Dépression et Grand Âge DIU d Oncogériatrie Mercredi 11 décembre 2013

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1 La Dépression existe-t-elle? Dépression et Grand Âge DIU d Oncogériatrie Mercredi 11 décembre 2013 Clément Pinquier Service de Psychiatrie du Sujet Âgé Hôpital Charles-Foix, Ivry Sur Seine Dépressions: Terme vague, hétérogène et universel Un concept aux contours flous...que soigne les antidépresseurs («dissection pharmacologique») 1980: DSM-mettre de l'ordre dans les désaccords... «maintenant le chaos est codifié» La Dépression du Sujet Âgé existe-t-elle? Des références non gériatriques Gauss, extrapolation et compromis DSM: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders La Dépression du Sujet Âgé existe-t-elle? Episode Dépressif Majeur (EDM) Critères indépendants de l'âge mais...facteurs pouvant interférer avec la présentation clinique (pas de tristesse, plaintes somatiques,...) La Dépression du Sujet Âgé existe-t-elle? La Dépression du Sujet Âgé existe-t-elle? 1/Episode Dépressif Majeur (EDM): 5 signes pendant 2 semaines: humeur dépressive, diminution de lintérêt ou du plaisir (anhédonie), symptômes physiologiques (trouble de lappétit, du sommeil et de la libido), agitation ou ralentissement psychomoteur, fatigue, perte dénergie, sentiment de dévalorisation, de culpabilité, troubles de la concentration, pensées morbides, idées suicidaires rupture par rapport au fonctionnement antérieur 2/Maladie Bipolaire / Dépression Unipolaire 1

2 La Dépression du Sujet Âgé existe-t-elle? La Dépression du Sujet Âgé existe-t-elle? 3/Trouble dépressif non spécifié (DSM) Dépression mineure moins de 5 symptômes de l'edm mais au moins 2 et pendant au moins 2 semaines même risques évolutifs forme la plus fréquente de dépression du SA? [Burns, 2002] SC particuliers au SA: démotivation, tr. concentration, difficultés cognitives [Frémont, 2004] 4/Dysthymie (DSM) au moins 2 symptômes de l'edm au moins 2 ans même risques évolutifs forme également représentative chez le SA? [Blazer, 2003] La Dépression du Sujet Âgé existe-t-elle? Dépression et Vieillissement 5/Hors DSM d. subsyndromique: proche Dmin et Dysth.: symptomatologie dépressive incomplète mais invalidante La vieillesse, ce naufrage affect et raison: «je ne suis pas fou!» perte et déficit tristesse: point d appel...et pierre d'achoppement Dépression et Vieillissement Dépression et Vieillissement Corps et sensorialité: voie expressive douleurs et hallucinations colère et agitation voie régressive déséquilibre (instinctuelle, vie quotidienne, chutes,...) Morbi-Mortalité Morbidité médicale Chronicité, rechutes Risque suicidaire 2

3 Dépression et Vieillissement Une implication relationnelle souffrance ou douleur? dénégation,rejet et idéal stéréotypes agacement/lutte contre l'affect dépressif furor sanandi les choix thérapeutiques EBM, empirisme, singularité? bio/psycho/social Un dépistage insuffisant Connaissance limitée, méconnaissance Clinique hétérogène et «masquée» Comorbidité Seulement 15%-50% des p.â.d. seraient détectées [Helmer, 2004] Une prescription d'ad inadaptée Absente insuffisamment prescrits en oncologie moins d 1/4 des p. c.+d.(tout âge confondu) reçoit un Tt AD adéquat [Reich,2009] Réduite Injustifiée Et les échelles? améliorer le dépistage, aide au Dc favoriser l'échange via un outil «neutre» mais ne distinguent pas EDM, D.min, Dysth.,... études, recherches GDS: échelle de référence (validée, fiable, facile) 30 questions Mini GDS: 5 q., 4 q. GDS: échelle de référence (validée, fiable, facile) 30 questions Mini GDS: 5 q., 4 q....et GDS à 1 question («avez-vous le sentiment que votre vie est vide?») également validée 3

