DOSSIER DE SECURITE Relatif à l organisation de manifestations publiques. Formulaire à remplir par l Organisateur

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1 DOSSIER DE SECURITE Relatif à l rganisatin de manifestatins publiques Transmettre à : Crdinatin pératinnelle ZP Haute Senne, Le / / 20 Frmulaire à remplir par l Organisateur Respnsable de la planificatin d urgence A l attentin de : CELLULE «Sécurité» Adresse :.. Tél : /. Fax : / DENOMINATION EXACTE DE LA MANIFESTATION : DATE(S) : HEURES : NOM DE L ORGANISATEUR : Page 1

2 I / Organisateur a) Dénminatin (raisn sciale) avec numér de matricule si affiliatin à une fédératin fficielle. Dénminatin :... N de matricule :... Adresse : Registre de cmmerce n.t.v.a n Tél. : GSM :. Fax : Site Web : Adresse E. mail :... b) Respnsable légal. Nm :.. Prénm :... Natinalité :. Numér natinal : Fnctin : Adresse :..... Tél. : GSM :. Fax : Adresse E. mail :.. c) Persnnes de cntact lrs de l événement. Date Nm Fnctin Myen de cntact (N GSM ) II / Assurance a) Types de cntrats suscrits par l rganisateur (risques cuverts) Cntrat d assurance cuvrant la respnsabilité civile bjective en cas d incendie u d explsin déjà suscrit : ui nn Cntrat d assurance cuvrant la RC rganisateur : ui nn. Attentin si un feu d artifice est prévu, cela dit être signalé à l assurance Cntrat d assurance RC incendie : ui nn. Autres :.. b) Cmpagnie d assurance.... c) N de plices.... Page 2

3 III / Manifestatin 1] Date de la manifestatin : (en ce cmpris les entraînements et/u répétitins) ] Première manifestatin Si nn : date et lieu des manifestatins antérieures (se limiter aux tris dernières) 2] Durée de la manifestatin : (en ce cmpris les entraînements et/u répétitins) Date Heure de début Heure de fin Entraînement / répétitin Manifestatin / événement Accès du public sur le site Page 3

4 3] Type de manifestatin 3.1] Descriptin de l activité déplyée Si existence d bligatins légales liées au type d activité, jindre le dcument légal reprenant ces «bligatins» Manifestatin à caractère SOCIOCULTUREL : Flklre (Kermesse, Marche, Carnaval, ) Définir : Cncert Définir : Festival Définir : Autre Définir : Si «Crtège,» : prpsitin d itinéraire et lieu du rassemblement (jindre un plan) Manifestatin à caractère SOCIOPOLITIQUE : Rassemblement de persnnes «IN SITU» Crtège, Marche, Défilé, Si «Crtège,» : prpsitin d itinéraire et lieu du rassemblement (jindre un plan) Page 4

5 Manifestatin à caractère SPORTIF : Sprt «balln» Ftball Basketball Vlleyball Autre : Cmpétitin Match amical Exhibitin Cyclisme Sur circuit privé Sur rute en circuit Sur rute en ligne Cmpétitin Exhibitin Sprts mteurs Sur terre Sur eau Aérnautique Sur circuit privé Aut Vitesse pure Sur rute en circuit Mt Rallye Sur rute en ligne Autre : Endurance Crss Autre Offshre Jet-ski Ski nautique Autre Avin Deltaplane U.L.M. Parapente Autre : Sprt de cmbat :.. Cmpétitin Exhibitin Autre sprt :. Cmpétitin Exhibitin Page 5

6 3.2] Type de risques pssibles Vilence Busculade Muvement de panique Présence de substances psychtrpes (agissant sur le système nerveux, sur l humeur, ) Autres à définir : Facteurs puvant engendrer un risque spécifique : Fête fraine (attractin à grande vélcité) Présence de chevaux Armes à feu Présence d animaux autres Débit de bissns alclisées Restauratin Pint «restauratin» : Préciser pur chaque pint la lcalisatin et le type d énergie utilisée (électricité, gaz, charbn de bis, ) Cmmerces ambulants Pint «cmmerces ambulants» u expsants : Y-a-t-il utilisatin de myen de chauffage? Si ui Quels snt-ils? Page 6

