SPÉCIFICITÉS ET PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR CANCÉREUSE CHEZ L ADULTE

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1 SPÉCIFICITÉS ET PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR CANCÉREUSE CHEZ L ADULTE Dr Cécile BESSET Equipe Mobile de Soins Palliatifs CHRU Besançon 23/01/2015

2 DÉFINITION, GÉNÉRALITÉS «Expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, liée à une lésion tissulaire réelle ou potentielle ou décrite en des termes évoquant une telle lésion» Fréquente en cancérologie : 30 à 45 % des patients au stade initial, >75% au stade avancé Souvent intense, d autant plus que la pathologie évolue

3 CHERCHER L ÉTIOLOGIE DE LA DOULEUR Douleur en lien avec l évolution du cancer (80% des douleurs cancéreuses) métastases osseuses envahissement d un viscère creux ou de l enveloppe viscérale (péritoine, plèvre, capsule de Glisson) Infiltration ou compression de structures nerveuses (plexus brachial, plexus coeliaque, paires craniennes, )

4 CHERCHER L ÉTIOLOGIE DE LA DOULEUR Douleurs liées aux traitements (douleurs ponctuelles, ou chroniques, ou séquellaires) o Chimiothérapie: mucite, neuropathie périphérique, myalgies, arthralgies o Radiothérapie: mucite, entérite, plexite, ostéoradionécrose o Chirurgie: post-op, douleur neurogène postthoracotomie

5 CHERCHER L ÉTIOLOGIE DE LA DOULEUR Les autres causes: Douleurs liées à des examens (PL, myelo, biopsie ), à des soins douloureux (pst ), à des transports Douleurs liées à des évènements intercurrents: infections, TVP, lymphoedème, escarre

6 LES DIFFÉRENTS TYPES DE DOULEUR

7 DIFFERENTS TYPES DE DOULEURS Douleur nociceptive Douleur neurogène Douleur sine materia - Stimulation des nocicepteurs lors d un processus lésionnel. Pas de dysfonction des voies de transmission de la douleur. - Ex: en cancérologie, Rhumatologie, traumatologie, chirurgie, infectiologie. - Douleur sourde, lourde, battante, déchirante, à type de coup de marteau, de broiement. - Lésion des nerfs périphériques, des racines, de la moelle, du système nerveux central par section, compression ou altération. - Ex: névralgie du V, douleur postzostérienne, douleur du membre fantôme, compression médullaire, AVC, SEP, neuropathies périphériques,... - Douleur de topographie systématisée au territoire neurologique, en éclair, à type de brûlures, de fourmillements, de décharges électriques, ou en étau. - Bilan négatif, mauvaise réponse au traitement, tableau atypique, signes du registre du psychique. -Ex: fibromyalgie. - Mode de relation particulier avec les soignants, douleur de topographie variable. Douleur mixte

8 DOULEURS NEUROGENES : EVALUATION Outil de dépistage et évaluation spécifique: le questionnaire DN4: Positif si score > ou égal à 4/10 Sensibilité 82,9% ; spécificité 89,9%

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10 DOULEURS NEUROGENES : TRAITEMENT Traitement médicamenteux spécifique: -Antiépileptiques: prégabaline-lyrica, gabapentineneurontin, carbamazépine-tégrétol -antidépresseurs tricycliques (amitriptyline-laroxyl, clomipramine-anafranil) ou IRSNA (duloxétine-cymbalta) -Versatis

11 DOULEUR NOCICEPTIVE : EVALUATION Privilégier Autoévaluation: -Interrogatoire précis et fin -EVA, EN, EVS Hétéro évaluation: -Observation des signes évocateurs de douleur -Doloplus, algoplus -Travail d équipe, Importance des transmissions

12 DOULEUR NOCICEPTIVE : SON PROFIL Niveau d apparition des effets indésirables gênants Traitement de fond opioïde, prenant en charge la douleur de fond Accès douloureux, paroxystiques ou non (1) D après Coluzzi, 1998

13 DOULEUR NOCICEPTIVE : TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE MEDIC. : PALIER OMS si échec Palier 1 Non opioïdes Douleurs légères à modérées Salicylés AINS Paracétamol Palier 2 si échec Opioïdes faibles Douleurs modérées à sévères Codéine Tramadol Acupan Lamaline Palier 3 Opioïdes forts Douleurs intenses Morphine Fentanyl Oxycodone Hydromorphone Agonistes-antagonistes + P1+P2 P1+P3 : + Association synergique

