Classification des douleurs

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Marie-Hélène Cantin
il y a 8 ans
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1 Classification des douleurs Docteur C. MINELLO Unité d évaluation et de traitement de la douleur Centre G. F. Leclerc - Dijon

2 Définition de la douleur Selon le dictionnaire, la douleur est définie comme Sensation physique pénible à endurer Souffrance, détresse du corps et de l'esprit

3 Définition de la douleur «La douleur est une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, associée à un dommage tissulaire réel ou potentiel ou décrit en termes d'un tel dommage» International Association for the Study of Pain (IASP)

4 Aspect pluridimensionnel de la douleur Composantes du phénomène douloureux Composante sensori-discriminative Composante affectivo-émotionnelle Composante cognitive Composante comportementale

5 Composante sensori-discriminative Décodage du message sensoriel dans ses caractéristiques De nature De localisation D intensité De durée

6 Composante affectivo-émotionnelle Souffrance Tonalité affective désagréable, pénible, difficilement supportable Évolution possible vers des états émotionnels plus différenciés comme l'anxiété et la dépression

7 Composante cognitive Ensemble des processus mentaux susceptibles d influencer la perception de la douleur Phénomènes d'anticipation, d'attention, de suggestion Références à des expériences antérieures vécues ou observées

8 Composante comportementale Ensemble des manifestations observables Physiologiques (paramètres somatovégétatifs) Verbales (plaintes, gémissements, ) Motrices (postures, attitudes antalgiques, immobilité ou agitation, ) Mode de communication

9 Concept de douleur totale Douleur émotionnelle -isolement -peur -dépression -tristesse Douleur sociale -argent -famille -travail Douleur totale Douleur physique -maladie -traitement -autres Douleur spirituelle -culpabilité -regrets -crainte de la mort

10 Classification des douleurs Classification selon l évolution dans le temps Douleur aiguë/douleur chronique Douleur de fond/douleur incidente Classification selon le mécanisme physiopathologique Douleur par excès de nociception/douleur neuropathique

11 Douleur aiguë «La douleur aiguë est une sensation vive et cuisante, qui s inscrit dans un tableau clinique d évolution rapide» Circulaire DGS n du 11/02/99 (mise en place de protocoles de prise en charge de la douleur aiguë par les équipes pluridisciplinaires médicales et soignantes des établissements de santé et institutions médico-sociales)

12 Douleur aiguë Symptôme, signal d'alarme Fonction Assurer la détection des stimulations susceptibles de menacer l intégrité physique Sentinelle avancée protégeant notre corps selon Bergson

13 Douleur aiguë Signe clinique incontestable Valeur de douleur à respecter comme aide au diagnostic Ne jamais oublier de traiter et de soulager le patient souffrant Douleur aiguë = «lit» de la douleur chronique

14 Douleur chronique Bonica le premier à opposer douleur aiguë symptôme/douleur chronique maladie (1953) «La douleur chronique ne protège pas l homme, elle le diminue» Leriche (1957) «La douleur chronique détruit l individu physiquement, socialement et psychologiquement» Sternbach (1974)

15 Douleur chronique «Ensemble des manifestations physiques, psychologiques, comportementales et sociales qui tendent à faire considérer la douleur persistante, quelle que soit son étiologie de départ, plus comme une maladie en soi que comme le simple signe d un désordre physiopathologique sous-jacent» F. Boureau

16 Définition de la douleur Aiguë Symptôme Chronique Syndrome Finalité biologique Utile, protectrice Inutile, destructrice Mécanisme générateur Unifactoriel Plurifactoriel Comportement Adapté, réactionnel Inadapté, habituation, entretien Composante affective Anxiété Dépression Modèle thérapeutique Médical classique, étiologique Pluridimensionnel, somato-psycho-social Objectif thérapeutique Curatif Réadaptatif

17 Douleur de fond/douleurs incidentes Distinction entre douleur de fond et accès douloureux Accès douloureux à distinguer de la réapparition de la douleur liée à la fin prématurée de l action des antalgiques

18 Accès douloureux Accès douloureux: exacerbation transitoire et de courte durée de la douleur, d intensité modérée à sévère, chez des malades présentant des douleurs persistantes maîtrisées par un traitement de fond Breakthrough pain des anglosaxons

19 Accès douloureux Prévisibles Liés à des actions volontaires du patient Non prévisibles Nociceptifs dus à une exacerbation des douleurs somatiques ou viscérales Neuropathiques liés à une majoration de la douleur neuropathique permanente ou aux fulgurances

20 Mécanismes générateurs de la douleur Douleurs par excès de nociception Douleurs neuropathiques Douleurs mixtes Douleurs idiopathiques Psychalgies ou douleurs psychogènes

21 Douleurs par excès de nociception Physiopathologie Stimulation des nocicepteurs Sémiologie Rythme mécanique (augmentation de la douleur par l activité physique) Rythme «inflammatoire» (réveil nocturne par la douleur)

22 Douleurs par excès de nociception Topographie régionale Clinique Douleur spontanée, reproductible par une manœuvre Examen neurologique normal Douleur immédiate Traitement antalgique classique

23 Douleurs neuropathiques Physiopathologie Lésion nerveuse périphérique ou centrale Sémiologie Composante continue (brûlures ou étau) Dysesthésies (fourmillements, picotements) Composante fulgurante, intermittente (élancements, décharges électriques)

24 Douleurs neuropathiques Topographie Territoire correspondant à la lésion neurologique Clinique Perturbation des fonctions sensitives dans le territoire douloureux (hypo ou hypersensibilité) Douleurs retardées (intervalle libre) Peu sensibles aux antalgiques classiques

25 Douleurs neuropathiques Allodynie: réponse douloureuse à un stimulus normalement non douloureux Hyperalgésie: réponse exagérée à une stimulation douloureuse Hyperpathie: réponse exagérée à une stimulation prolongée et perçue audelà du champs de stimulation

26 Douleurs mixtes Douleurs associant les mécanismes d'excès de stimulation nociceptive et de désafférentation Sources de réflexe sympathique ou musculaire, à l'origine de syndromes douloureux régionaux complexes (SDRC) et/ou de douleurs myofasciales

27 Syndrome douloureux régionaux complexes SDRC type 1 ou 2 Dysfonctionnement sympathique Troubles sudo et vasomoteurs (vasodilatation avec hypersudation, chaleur, peau succulente et moite ou vasoconstriction avec extrémité froide) Modifications trophiques (troubles des phanères, enraidissement, atrophie, ostéoporose)

28 Douleurs myofasciales Douleurs régionales projetées d origine musculaire Contracture en bande dans le corps du muscle correspondant

29 Douleurs myofasciales Douleur reproductible par stimulation d un point gâchette Disparition avec le contrôle de la douleur sous-jacente, mais chronicisation possible

30 Douleurs idiopathiques Physiopathologie inconnue Dérèglement des contrôles inhibiteurs Altération des seuils à la douleur Clinique Stéréotypée selon la pathologie (glossodynie, stomatodynie, fibromyalgie, céphalalgies, ) Douleur progressive et chronique Traitements peu efficaces

31 Psychalgies ou douleurs psychogènes Douleurs erratiques Aucun signe clinique ou paraclinique Grande disproportion de la plainte

32 Psychalgies ou douleurs psychogènes Diagnostic positif nécessaire Divers cadres nosographiques Dépression masquée Conversion hystérique Somatisation d'états anxieux Hypochondrie

33 Conclusion Syndromes douloureux rarement de mécanisme unique Grande diversité des dimensions impliquées dans l approche du patient douloureux Prise en charge multidimensionnelle, somatique, psychologique, sociale et familiale

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