FORMULAIRE D INSCRIPTION PASS PERMIS - Session 2018 Date de remise :.. /. /

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1 Mairie d Ornex 45, rue de Béjoud ORNEX Tél : FORMULAIRE D INSCRIPTION PASS PERMIS - Session 2018 Date de remise :.. /. / 1 ère inscription Nom : Prénom :..... Statut familial Célibataire Marié(e)* Divorcé(e) * Veuf* Autre Date de Naissance : Adresse : ORNEX Statut du logement Locataire hébergé(e) Propriétaire Autre : Téléphone fixe : Téléphone mobile : Adresse . Etudiant (école et diplôme préparé) ¹:.. Apprenti (école et diplôme préparé) ¹:.. Demandeur d emploi ²: indemnisé depuis le :. non indemnisé Salarié 3 (profession : ) depuis le Autre 4 (précisez) :.. Copie des justificatifs à fournir en fonction de la situation : ¹ - Certificat de scolarité de l année en cours, contrat d apprentissage, ²- Attestation inscription Pôle Emploi et 3 dernières indemnisations perçues 3 - Contrat de travail et 3 dernières fiches de paye 4 - Autres justificatifs

2 Nom : Prénom :..... Situation professionnelle.. Enfant(s) à charge du candidat : aucun naissance attendue (date estimée :.) Enfant 1 Enfant 2 Enfant 3 Enfant 4 né le. né le né le né le (À compléter si l'enfant est à la charge des parents) Père Mère Tuteur Autre (précisez).. Nom:. Prénom: Adresse identique à celle du candidat Adresse différente:..... Téléphone : .. Situation professionnelle:.. Père Mère Tuteur Autre (précisez).. Nom:. Prénom: Adresse identique à celle du candidat/père Adresse différente:..... Téléphone : .. Situation professionnelle:.. Marié(e)et/ou pacsé (e) Vie maritale Séparé(e) depuis le. Divorcé(e) depuis le :. Veuf (ve) depuis le.. Célibataire Autre (précisez):

3 3 Joindre les justificatifs en attestant Salarié (e) depuis :. Salarié (e) depuis : En maladie ou accident du travail depuis... Au chômage depuis : En retraite ou pré retraite depuis En maladie ou accident du travail depuis.. Au chômage depuis : En retraite ou pré retraite depuis Autre (précisez):. Enfant Date de naissance Situation A-t-il déjà établi une déclaration indépendante de celle de ses parents? (oui/non) 1 ère inscription au permis de conduire Expliquez en quelques lignes les raisons motivant votre demande d aide financière dans le cadre du dispositif «PASS Permis!».... Assurez-vous déjà du bénévolat? Non Oui Si oui, auprès de quel organisme/association? (précisez l activité assurée et le volume horaire estimatif /an) :

4 Si non, dans quel(s) domaine(s) seriez-vous prêt à donner quelques heures de votre temps, ou auprès de quel(s) public(s)?... Si possible, indiquez vos disponibilités éventuelles (soirée, fin de semaine, vacances scolaires, etc ).. 4 L aide financière étant octroyée sous conditions de ressources et graduée en fonction du reste à vivre du foyer, nous vous remercions de renseigner le budget mensuel du foyer ci-dessous : Charges / m ( ) Ressources / m ( ) Loyer / remboursement emprunt* Salaire * EDF eau* Allocation chômage* Assurance voiture Allocation familiale* Assurance logement RSA* Assurance scolaire Pension alimentaire* Frais de transport (essence) APL* Frais de scolarité. Assurance maladie/mutuelle*.. Téléphone Taxe d habitation/foncière.. Impôts *.. Crédits en cours*..... Total Total (*) Joindre les justificatifs des dépenses et / ou ressources Je soussigné (e), certifie sur l honneur l exactitude des renseignements ci-dessus. A. Le.. Signature (parents si personne mineur),

5 Formulaire d inscription à envoyer ou déposer complet avant le 15 avril 2018 à : Mairie Ornex 45 Rue de béjoud ORNEX Tel : social@ornex.fr Les dossiers sont étudiés en commission sociale et les aides seront allouées dans la limite des budgets disponibles. Pièces obligatoire à joindre au dossier : - Justificatif d identité en cours de validité ou livret de famille - Justificatif de domicile ou attestation d hébergement - Avis d imposition 2017 sur les ressources Attestation de l auto-école précisant que vous n êtes pas titulaire d un permis de conduire - Devis du coût total de la formation Si conjoint : Pièces facultatives à joindre au dossier - Livret de famille, attestation de concubinage, contrat de pacs - Justificatifs des ressources de votre conjoint (3 derniers mois) - Attestation de grossesse (si grossesse) Si l enfant est à la charge des parents : - Livret de famille, justificatif d identité en cours de validité des parents - Justificatif de domicile - Justificatifs des ressources du foyer (3 derniers mois) - Avis d imposition 2017 sur les revenus 2016 des parents Si enfants à charge du candidat : - Livret de famille