14 LES OPIOIDES FORTS: INTRODUCTION D UN TRAITEMENT Vérifier que la douleur est évaluée et qu elle est morphino-sensible Antalgiques de palier II à dose maximale 60 mg de sulfate de morphine par jour, environ 1mg / kg / j Ou titration : recherche de la poso efficace en utilisant une morphine à libération immédiate per-os ou injectable Penser au traitement de fond et au traitement de l accès douloureux. Interdose LI =1/6 e à 1/10e de la DQ LP

15 LES OPIOÏDES FORTS: INTRODUCTION D UN TRAITEMENT Sujet âgé, I. Rénale, I. Hépatocellulaire : commencer à des doses plus faibles + laxatifs systématiques + démarche éducative Pluridisciplinarité

16 LES OPIOÏDES FORTS: ADAPTATION DU TRAITEMENT Réévaluer régulièrement la tolérance et l efficacité du traitement. Adapter les posologies en fonction -de l antalgie: si douleur non contrôlée, de 30% de la DQ -du nombre d interdoses quotidiennes: si à 4, réintégration dans la DQ -de la tolérance: si somnolence, baisser la posologie Pas de dose maximale théorique Pas de dépression respiratoire si respect des règles de bonnes pratiques

17 LES OPIOÏDES FORTS: ROTATION DES OPIOÏDES La rotation des opioïdes est définie comme la possibilité de passer d un opioïde A à un autre opioïde B, puis éventuellement C, à doses équianalgésiques. Elle a pour but d éviter ou de limiter la survenue d effets secondaires, et les phénomènes d accoutumance.

18 LES OPIOÏDES FORTS: ROTATION DES OPIOÏDES INDICATIONS: Persistance d effets secondaires imputables à l opioïde utilisé et non contrôlés Effet antalgique insuffisant malgré la confirmation d une nociception et la bonne observance. Phénomène de tolérance

19 LES OPIOÏDES FORTS: ROTATION DES OPIOÏDES BASES PHARMACOLOGIQUES Hypothèse 1 : stimulation des différentes familles de récepteurs (µ1 : morphine et hydromorphone ; µ 2 : fentanyl ; δ : méthadone ; antagonistes des récepteurs NMDA : méthadone) ; d où l idée d une mise au repos de certains récepteurs et activation d autres récepteurs lors du changement d opioïdes + Degré d affinité différent de chaque opioïde pour un type de récepteur.

20 LES OPIOÏDES FORTS: ROTATION DES OPIOÏDES BASES PHARMACOLOGIQUES Hypothèse 2 : accumulation des métabolites de la morphine (M6G, M3G, normorphine ) responsable des effets secondaires. Le M6G n est pas un métabolite de l hydromorphone ni de l oxycodone ; les effets secondaires seraient donc moindres ; + d où la moindre toxicité de ces produits en cas d insuffisance rénale en particulier.

21 LES OPIOÏDES FORTS: ROTATION DES OPIOÏDES Pour un même opioïde ou lors d un passage de l un à l autre, possibilité de changer de voie d administration. Pour la morphine, dose SC = dose orale / 2 dose IV = dose orale / 3 Pour oxycodone, dose SC = dose IV = 2/3 dose orale

22 TABLE D EQUIANALGESIE DES OPIOÏDES FORTS

23 LES OPIOÏDES FORTS: LE FENTANYL TD EN PRATIQUE Délai d action : 12 h ; Durée d action : 72 h Appliquer sur peau saine, sèche, non irradiée, non irritée, non lésée et présentant une faible pilosité Changer de site d application à chaque nouveau patch Renouveler le patch toutes les 72 heures Ne pas découper le dispositif transdermique

24 LES OPIOÏDES FORTS: LE FENTANYL TD EN PRATIQUE Décollement accidentel du patch (douche ) : Recouvrir le patch décollé par un pansement étanche Hyperthermie (fièvre C) : l hyperthermie majore le passage transdermique du fentanyl de 20 à 30 % vigilance, +/- ablation patch et relais par opioïde PO ou IV Arrêt du patch et relais par un opioïde fort LP oral: lors du retrait du patch, l antalgie provoquée par le fentanyl se maintient pendant 12 h. La prise orale LP à dose équianalgésique débutera 12 heures après le retrait du patch. Si besoin, forme LI.