4 Quid du test thérapeutique?!? absence de raisonnement clinique aucune avancée diagnostique Amélioration sans rapport avec l'ad? Rien résistance? Quid du test thérapeutique?!? absence de raisonnement clinique aucune avancée diagnostique Amélioration sans rapport avec l'ad? Rien résistance? Le traitement d une dépression ne peut se réduire à la seule prescription d un médicament Quelles difficultés pour l oncologue? [Durdux,2010] idem Sujet «éloigné», inabordable pour le patient (réticence/refus) pour le médecin (banalisation/rationnalisation) Retentissement sur la prise en charge oncologique retard diagnostique perte de chance: mauvaise compliance risque d un renoncement? Epidémiologie EDM: 3% (>65 a.) [Ritchie,2004] D. mineure: 10% D. subsyndromique: 12% [Copeland,1999] 50% dans les institutions Epidémiologie Prévalence de la dép. chez les patients atteints de cancer (tout âge confondu): 1-40%! [Durdux,2010] Facteurs de risque sexe féminin, faible niveau d'étude isolement social, deuil ATCD dépression pathologies somatiques: effets indirects, dépendance effets directs: dépression secondaire (DS) déficit cognitif 4

5 Dépression Secondaire Dépression et cancer [Spoletini,2008][Durdux,2010] pathologie vasculaire cérébrale «dépression vasculaire» prévalence: 30-50% de dépression post-avc dysthyroïdies maladie de Parkinson cancers dénutrition (carences en folates) déficits sensoriels iatrogène (neuroleptiques,β-, CT, IF, hormonothérapie, aspariginase, procarzapine, etc ) Liens peu étudiés et/ou mal connus La s. dépressive peut être masquée par la s. somatique Clinique évocatrice de dépressions mineures et subsyndromique Dépression et cancer [Spoletini,2008][Durdux,2010] Dépression et cancer [Spoletini,2008][Durdux,2010] Facteurs déclenchants ou aggravants: annonce rémission (abandon, sevrage) arrêt des Tt spécifiques importance des symptômes somatiques (douleur, dépendance) iatrogènie, mutilation Dépression-facteur aggravant probable: douleur asthénie complications somatiques Donc: importance du dépistage et traitement d'une dépression comme amélioration de la qualité de vie et du Pc global développer connaissances clinique (échelles?) et thérapeutique place du psychiatre? diagnostic initiation Tt suivi dépression «classique» tristesse, ralentissement psychomoteur, anhédonie perte d intérêt, sentiment d incomplétude, vide troubles du sommeil, de l appétit dépression mélancolique douleur morale, perte de goût, ralentissement idées délirantes d indignité, de culpabilité, d'incurabilité Cotard, persécution, châtiment anorexie, insomnie 5

6 dépressions aïgues passage à lacte agitation confusion régression majeure synd. de glissement? dépressions «masquées» Plaintes somatiques Troubles du caractère Symptômes anxieux Symptômes délirants Troubles cognitifs 1-Plaintes somatiques asthénie algies : tenaces rebelles, localisées ou diffuses, articulaires, localisation ano-génitales ou abdominales (maux de tête, constipation, glossodynies), prurit généralisé, symptômes cardiaques et/ou respiratoires (palpitations, vertiges, dyspnée) 2-Troubles caractériels irritabilité, hostilité, colère, agressivité Ou a contrario : apathie, résignation, syndrome amotivationnel alcoolisme, conduites addictives comportements inhabituels, incompréhensibles pour lentourage (risque disolement) 3-Symptômes anxieux intrication des sémiologies anxieuses et dépressives le patient ne tient pas en place, saccroche à tout ce qui passe, va et vient, cherche en vain une réassurance impossible... agitation, rituels, addictions 4-Symptômes délirants idées délirantes de persécution, de préjudice, de spoliation peu élaborées, non systématisées 6