7 Usage d engin pyrtechnique Feux d artifice Autres à définir : Crdnnées de l artificier : Numér d agrément : Lcalisatin du pas de tir :. Sécurisatin du pas de tir.. 3.3] Publics cncernés a) Nmbre de persnnes attendues : - de De à De à de De à Incnnu Effectif d acteurs :. Effectif public :. Tranche d âge : Tranche d âge : b) Public familial et/u «paisible» Public jeune et/u «dynamique» Public assis Présence d handicapés Antécédents de hliganisme Public debut Présence de VIP Menace de hliganisme c) Participants actifs : Prfessinnels Amateurs Mixte Cntraintes impsées à l rganisateur d) Risques encurus par les participants actifs : Page 7

8 4] Lcalisatin de la manifestatin 4.1] Situatin et implantatin (plan à annexer sus frme A3 de préférence) NB Le plan dit être à l échelle (à indiquer) u dit reprendre les dimensins utiles pur l appréciatin des risques (lngueur, largeur, hauteur des bâtiments et chapiteaux, largeurs des chemins d accès et d évacuatin, distances entre bâtiments, etc.). Des phts du site et /u des installatins existantes peuvent être jintes pur faciliter l appréciatin des chses ] Superficie ttale ccupée Par l événement Par le public Surface plane Surface accidentée Page 8

9 4.3] Structure prvisire (Ex : chapiteau, tribune, ) Chapiteau(x) Attentin, s il y a plusieurs chapiteaux faire une feuille par chapiteau accessible au public. Situatin :.. Surface :... Nmbre ttal de places :. Assises :. Debut :. Accessible au public Myen de chauffage Gradins Situatin :.. Surface :... Nmbre ttal de places :. Assises :. Debut :. Autres : Pur la partie accessible au public : Nmbre d accès et de srties de securs : Largeur ttale cumulée en cm : Est-il pssible d en ajuter si nécessaire : Présence d une installatin (blcs autnmes) d éclairage de sécurité : Myens d extinctins : Type Nmbre.. Existant O Prévu O.. Existant O Prévu O.. Existant O Prévu O Page 9

10 4.4] Bâtiments en dur utilisés Attentin, s il y a plusieurs bâtiments cncernés, faire une feuille par bâtiment u salle accessible au public. Situatin : Téléphne : /. Surface :... Nmbre ttal de places :. Assises :. Debut :. Gradins : Situatin :.. Surface :... Nmbre ttal de places :. Assises :. Debut :. Le bâtiment (u la salle) accessible au public a-t il déjà fait l bjet d un rapprt de préventin et de lutte cntre l incendie : Si ui, référence(s) et date(s) des rapprts: Si nn, descriptin succincte du bâtiment u de la salle (jindre éventuellement des phts extérieures et intérieures). Type de bâtiment : Nbre ttal de niveau : Niv accessibles au public : Type de structure : Cnceptin des Murs extérieurs : Murs intérieurs : Planchers : Plafnds : Titures : Pur la partie accessible au public : Nmbre d accès et de srties de securs : Largeur ttale cumulée en cm : Est-il pssible d en ajuter si nécessaire : Présence d une installatin (blcs autnmes) d éclairage de sécurité : Myens d extinctins : Type Nmbre.. Existant O Prévu O.. Existant O Prévu O.. Existant O Prévu O Page 10

11 4.5] Circulatin et vie d accès sur le site Le plan du secteur avec nm des rues est à annexer au plan de situatin. 4.6] Prpsitin d accès au lieu de la manifestatin L (les) entrée(s), la(les) srtie(s) et l (les) accès des services de securs snt à ntifier sur le plan de situatin (plan à l échelle u indiquer les dimensins) 4.7] Parkings a) Lcalisatin «suhaitée» / endrits de statinnement prévus sur Terrains privés Dmaine public b) Nmbre d emplacements nécessaires : 5] Encadrement du public Perceptin d un drit d entrée pur les spectateurs Prtectin de celui-ci, surveillance interne de la manifestatin - Cntrôle des entrées (fuille, ) - Signaleurs Nmbre de persnnes :.. - Service d rdre privé Nm du service :. Nmbre de persnnes :.. Identités cmplètes des persnnes à annexer au présent. Tâches du persnnel du service d rdre privé : - Entreprise de Gardiennage recnnue Nm du service :. Agrément :... Nmbre de persnnes :. Identités cmplètes des persnnes à annexer au présent. Tâches du persnnel du service d rdre privé : Y a-t-il des agents de sécurité frmés à l utilisatin des myens de lutte cntre l incendie? Page 11

12 6] Mesures de plice suhaitées par l rganisateur Interdictin de statinnement Précisez : Vie à sens unique Précisez : Interdictin de circulatin Précisez : Encadrement de crtège Précisez : Encadrement du public Précisez : Autres à définir :... Page 12

