Prise en charge des patients adultes souffrant de douleur chronique

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1 Guide pratique à l usage des infirmier(ère)s à domicile et des médecins généralistes Prise en charge des patients adultes souffrant de douleur chronique

2 Table des matières Introduction 1 Classification des recommandations 2 Définitions - Contexte 3 Traitements Définition 2. Classification des recommandations 3. Tableau récapitulatif Approches complémentaires 2. Moyens pharmacologiques 3. Compendium Prise en charge infirmière : ligne de conduite 7 1. Reconnaître la présence de douleur 9 2. Rechercher les causes de douleur Evaluer la douleur Patient sans déficit cognitif Patient avec déficit cognitif léger à modéré 20 (y compris personnes âgées) 3.3. Patient avec déficit cognitif sévère et 24 présentant des problèmes majeurs de communication 4. Réévaluer régulièrement la douleur Evaluer l efficacité du traitement 29

3 Introduction La douleur chronique est un syndrome clinique, touchant près de 23 % de la population en Belgique 1, pouvant entrainer des conséquences socio-économiques majeures. Son impact sur la qualité de vie des patients peut être considérable, ce qui souligne l importance d une prise en charge optimale. Ce guide pratique a pour objectif de proposer aux professionnels de terrain (infirmier(e)s, médecins généralistes) les recommandations actuelles de bonne pratique concernant la prise en charge de la douleur chronique (non cancéreuse), dans le cadre des soins à domicile. Cet outil se veut synthétique. La version complète de la recommandation est disponible sur le site : Classification des recommandations Le système de classification GRADE 2 (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation ; Classification des Recommandations, Estimation, Développement et Evaluation) a été utilisé pour attribuer le niveau de preuve et le degré de recommandation des messages clés, véhiculés dans la littérature scientifique utilisée. Ces niveaux de preuves sont au nombre de trois (A, B, C). Ils permettent de catégoriser les recommandations en termes de validité et d exactitude, sur base de la qualité des preuves : le niveau A présente le plus haut niveau de preuve, le niveau B un niveau de preuve moyen, et le niveau C un faible niveau de preuve. La force ou le degré de la recommandation (1 = fortement recommandé et 2 = faiblement recommandé) représente la mesure selon laquelle il y a plus d avantages que d inconvénients à suivre cette recommandation. Le système de classification GRADE s appuie donc sur une association entre les niveaux de preuves et le degré de recommandation pour donner une combinaison chiffrelettre. Un quatrième niveau de preuve (non repris dans la classification GRADE) intitulé «opinion d experts» est utilisé dans cette recommandation. Il s agit de recommandations émises par les experts lors des réunions de consensus, qui peuvent s avérer très utiles pour la pratique sur le terrain. Ce niveau de preuve est donc faible et vient se positionner après le niveau C. 1 Breivik H., Collett B., Ventafridda V., Cohen R., Gallacher D., Survey of chronic pain in Europe: prevalence, impact on daily life, and treatment. European Journal of Pain: Ejp. May 2006,10(4): Van Royen P., Niveaus van bewijskracht : levels of evidence. Huisarts Nu 2002 ; 31 :

