo lors du dernier mois; - asepo de 15 à 25% ou - Reprendre asepo à une dose inférieure de 25% Diminution de l Hb de 12 à 20 g/l en 1 mois - asepo de 0 à 25% ou Hb = valeurs cibles Si diminution de dose d asepo ou arrêt asepo lors du dernier mois; - asepo de 0 à 25% ou - Reprendre asepo à une dose inférieure de 25% Diminution de l Hb < 12 g/l en 1 mois - Idem Augmentation de l Hb < 12 g/l en 1 mois - Idem Augmentation de l Hb > 12 g/l en 1 mois - asepo de 0 à 25% Ordonnance collective : Suivi de l anémie pour les patients du programme de prévention de l insuffisance rénale 8.30 Page 10 de 12

11 ANNEXE 6 Schéma 5 : Nomogrammes décisionnels du suivi de l anémie pour les clients recevant un asepo (stade 3 à 5) lorsque l Hb > valeurs cibles. Diminution de l Hb > 20 g/l en 1 mois - Idem - FSC 1 à 2 semaines plus tard Diminution de l Hb de 12 à 20 g/l en 1 mois - Idem Diminution de l Hb < 12 g/l en 1 mois - asepo de 0 à 25% - asepo de 25% si Hb > 5 g/l par rapport aux valeurs cibles de façon soutenue (à 2 reprises) Hb > valeurs cibles Augmentation de l Hb < 12 g/l en 1 mois - asepo de 0 à 25% - asepo de 25% si Hb > 5 g/l par rapport aux valeurs cibles de façon soutenue (à 2 reprises) - Suspendre asepo si Hb > 10 g/l par rapport aux valeurs cibles et contrôle FSC 2 à 4 semaines plus tard - Augmentation de l Hb > 12 g/l en 1 mois - asepo de 15 à 25% - asepo de 33% si Hb > 5 g/l par rapport aux valeurs cibles de façon soutenue (à 2 reprises) - Suspendre asepo si Hb > 10 g/l par rapport aux valeurs cibles et contrôle FSC 2 à 4 semaines plus tard Ordonnance collective : Suivi de l anémie pour les patients du programme de prévention de l insuffisance rénale 8.30 Page 11 de 12

12 ANNEXE 7 Considérations diverses 1. Le stade d IRC des patients sera déterminé à partir d un minimum de 2 valeurs de créatinine sérique (obtenues dans un intervalle de 6 mois maximum). Le taux de filtration glomérulaire sera estimé selon la formule de clairance à la créatinine (Clcr) de Cockcroft Gault utilisant le poids idéal (sauf si poids réel est inférieur au poids idéal) et corrigée pour la surface corporelle. Stade 3 : Clcr = 30 à 59 ml/min/1.73 m 2 Stade 4 : Clcr = 15 à 29 ml/min/1.73 m 2 Stade 5 : Clcr < 15 ml/min/1.73 m 2 (140 âge) pdsidéal Clairance à la créatinine (ml/min) = x 60 (x 0.85 si femme) 49 Cr s 2. Les patients qui débuteront un asepo recevront la darbépoétine alfa à moins d une intolérance connue à cet agent. 3. Fréquence possible des injections d asepo Époétine alfa (Eprex MD ) : 3 fois/semaine, 2 fois/semaine, q7jours, q10 jours, q14 jours Darbépoétine alfa (Aranesp MD ): 2 fois/semain, q5 jours, q7 jours, q10 jours, q14 jours, q21 jours, q28 jours, q35 jours 4. Pour faciliter emploi pour le patient : privilégier, si possible, une fréquence d administration q1 semaine pour l époétine alfa et q1 à 2 semaines pour la darbépoétine alfa (ou moins fréquemment) Arrondir dose afin d obtenir seringues pré-remplies. Si possible, garder même dose par seringues et ajuster intervalle posologique. Sinon, toujours terminer seringues d asepo que le patient a à la maison avant de changer de doses. 5. Le pharmacien suivra les nomogrammes concernés pour l ajustement des médicaments. Dans certains cas, il est possible que les nomogrammes ne puissent être appliqués ou ne doivent l être (selon le jugement clinique du pharmacien), une discussion avec un des médecins traitants de l équipe sera effectuée à ce moment lors de la prochaine clinique de PPIR (< 1 semaine). Ordonnance collective : Suivi de l anémie pour les patients du programme de prévention de l insuffisance rénale 8.30 Page 12 de 12