25 EFFETS SECONDAIRES DES OPIOÏDES Constipation: A prévenir systématiquement Nausées, vomissements ( présents dans 30% des cas; disparaissent en 5-7 j; les traiter) Somnolence (disparaît en qqs j; si permanente: surdosage?) Troubles neuro-psychiques Prurit (rare) Dysurie ou RAU

26 SIGNES CLINIQUES DE SURDOSAGE EN MORPHINIQUES Somnolence permanente Myoclonies, sursauts Diminution de la fréquence respiratoire Hallucinations, confusion

27 Échelle de sédation 0 : pas de sédation EVALUER UN SURDOSAGE 1 : patient endormi mais facilement éveillable par une stimulation orale. 2 : patient endormi éveillable par une stimulation tactile (traction sur le lobe de l oreille) 3 : patient très endormi, non éveillable. Surveillance respiratoire R0 FR>10 et respiration régulière R1 FR>10 respiration irrégulière, ronflements R2 FR <10 et/ou respiration irrégulière, obstruction, tirage R3 FR<10 et/ou pauses respiratoires

28 CAT EN CAS DE SURDOSAGE EN MORPHINIQUES Evaluer la gravité du surdosage : échelle de sédation + fréquence respiratoire En fonction: Baisser l opioïde fort Si FR< 10 et/ou sédation majeure: - arrêter l opioïde fort - Oxygénothérapie - Prévenir le médecin - Protocole Narcan

29 SURDOSAGE: PROTOCOLE NALOXONE Naloxone Narcan 0,4 mg/ 1 ml 1 amp naloxone dans 9 ml sérum physiologique Si FR < 10 et/ou score sédation >2 : injecter 2 ml naloxone en IVD puis 1 ml toutes les 2 min jusqu à FR > 10/min Discuter dose d entretien avec : dose de titration de naloxone dans 250 ml sur 3 à 4 h Oxygénothérapie Se préparer à la réapparition des douleurs après le traitement du surdosage

30 LES ACCÈS DOULOUREUX PAROXYSTIQUES ADP Exacerbation transitoire et de courte durée de la douleur, d'intensité modérée à sévère, qui survient sur une douleur de fond contrôlée par un traitement opioïde fort efficace et stabilisé. Survenue rapide, pic d intensité en moins de 3 min, courte durée, survenue plusieurs fois dans la journée.

31 LES ACCÈS DOULOUREUX PAROXYSTIQUES ADP : TTT Le fentanyl par voie transmuqueuse est le traitement efficace des ADP chez les patients présentant une douleur cancéreuse déjà sous traitement de fond optimal par opioïdes, depuis au moins une semaine. Abstral (100, 200, 300, 400, 600 ou 800 µg) cp sublingual Recivit(67,133,267,400,533,800µg) cp sublingual Actiq (200, 400, 600, 800, ou µg) glossette avec applicateur buccal. Effentora (100, 200, 400, 600 ou 800 µg) cp gingival Instanyl (50, 100 ou 200 µg/dose) pulv nasale Pecfent (100 ou 400 µg/dose) pulv nasale Breakyl (200,400,600,800,1200 µg/dose) film orodispersible

32 TRAITEMENT DES ADP

33 Radiothérapie antalgique TECHNIQUES ANTALGIQUES Radiologie cimentoplastie Anesthésie Neurochirurgie Neurostimulation radiofréquence infiltration, alcoolisation Morphine intrathécale Bloc périnerveux Morphine intra ventriculaire.

34 REMARQUE Penser à inscrire la prise en charge de la douleur cancéreuse de l adulte au sein d une approche singulière et plus large de la personne malade et de ses difficultés.

35 BIBLIOGRAPHIE Krakowski I et al. Recommandations pour une bonne pratique dans la prise en charge de la douleur du cancer chez l adulte et l enfant. Bull Cancer, 1996; 83 (suppl.1): 9s-19s Rossi GC, Brown GP, Leventhal L, Yang K, Pasternak GW. Novel receptors mechanics for heroin and morphine-6 -glucuronide analgesia. Neuroscience Letters 1996;(216):1-4 Opioid rotation for toxicity reduction in terminal cancer patients. N.D. De Stoutz, E. Bruera, M. Suarez-Almazor. Journal of Pain and Symptom Management, Vol. 10, N 5 juillet 1995; Opioid substitution to reduce adverse effects in cancer pain management. M.A. Ashby, P. Martin, K.A. Jackson, Healtcare : Vol. 170 ; 18 janvier 1999 : Bases cliniques et pharmacologiques de la rotation des opioides. L. Brasseur, F. Chast, JM. Lassaunières, P. Poulain, A. Serrie, R. Trèves ; Douleurs, N 2, septembre 2000.