4 Définitions - Contexte 1. Définition «La douleur est une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable associée ou non à des lésions réelles ou potentielles, ou décrites en des termes évoquant de telles lésions» (IASP = International Association for the Study of Pain ; Association Internationale pour l Etude de la Douleur) 3. Selon l OMS (Organisation Mondiale de la Santé) 4, «la douleur chronique est une douleur permanente ou récurrente évoluant depuis plus de 6 mois». Elle est multidimensionnelle et induit des phénomènes physiques/biologiques mais également psychologiques et sociaux. Elle constitue un syndrome clinique pouvant avoir un retentissement majeur dans la vie quotidienne des personnes. 2. Classification des douleurs chroniques La douleur peut être provoquée par trois processus physiologiques différents qui peuvent agir seuls ou de façon concomitante et qui permettent de catégoriser la douleur de cette manière : 3 Merskey H., Bogduk N., Classification of chronic pain. Descriptions of chronic pain syndromes and definitions of pain terms. Prepared by the Task Force on Taxonomy of the International Association for the Study of Pain, 2nd ed. Seattle (VA): IASP Press; World Health Organization. Cancer Pain Relief. Second edition, WHO, 1996, Geneva 5 Nicholson BD., Diagnosis and management of neuropathic pain: a balanced approach to treatment. Journal of the American Academy of Nurse Practitioners. 2003, 15 (12): Wittink H., Michel TH., Chronic Pain Management for Physical Therapists. 1. La douleur nociceptive : causée par une réponse appropriée à un excès de stimuli nociceptifs, c est-à-dire une stimulation douloureuse qui peut être aiguë (traumatismes, brûlures) ou chronique (arthrite, rhumatismes, etc.). Perception de la douleur : type piqûre très localisée et/ou sensation de brûlure diffuse et profonde en fonction du type de nocicepteur (récepteur sensoriel) stimulé. 2. La douleur neuropathique : «survenant comme une conséquence directe d une lésion ou d une maladie affectant le système somatosensoriel 7 (système nerveux sensoriel et périphérique somatique recevant toutes les informations sensorielles du corps)». Peut se manifester plusieurs semaines après l agression. Présence de troubles sensoriels à l examen clinique (hypersensibilité ou insensibilité de la zone) ou lors des contacts dans le cadre des soins (ex. : toilette du patient). Il s agit d une manifestation clinique différente des douleurs nociceptives : localisation plus diffuse (mais qui reste en principe localisable sur un territoire anatomique précis) et qui est souvent décrite comme une brûlure, des picotements, des fourmillements ou des décharges électriques. Elle peut se manifester de façon spontanée dans des zones où il n y a aucun dommage tissulaire, aucun stimulus particulier et devenir permanente. 3. La douleur idiopathique : catégorie regroupant toutes les douleurs ne pouvant être classées dans les catégories précédentes. Ce sont des douleurs liées à des mécanismes, à ce jour inexpliqués. Butterworth- Heinemann, Boston MA Treede et al., IASP, Special Interest Group - Neuropathic Pain,

5 3. Tableau récapitulatif 8-9 Douleur nociceptive bien localisée (peut être plus diffuse si elle a une origine viscérale), élective, en coup de poignard, battement, sensation de piqûre, de coup, étreignant, lourdeur, courbature, lancements. Ex. : Arthrite, Douleur traumatique, Douleur post-opératoire, Douleur dorso-lombaire. Douleur neuropathique peut être persistante, paroxystique (soudaine et intermittente), spontanée (sans notion de traumatisme), sous forme de brûlures, sensation de froid douloureux, de décharges électriques, allodynie (douleur causée par un stimulus qui n est habituellement pas ressenti comme douloureux), hyperalgésie (sensibilité excessive à la douleur) ou hypoesthésie (diminution de la sensibilité à la stimulation), dysesthésie (sensation anormale désagréable), sensation de fourmillement, picotement, engourdissement, démangeaisons, sensation d étau. Ex. : Neuropathie diabétique, Névralgies post-herpétiques, Traumatisme médullaire, Névralgie du trijumeau, Atteinte nerveuse post-opératoire. Ces mots, évoqués par le patient pour décrire sa douleur, doivent attirer l attention de l infirmier(e), qui alertera le médecin. Celui-ci réalisera un examen clinique et des examens complémentaires si nécessaire, afin de poser un diagnostic. 8 National Health Service (NHS), Management of Chronic Pain in Adult - Best Practice Statement. NHS Quality Improvement Scotland. Feb Nicholson BD., Diagnosis and management of neuropathic pain: a balanced approach to treatment. Journal of the American Academy of Nurse Practitioners. 2003, 15 (12):