7 5-Troubles cognitifs plaintes mnésiques émanant du sujet et/ou de lentourage évocateurs d'une «dépression pseudo-démentielle», réversible mais évoluant souvent vers une authentique dépression [Pancrazi,2000] Manies du sujet âgé symptomatologie classique mais atténuée formes pseudo-organiques (confuse, démentielle) maladie unipolaire: virage tardif manie inaugurale : 25% (secondaire?: 5%) rechutes fréquentes, épisodes plus longs Etats mixtes Pronostic Chronicité: résistance: 1/3 [Helmer,2004] guérison:1/3 [Azar, 2011] Pronostic Chronicité: résistance: 1/3 [Helmer,2004] guérison:1/3 [Azar, 2011] Mortalité: risque augmenté surtout chez les h. (RR:1,4) [Fuhrer, 1999] +cancer: corrélation significative (toute âge confondu) [Satin,2009] D. mineure/ mortalité: +26% EDM/ m.: +39% Pronostic Risque suicidaire Suicidé Suicidant Suicidaire 7

8 Suicide avant-dernière cause de mortalité chez le sujet âgé 2007: décès par suicide dont 3000 >65 ans donc presque 1/3 Tentative de Suicide Pc vital csq somatiques récidives :1/3 (½ dans l année) taux de S.: 17 décès / habitants a.: a.: 44 h>90 ans: 136.3/ Tentative de Suicide / Suicide Intentionnalité+++ 1 sujet jeune se suicide pour 20 à 30 TS 1 sujet âgé pour 1 à 4 TS Tentative de Suicide / Suicide Intentionnalité+++ 1 sujet jeune se suicide pour 20 à 30 TS 1 sujet âgé pour 1 à 4 TS Mesures radicales Tentative de Suicide / Suicide Comment l évaluer? Intentionnalité+++ 1 sujet jeune se suicide pour 20 à 30 TS Equivalents suicidaires? Opposition massive, refus alimentaire, mauvaise compliance, prostration, syndrome de glissement? 8

9 Facteurs de Risque: 1. Pathologies psychiatriques 2. Somatique: douleur chronique 3. ATCD ts Facteurs de Risque: 1. Pathologies psychiatriques: 7/10 EDM Facteurs de Risque: 1. Pathologies psychiatriques: 7/10 EDM 2. Somatique: douleur chronique Facteurs de Risque: 1. Pathologies psychiatriques: 7/10 EDM 2. Somatique: douleur chronique 3. ATCD ts Facteurs de Risque: 1. Pathologies psychiatriques: 7/10 EDM 2. Somatique: douleur chronique 3. ATCD ts 4. personnalité impulsive, alcoolisme Facteurs de Risque: 1. Pathologies psychiatriques: 7/10 EDM 2. Somatique: douleur chronique 3. ATCD ts 4. personnalité impulsive, alcoolisme 5. isolement social 6. perte(s), dépendance 7. évenements négatifs (maladies chroniques) 9

10 Comment soigner une dépression du SA? Comment soigner une dépression du SA? Y penser la rechercher Comment soigner une dépression du SA? Y penser la rechercher En discuter avec le patient: diagnostic, explications...ou non Proposer un traitement Comment soigner une dépression du SA? Y penser la rechercher En discuter avec le patient: diagnostic, explications...ou non Proposer un traitement...une hospitalisation Quand? Où? Comment soigner une dépression du SA? Prescrire...mais pas seulement l'ad Une approche psychothérapique améliore le taux de guérison [Diniz, 2011] Comment soigner une dépression du SA? Prescrire...mais pas seulement l'ad Une approche psychothérapique améliore le taux de guérison [Diniz, 2011] Bilan préthérapeutique TA, ECG Iono Sg, urée, créat., Cl. Créat. ASAT, ALAT, Bili. NFS, plaquettes 10