13 7] Renseignements divers a) Présence de barrières - «Nadar» - «Héras» - Barrières «gardées» b) Présence d un pdium c) Présence d eau ptable lcalisatin du u des pints à alimenter d) Lgement sur site Acteurs Spectateurs Type de lgement : Nmbre d emplacements :. e) Les installatins mises en place (pdium, chapiteau, stand, ) snt-elles réalisées par plusieurs entreprises? Y a-t-il un crdinateur de sécurité? Nm : Adresse : Tél. u GSM : f) Des cntrôles par un rganisme agréé snt-ils prévus? (Par exemple installatins énergétiques, stabilité, engins de levage,.etc). Nm rganisme prévu Installatin Date prévue e) Autres renseignements puvant intéresser la sécurité : Page 13

14 8] Renseignements divers Pmpiers Plice En tant qu rganisateur je m engage à créer un registre de sécurité. Il sera exigé en cas de cntrôle préliminaire à la manifestatin par le service incendie et dans tus les cas il sera tenu à la dispsitin du Burgmestre u de sn délégué. Le service incendie ne purra pas remettre un avis favrable si ce registre n existe pas u est incmplet. Il cmprtera ntamment les dcuments suivants : Déclaratin quant au nmbre maximum de persnnes autrisées, au ttal et pur chaque bâtiment, salle et/u chapiteau. Attestatin relative à l assurance en respnsabilité civile bjective en cas d incendie u d explsin. Si elles existent, rapprt de cntrôle, par un rganisme agréé, des installatins électricité, éclairage de sécurité et gaz. Ce rapprt dit dater de mins d un an pur un bâtiment accessible au public. Dans le cas d un chapiteau, preuve (certificat u test effectué par un labratire) que les tiles snt difficilement inflammables (minimum M2 u équivalant). Dans le cas d un bâtiment, cpie du dernier rapprt de préventin et de lutte cntre l incendie ainsi que du transmis envyé par le Burgmestre avec ses remarques. Tus dcuments, attestatins u preuves relatives à la sécurité de la manifestatin rganisée. Nte : n peut peut-être aussi y adjindre les renseignements demandés par la plice qui figurent déjà sur le dcument d Ecaussinnes Autrisatin écrite du prpriétaire u de l explitant de la salle (u du terrain) ù se dérule la fête. Preuve du signalement de la festivité auprès de la S.A.B.A.M.* Cité de Mns Exp Rue Thmas Edisn n MONS Tél : 065/ Fax : 065/ Agent.mns@sabam.be Agent.hainaut@sabam.be *Si diffusin d œuvres musicales u autres > drits d auteurs Preuve du signalement de la festivité auprès de la REMUNERATION EQUITABLE* Outsurcing Partners N.V. Pstbus GENT 12 Tél: 070/ u 070/ Fax: 070/ *Si diffusin d œuvres musicales u autres enregistrées (DVD, CD, cassettes, disques, clips vidé, ) > drits des prducteurs et des interprètes Page 14

15 9] Règlementatin dans le cadre de la préventin et la lutte cntre l incendie En fnctin du type de bâtiment(s) u d équipement(s) utilisé(s), plusieurs réglementatins, recmmandatins et/u impsitins particulières peuvent être d applicatin. Il appartient à l rganisateur de prendre cntact avec l Administratin u le service incendie pur btenir une cpie de ces règlements et/u impsitins particulières et de les mettre en applicatin sus peine d avis négatif du service incendie lrs de la visite préalable au début des festivités. Liste nn exhaustive : Règlement cmmunal (rdnnance de plice) relative à la sécurité des immeubles, lcaux et lieux ù peuvent se réunir de nmbreuses persnnes (50 u plus). Règlementatin cncernant la prtectin cntre les risques d incendie et de panique dans les installatins fraines et autres établissements à caractère tempraire. Règlementatin applicables à tus les dancings et autres lcaux ù l n danse. Mesures de sécurité applicables aux stands de «petite restauratin», aux stands utilisant des buteilles de gaz et/u l électricité. Mesures de sécurité applicables aux chapiteaux. Règlementatin cncernant la prtectin cntre les risques d incendie et de panique pur les manifestatins pnctuelles rganisées dans des bâtiments agricles u similaires. En prjet. Règlementatin cncernant le tir de feux d artifice. En prjet. L rganisateur déclare sur l hnneur avir pris cnnaissance des renseignements dnnés dans ce dcument, avir cmplété sincèrement et en tute bjectivité les questins susmentinnées et supprter l entière respnsabilité des répnses furnies. Fait à.., le.. L rganisateur, Page 15