6 Prise en charge infirmière : Prise en charge multidimensionnelle Une prise en charge globale, de type multidimensionnelle est nécessaire dès que le diagnostic de douleur chronique est posé chez un patient (opinion d experts). La douleur chronique doit être évaluée et traitée selon un modèle bio-psycho-social, tenant compte des différents aspects de la douleur : sensation - émotion - cognition - comportement. L objectif poursuivi lors de la prise en charge d un patient souffrant de douleur chronique n est pas uniquement de réduire l intensité douloureuse mais surtout d améliorer sa qualité de vie, son état physique, psychologique et social (opinion d experts). Dans ce type de prise en charge, la communication entre les différents intervenants (infirmier - médecin - psychologue - kiné - pharmacien etc.) et avec le patient est une priorité. Ligne de conduite La prise en charge infirmière d un patient adulte souffrant de douleur chronique passe par les cinq étapes suivantes : 1. Reconnaître la présence de douleur / Anamnèse 2. Rechercher les causes de douleur chronique 3. Évaluer la douleur 4. Réevaluer régulièrement la douleur 5. Évaluer l efficacité du traitement 7 8

7 1. Reconnaître la présence de douleur / Anamnèse Il est important de prendre en considération la douleur dès que le patient s en plaint et quelle qu en soit la cause. L anamnèse du patient doit être réalisée en employant des termes simples et en recherchant par l observation des indicateurs supplémentaires de la présence de douleur chronique (ex. : arrêt de certaines activités, expressions faciales, positions du corps, signes de dépression, etc.). La notion de durée de la douleur doit également être recherchée. Si le patient présente une altération cognitive ou des troubles de la communication, la collaboration des proches et de la famille est nécessaire pour la réalisation de l anamnèse. Actions : demander au patient s il souffre de douleur et/ou reconnaitre les signaux de la douleur si le patient se trouve dans l incapacité de s exprimer (opinion d experts); reconnaître la douleur quand le patient l exprime et le croire (opinion d experts). L attention du professionnel doit porter sur la description de la «sensation» douloureuse ainsi que sur les aspects «émotion» (ressenti du patient par rapport à sa douleur, l écouter, le croire), «comportement» (modifications du comportement suite au problème douloureux) et «cognitions» (pensées au sujet de la douleur), c est à dire : la description de la douleur : par ex. méthode PQRST (cfr. p. 11) les comportements : isolement du patient? diminution de l activité? les cognitions : attitudes du patient? croyances? attentes concernant la douleur? les émotions, notamment les plaintes de douleurs accompagnées de composantes psychopathologiques (ex. anxiété, dépression). Les symptômes associés ainsi que le retentissement de la douleur dans la vie quotidienne et le contexte doivent également être appréciés : troubles du sommeil? fatigue? troubles de l attention? distraction? retentissement fonctionnel? émotionnel? relationnel? impact de la douleur sur la qualité de vie? contexte familial? professionnel? On sera particulièrement attentif dans les situations suivantes : les douleurs qui ne s améliorent pas malgré une prise en charge conforme aux recommandations actuelles; les situations où règne une discordance entre la vision de la douleur du point de vue du médecin généraliste et du patient (opinion d experts). Risque de sous-estimation de l intensité la douleur chez les personnes âgées (1C). Afin de compléter l anamnèse, une méthode complémentaire est également proposée (opinion d experts) : la méthode PQRST 10 (Eléments provocateurs/actions de soulagement-caractéristiqueslocalisation-symptômes-temps). Cette méthode est décrite dans ce guide pratique car elle peut s avérer utile pour les infirmier(e)s à domicile, étant donné sa clarté et sa facilité d utilisation. Cependant, son niveau de preuve est faible. 10 Krohn B., Using Pain Assessment tools, Nurse Practitioner. 27(10):54-6, 2002 Oct. 9 PQRST = Precipitating factors/palliative - Quality - Region - Symptoms - Timing 10