11 Antidépresseurs Antidépresseurs Antidépresseur «idéal» très efficace, rapide, peu d effets indésirables, rareté des interactions méd. Antidépresseur «idéal» très efficace, rapide, peu d effets indésirables, rareté des interactions méd. Antidépresseurs «réels» efficacité : 60% action retardée effets indésirables : 60% Interactions méd. 1er génération Tricycliques imipraminiques: stimulants: Clomipramine (Anafranil ) Cp à 10, 25 et 75 mg ; amp 25 mg (75 mg ( mg/j en 1 3 prises)) sédatifs: Amitriptyline (Laroxyl ) Cp à 25, et 50 mg ; sol buv 1 mg/gtte, amp 50 mg IM, IV (75 mg ( mg/j)) 1er génération Tricycliques imipraminiques: 2 ième ou 3 ième ligne EI: Anticholinergiques Antihistaminiques Adrénolytiques (blocage des R. α-1) : hypotension Quinidine like : trouble rythme et conduction En pratique: milieu spécialisé posologie faible et progressive surveillance ECG ++ 2e génération Antidépresseurs atypiques: Miansérine (Athymil ) Cp 10,30 et 60 mg 30 mg ( mg/j) en 1 prise le soir 2e génération Antidépresseurs atypiques: Miansérine (Athymil ) EI: tr. vigilance, agranulocytose Tianeptine (Stablon ) Cp 12,5 mg 12,5 mg 3 fois/jour Tianeptine (Stablon )! risques dabus et de dépendance stups 09/

12 3e génération 3e génération ISRS: ISRS Fluoxétine (Prozac ) Cp ou gél 20 mg, sol buv 20 mg/5 ml Paroxétine (Deroxat, Divarius ) Cp sec 20 mg, sol buv 10 mg/5 ml Citalopram (Seropram ) Cp sec 20 mg, sol buv 40 mg/ml +Amp 1 ml (20 mg) en IVL sur 2 h ISRS:1ère ligne chez sujet âgé [Roose, 2005] Efficaces Tolérance correcte (pas d effet anticholinergique et moins de toxicité cardiaque) Voie parentérale possible (citalopram) Escitalopram (Seroplex ) Cp 5 mg, sec 10, 15 et 20 mg Sertraline (Zoloft ) Gél 25 et 50 mg Fluvoxamine (Floxyfral ) 15 et 20 mg Cp sec 50 et 100 mg 3e génération 3e génération ISRS:1ère ligne chez sujet âgé [Roose, 2005] pour les tr. dépressifs en cancérologie [Reich,2010] Efficaces Tolérance correcte (pas d effet anticholinergique et moins de toxicité cardiaque) Voie parentérale possible (citalopram) Mais ISRS: Effets 2ndaires fréquents digestifs, perte de poids (15%-20%) Anxiété tremblements voire syndrome extrapyramidal hyponatrémie (SIADH) CYP450 (AVK), (tamoxifène/ fluoxétine,paroxétine Affsaps,2008) allongement QT hémorragie digestive (+AINS) syndrome sérotoninergique Synd.sérotoninergique au moins 3 signes : 3e génération confusion ou hypomanie hyperthermie ISRS: En pratique agitation hypersudation -Dose efficace d emblée myoclonies hyperréflexie mydriase frissons tremblements diarrhée NB: recommandations AFFSAPS 12/2011: doses max. citalopram: 20 mg, escitalopram: 10 mg - efficacité: «retardée» anxiété: 10 jours s. dépressive: 6-12 semaines si échec : switch et/ou chgt poso - tolérance? (clinique, TA, ionogramme, ECG) - Durée: 1 an (pour 1er épisode) 71 12