8 La méthode PQRST peut être utilisée pour une anamnèse ou une évaluation régulière de la douleur. Elle permet de rassembler de manière systématique les informations concernant les caractéristiques de la douleur, afin de pouvoir la cerner de manière globale et pertinente. Sur base de ce canevas de questions, les professionnels peuvent déjà se faire une idée plus précise de la douleur dont se plaint le patient, dans l objectif d en assurer une prise en charge optimale. (cfr Tableau récapitulatif page suivante) P = Eléments provocateurs de la douleur Q (Precipitating factors) Actions de soulagement (Palliatives) = Caractéristiques et intensité de la douleur (Quality) R = Localisation anatomique de la douleur (Region) Qu est-ce qui provoque la douleur? Comment est-elle apparue? Quelles sont les circonstances qui ont entouré l apparition de la douleur? Qu est-ce qui aggrave votre douleur? Y a t-il une position, une activité ou un traitement qui soulage la douleur? Quelle sensation éprouvez-vous? Quel qualificatif peut décrire votre douleur? Que ressentez-vous? Chaleur? Picotement? Élancement? Déchirement? Battements? Crampes? Oppression? Tiraillement? La douleur estelle lancinante? Sourde? Diffuse? Où se situe votre douleur? Montrez-moi sur votre corps l endroit exact où se situe votre douleur? La douleur se situe-t-elle au niveu épigastrique? dorsale? flanc? lombaire? La douleur s étend-elle ailleurs? S = Symptômes associés à la douleur (Symptoms) T = Temps (Timing) Modifications des paramètres vitaux (augmentation pression artérielle, fréquence cardiaque, fréquence respiratoire). Faiblesse? Engourdissement? Nausées? Vomissements? Fièvre? Pâleur? Posture? Anxiété? Pleurs? Gémissements? Isolement? Diminution des activités? Troubles du sommeil? de l attention? Irritation? Apathie? Quand la douleur est-elle apparue? Depuis combien de temps persiste-t-elle? Quelle est sa fréquence d apparition? A quel moment du jour/de la nuit se présente-t-elle le plus/le moins? A quel intervalle la ressentez-vous? Combien de temps dure votre douleur lorsqu elle apparait? 11 12

9 2. Rechercher les causes de douleur chronique Dès qu il y a un constat de douleur, l infirmier(ère) transmet de façon rigoureuse son anamnèse au médecin responsable du patient. Le médecin recherche : les causes sous-jacentes en vue de la mise en œuvre d un traitement approprié (1C); les processus pathologiques pouvant expliquer les symptômes (1C). L infirmier(e) : identifie les facteurs contribuant à l exacerbation de cette douleur afin d aider le patient à la soulager et de lui permettre de mieux vivre avec la douleur au quotidien (positions antalgiques, mode de vie, habitudes professionnelles, habitudes alimentaires, ) (opinion d experts); exerce un rôle de collaboration avec le médecin (1C). Si aucune cause n est identifiée, les professionnels de santé continueront la prise en charge de la douleur. 3. Evaluer la douleur Selon le modèle de la B.P.S. (British Pain Society) 11, l évaluation de la douleur doit être réalisée dans un contexte multidimensionnel selon 3 plans : physique psychologique social Dans la douleur chronique, il est probable que l intensité de la douleur exprimée par le patient au moyen des différentes échelles d évaluation de la douleur (EVA, échelle numérique etc.) ne diminue pas malgré une prise en charge globale optimale. Cependant, le patient peut affirmer «se sentir mieux», car l amélioration de son état se situe dans la sphère psycho-sociale plutôt que bio-médicale. Le soignant doit donc tenir compte du vécu du patient, et pas seulement de l intensité de la douleur (opinion d experts). Pour l utilisation des échelles d évaluation : l échelle d évaluation doit être adaptée aux capacités du patient et doit être utilisée dans des circonstances optimales (calme, utilisation des lunettes et de l audiophone, taille adaptée des caractères et des chiffres, éclairage suffisant, etc.) (opinion d experts); si l état du patient permet de mettre en œuvre une auto-évaluation de la douleur, elle doit être privilégiée (1B); le soignant doit toujours utiliser le même instrument de mesure (1C); si nécessaire, le soignant doit aider le patient lors de l évaluation (opinion d experts). 11 British Pain Society, The assessment of pain in older people; october