13 IRSNa: Venlafaxine (Effexor LP ) 4e génération Gél 37,5 et 75 mg (75 mg (37,5 150 mg/j) Milnacipran (Ixel ) Gél 25 et 50 mg (100 mg/j ( mg/j) en 2 prises) Duloxétine (Cymbalta ) Gél 30 et 60 mg (60 mg/j ( mg/j) en 1 à 2 prise) NASSA (antidépresseur noradrénergique et sérotoninergigue spécifique): Mirtazapine (Norset ) Cp 15 mg, sol buv 15 mg/ml (30 mg (15 45 mg/j) en 1 prise le soir) IRSNa: Venlafaxine (Effexor LP ) 4e génération EI: idem ISRS + sueurs nocturnes + HTA NASSA (antidépresseur noradrénergique et sérotoninergigue spécifique): Mirtazapine (Norset ) EI: tr. vigilance, agranulocytose 5e génération Agoniste MT1 MT2 antagoniste 5HT2C Agomélatine (Valdoxan ) Cp 25 mg (25 mg (25 50 mg) en 1 prise au coucher) 5e génération Agoniste MT1 MT2 antagoniste 5HT2C Agomélatine (Valdoxan )! hépatoxicité ANSM 10/2012 Autres Psychotropes? Classiques: Neuroleptiques halopéridol (Haldol ), cyamémazine (Tercian ), loxapine (Loxapac ) Rapport bénéfice/risque défavorable chez SA: - plutôt moins efficaces - Effets 2ndaires +++ : synd. extrapyramidal (incidence annuelle 30%) anticholinergique, confusion, comitialité 13

14 Neuroleptiques Atypiques rispéridone (Risperdal ), olanzapine (Zyprexa ), quiétapine (Xéroquel ), clozapine (Leponex ) - Effets 2ndaires moins fréquents mais les mêmes + AVC et décès > synd. démentiel pour olanzapine, rispéridone Afssaps hématologiques pour clozapine ++ Neuroleptiques Quelles indications? Mélancolie délirante Manie Etat mixte - ECG /3 mois [Steinberg, 2012] Neuroleptiques Neuroleptiques En pratique: Monothérapie Poso: posologie la plus basse augmentation progressive de la posologie efficacité: 1/3-1/2 poso. adulte jeune Efficacité (QS),Tolérance: clinique, ECG Pas de correcteurs (antiparkinsoniens) Durée de prescription la plus courte (QS) Jamais darrêt brutal (rebond, dyskinésies) Efficacité Délai évaluation efficacité mélancolie délirante 1 semaine manie, état mixte 1 semaine Possibilité d arrêt après mélancolie délirante 6 mois manie, état mixte 3 mois Indications? M. bipolaire Manie Etat mixte Thymorégulateurs Thymorégulateurs Valproate (NFS, B. Hépatique) Lithium (toxicité) Carbamazépine (! Inducteur enzymatique) NLP atypiques: olanzapine, quiétapine «nouveaux» antiépileptiques: gabapentine (Neurontin*) lamotrigine( Lamictal*) prégabaline (Lyrica*) 14

15 Benzodiazépines Indications? Anxiété importante, risque de raptus Insomnie Benzodiazépines En pratique:! 1/ prévention des effets indésirables posologies faibles (diminuer les posologies de moitié) molécules de demi-vie courte (10-12h) et sans métabolite actif (ex : oxazepam Seresta, lorazepam Temesta, alprazolam Xanax ) 2/ prévention du sevrage et de l'addiction durée limitée (4 semaines) informer le patient des risques de dépendance, arrêt progressif pour éviter syndrome de sevrage (-25% par -25%) HAS 2007 Sismothérapie efficace (70%-80%): guérison consolidée après une série de 12 chocs rapide (3 à 9 chocs) bien toléré /risque de syndrome confusionnel plus élevé indiquée dans les formes: mélancoliques, états régressifs aiguës? résistance (au moins 2 AD) Pour conclure «Apaiser la soufrance sans faire taire l'émotion» (N. Balssa) 15