10 Les schémas suivant représentent des algorithmes décisionnels, guidant le choix de l outil le plus adapté en fonction de la situation. Ces outils ne permettent qu une évaluation de l intensité de la douleur, et doivent donc être utilisés conjointement à d autres approches multidimensionnelles (ex. : méthode PQRST et anamnèse). Chez les patients sans déficit cognitif, l échelle visuelle analogique, l échelle numérique et l échelle verbale simple sont recommandées de manière équivalente et validées. Il appartient au professionnel de choisir, avec le patient l échelle qui lui convient le mieux Patient sans déficit cognitif 3.1. Patient sans déficit cognitif Échelle d auto évaluation Analyse unidimensionnelle Échelle visuelle analogique EVA - VAS Échelle numérique EN - NRS Échelle verbale simple EVS - VDS 15 16

11 Echelle visuelle analogique 12 (EVA ou VAS) Expliquez au patient qu il doit indiquer sur la ligne son niveau actuel de douleur, de «pas de douleur» à «douleur maximale imaginable». Répétez l instruction si le patient ne semble pas avoir compris ; utilisez d autres mots que «douleur» : mal, crampe, irritation, inconfort, courbature, engourdissement, pression, brûlure, lancement. Si le patient ne comprend toujours pas ou ne répond pas, utilisez une autre échelle. Utilisez toujours la même échelle si vous voulez suivre l évolution du patient. Echelle numérique (EN ou NRS) Le patient choisit un chiffre de 0 à 10 qui correspond le mieux à l intensité de la douleur ressentie (au moment même ou dans un contexte particulier). 0 correspond à «pas de douleur» et 10 «une douleur maximale imaginable». Répétez les instructions si le patient a des difficultés, utilisez d autres mots que «douleur» : mal, crampe, irritation, inconfort, courbature, engourdissement, pression, brûlure, lancement. Si le patient ne comprend toujours pas ou ne répond pas, utilisez une autre échelle. Utilisez toujours la même échelle si vous voulez suivre l évolution du patient. Pas de douleur douleur maximale imaginable Pas de douleur douleur maximale imaginable Plusieurs auteurs 12 Huskisson, E. C. (1974). Measurement of pain. Lancet, 2,

12 Echelle verbale simple (EVS ou VDS) Demandez au patient d entourer les mots qui correspondent au mieux à l intensité actuelle de sa douleur. Considérez le nombre correspondant aux mots que le patient a choisi. Pour la réponse «pas de douleur» donnez la valeur 0, alors que pour «la pire douleur qui puisse exister» donnez la valeur 6. Evaluer régulièrement les mots que le patient choisi à intervalle régulier permet de déterminer si l intensité de la douleur augmente ou diminue en regard des traitements médicamenteux ou non médicamenteux que vous mettez en œuvre Patient avec déficit cognitif léger à modéré (y compris personnes âgées) 3.2. Patient avec déficit cognitif léger à modéré (y compris personnes âgées) Échelle d auto évaluation Pas de douleur 0 Douleur insignifiante 1 Douleur légère 2 Douleur modérée 3 Douleur sévère 4 Douleur extrême 5 La pire douleur qui puisse exister 6 Analyse unidimensionnelle Reproduit avec la permission du Dr K. Herr 13 1 er choix Échelle numérique EN - NRS 2 ème choix Échelle verbale simple EVS - VDS 3 ème choix Échelle des visages EV - FPS 13 Herr, K. A. & Mobily, P. R. (1993). Comparison of selected pain assessment tools for use with the elderly. Appl.Nurs.Res., 6, and Herr et al. (2007). Evaluation of the Iowa Pain Thermometer and other selected pain intensity scales in younger and older adult cohorts using controlled clinical pain : a preliminary study. Pain medicine, vol.8, num.7, Les patients présentant un déficit cognitif modéré et/ ou des problèmes de communication doivent être aidés par les professionnels lors de l évaluation de la douleur. L instrument utilisé doit être adapté mais il faut toujours privilégier l auto-évaluation. Si elle n est pas réalisable, il faut alors avoir recours aux échelles d observation

13 1 er choix : Echelle numérique (EN-NRS) (2B) Le patient choisit un chiffre de 0 à 10 qui correspond le mieux à l intensité de la douleur ressentie (au moment même ou dans un contexte particulier). 0 correspond à «pas de douleur» et 10 «une douleur maximale imaginable». Répétez les instructions si le patient a des difficultés, utilisez d autres mots que «douleur» : mal, crampe, irritation, inconfort, courbature, engourdissement, pression, brûlure, lancement. Si le patient ne comprend toujours pas ou ne répond pas, utilisez une autre échelle. Utilisez toujours la même échelle si vous voulez suivre l évolution du patient. Pas de douleur douleur maximale imaginable Plusieurs auteurs 2 ème choix : Echelle verbale simple (EVS-VDS) (2B) Demandez au patient d entourer les mots qui correspondent au mieux à l intensité actuelle de sa douleur. Considérez le nombre correspondant aux mots que le patient a choisi. Pour la réponse «pas de douleur» donnez la valeur 0, alors que pour «la pire douleur qui puisse exister» donnez la valeur 6. Evaluer régulièrement les mots que le patient choisi à intervalle régulier permet de déterminer si l intensité de la douleur augmente ou diminue en regard des traitements médicamenteux ou non médicamenteux que vous mettez en œuvre. Pas de douleur 0 Douleur insignifiante 1 Douleur légère 2 Douleur modérée 3 Douleur sévère 4 Douleur extrême 5 La pire douleur qui puisse exister 6 Reproduit avec la permission du Dr K. Herr 3 ème choix : Echelle des visages 14 (EV-FPS) Le patient choisit un visage dessiné qui correspond le mieux au ressenti, à l intensité de douleur vécue. Les scores vont de gauche à droite : 0, 2, 4, 6, 8, correspond à «pas de douleur» et 10 correspond à «douleur très intense». Lors de l utilisation, il est nécessaire d exprimer clairement les limites extrêmes : «pas de douleur» et «douleur très intense». Ne pas utiliser les mots «triste», «heureux» etc. car il s agit de la sensation douloureuse et non de l aspect affiché de leur visage. Conçue à la base pour les enfants, elle est considérée comme moins fiable que les précédentes et ne doit donc être choisie que si les autres échelles (échelle numérique et verbale simple) ne peuvent être utilisées. (cfr échelle page suivante.) (cfr échelle page suivante) 14 Cette échelle a été reproduite avec l autorisation de l International Association for the Study of Pain (IASP). Cette échelle ne peut être reproduite dans un autre contexte sans autorisation

14 Echelle des visages Douleur très intense Pas de Douleur 3.3. Patient avec déficit cognitif sévère et/ou présentant des problèmes majeurs de communication PACSLAC (Pain Assessement Checklist for Seniors with Limited Ability to Communicate) 3.3. Patient avec déficit cognitif sévère Échelle d hétéro évaluation Echelle d observation et recherche de signaux de douleur Doloplus-2 Catégories d indicateurs de l American Geriatrics Society 23 24

15 Tout changement de comportement, qu il soit spontané ou lié aux soins, doit faire suspecter un problème de douleur et entraîner une démarche d analyse, avec la collaboration des proches et de la famille du patient (1C) : l inactivité ou les patients qui restent couchés - atoniques (manquant de vigueur, vitalité), et/ou les changements de la marche, les fluctuations du poids, les patients qui se cramponnent aux objets, et/ou le raidissement, le frottement d un endroit du corps, le bercement, et/ou les comportements ou expressions d une gêne (par ex. : agitation, agressivité, jurer, errer), et/ou le refus des soins, la protection de l endroit douloureux, et/ou la perte d appétit, l insomnie, l apathie. Différentes études réalisées sur les instruments de mesure destinés aux patients présentant des troubles cognitifs sévères (PACSLAC, Doloplus-2, PAINAD, AGS Panel on Persistent Pain in Older Persons) 15 ont abouti au résultat que ces instruments ne pouvaient être recommandés de manière univoque car ils ne sont, à l heure actuelle, pas tous suffisamment spécifiques et fiables (cfr. recommandation). Cependant, les professionnels de santé sont encouragés à les utiliser sur le terrain (notamment Doloplus et PACSLAC qui sont les plus recommandés). Les informations concernant la localisation de ces outils figurent dans la recommandation. Ils ne sont pas repris dans ce guide pratique car ils ne peuvent pas être utilisés sous cette forme au chevet du patient (nécessité de remplir un document). Cependant, ces indicateurs ne sont pas spécifiques à la présence de douleur, ils peuvent être le signe d autres processus comme la faim, la soif, l expression de problèmes, les signes d un processus infectieux, etc PACSLAC = Pain Assessment Checklist for Seniors with Limited Ability to Communicate - Liste d évaluation de la douleur pour les personnes âgées présentant des difficultés à communiquer. PAINAD = Pain Assessment in Advanced Dementia - Evaluation de la douleur dans la démence avancée. AGS = American Geriatrics Society - Société gériatrique américaine Panel on Persistent Pain in Older Persons = indicateurs de la douleur persistante chez les personnes agées. 26

16 4. Réévaluer régulièrement la douleur Le soignant doit réévaluer de façon régulière la douleur et son impact dans la sphère psychosociale du patient, afin de mesurer l efficacité du traitement. La littérature ne recommande pas une fréquence d évaluation particulière. L intensité de la douleur doit être évaluée au moyen de l échelle utilisée lors de la première évaluation (si celle-ci convient au patient). Dans la prise en charge au long cours, le soignant exerce un rôle d éducation du patient («cognition») par rapport à la prise en charge de sa douleur. Le soignant doit pouvoir : expliquer au patient le type de douleur dont il souffre; expliquer les sensations qu il peut ressentir; être à l écoute du patient, le rassurer, le croire. Objectif : entrer dans une dynamique ou le patient devient acteur dans la prise en charge de sa douleur (opinion d experts). En collaboration avec le médecin, le soignant doit également pouvoir mettre en évidence les signes d une non-amélioration de la douleur dans son contexte multidimensionnel, voire d une aggravation, nécessitant une orientation du patient vers une structure adaptée de prise en charge de la douleur chronique (opinion d experts). Les professionnels de santé doivent évaluer régulièrement l efficacité du traitement au moyen de l échelle d auto-évaluation choisie par/pour le patient, ainsi qu en évaluant l impact de la douleur sur le fonctionnement quotidien (opinion d experts). Les effets indésirables de la thérapie doivent également être recherchés et pris en considération (opinion d experts). Lors de l étape de réadaptation du patient aux activités de la vie quotidienne, les soignants doivent espacer l évaluation de l intensité de la douleur à tous les deux à trois jours afin de progressivement dissocier le patient de sa douleur et éviter une focalisation excessive de l attention sur la douleur (opinion d experts)

17 5. Evaluer l efficacité du traitement L évaluation de l efficacité du traitement ne doit pas se focaliser uniquement sur les modifications de l intensité douloureuse mais doit aussi tenir compte des différentes dimensions de la prise en charge, comme l amélioration de la qualité de vie et de l activité quotidienne du patient (1B). La différence la plus significative de réduction de la douleur est celle attendue par le patient et les cliniciens. Tableau récapitulatif des critères d amélioration de la douleur en fonction de la diminution de l intensité douloureuse exprimée sur l échelle numérique : Intensité de la douleur Amélioration Différences des mesures 0-10 NRS Peu ou pas importante % réduction Importance modérée >= 30 % réduction Importance substantielle >= 50 % réduction La mesure de l intensité douloureuse n est donc pas le seul paramètre à prendre en considération. Toutefois, si l on souhaite évaluer l efficacité d un traitement sur l intensité de la douleur, l échelle numérique simple est l échelle de choix* (cfr. p. 18) si l état du patient le permet (1A). * (Indépendamment du choix de l échelle d évaluation de la douleur utilisée au quotidien)

18 Traitements L objectif du traitement en douleur chronique est d améliorer la qualité de vie des patients. L infirmier exerce un rôle d accompagnement du patient, pour l aider à découvrir ou redécouvrir des moyens de soulagement (pharmacologiques et approches complémentaires) et réduire si possible les facteurs d aggravation de la douleur. Il participe également à l éducation du patient sur la gestion de ses activités et l utilisation des moyens non médicamenteux de contrôle de la douleur et des autres symptômes. Le traitement pharmacologique est sous l entière responsabilité du médecin. En collaboration avec le médecin, l infirmier(ère) s assure de l administration correcte du traitement prescrit, recherche les effets secondaires de celui-ci et évalue l efficacité du traitement via les outils d évaluation validés. Si le traitement pharmacologique s avère inefficace, le médecin et l infirmier doivent prendre le temps de chercher avec le patient d autres stratégies thérapeutiques, parfois avec l aide d un centre de la douleur (opinion d experts). 1. Approches complémentaires Toutes ces interventions nécessitent une formation spécifique et de l expérience pour pouvoir être appliquées, à l exception des positions antalgiques et l utilisation de coussins (compétence infirmière) : les positions antalgiques, l utilisation de coussins, la gestion des activités : maintien d une activité régulière, fractionnement des efforts, investissement dans des activités plaisantes qui détournent l attention de la douleur, l utilisation de cool/hot pack (enveloppement froid/chaud), les massages, l utilisation d huiles essentielles, les techniques de bien-être, de relaxation, l hypnose, etc. 2. Moyens pharmacologiques La classification des moyens pharmacologiques choisie dans ce guide pratique se base sur l échelle analgésique de l OMS, très répandue. Celle-ci est subdivisée en trois paliers simples. Cette échelle a été créée en 1986 et était au départ destinée au traitement de la douleur des patients cancéreux. Elle a été par la suite adaptée à tout type de douleur et a permis d établir une adaptation progressive du traitement médicamenteux. La gradation de la puissance analgésique a été proposée par l OMS pour favoriser une utilisation plus rationnelle des analgésiques. Elle ne repose sur aucune base scientifique et a l inconvénient de suggérer implicitement que la morphine est l antalgique le plus puissant, ce qui n est pas toujours le cas (par ex. les douleurs neuropathiques répondent mieux à certains antidépresseurs ou anti-épileptiques) (opinion d experts). (cfr Tableau récapitulatif page suivante) 31 32

19 Classification des antalgiques selon les paliers de l OMS Douleur Paliers Nom de la molécule Noms commerciaux les plus fréquents Faible à modérée Palier 1 Paracétamol (Dafalgan, Perdolan, Panadol, etc.) Acide acétylsalicylique (Aspégic, Aspirine, etc.) Anti-inflammatoire non-stéroïdiens (AINS) (Brufen, Nurofen, etc.) Modérée à intense Palier 2 Codéine (souvent associé avec paracétamol : Dafalgan codéine, Panadol codéine, etc.) Néfopam chlorydrate (Acupan, etc.) Tramadol (Dolzam, Contramal, Tradonal, Tramaphar, etc.) Tilidine (Valoron, etc.) Buprenorphine (Temgesic, Tanstec, etc.) Il existe de nombreuses associations entre ces différentes molécules et le paracétamol (Algophène, Valtran, Distalgic, etc.) Intense à très intense Palier 3 Morphine orale ou injectable (Kapanol, Morphiphar, Ms Contin, Ms direct, Stellorphine inj., etc.) Fentanyl (patch transdermiques: Matrifen, Fentanyl, Durogésic, etc.) Chlorhydrate d hydromorphone (Palladone, etc.) Méthadone (Mephénon, etc.) Oxycodone (Oxycontin, Oxynorm, etc.) Palier 3 dépassé Consulter un médecin spécialiste de la douleur Intense à très intense Les traitements proposés au palier 3 sont insuffisants Les médicaments du palier 1 et 2 ont des doses «plafond» donc une dose maximum pour un effet antalgique correct. Pour tous les paliers, ces médicaments peuvent être couplés à un adjuvant ou coanalgésique (qui renforce l action, les caractéristiques d un médicament), mais aussi à des anxiolytiques, des antidépresseurs, etc. Principes à respecter pour l application d un traitement analgésique (opinion d experts) : la progression du palier 1 vers le palier 3 doit se faire graduellement; les paliers 1, 2 et 3 peuvent être associés; il faut tenir compte de la compétition possible des récepteurs en cas d association du palier 2 et du palier 3; il faut s assurer de l administration correcte d un médicament avant de passer au palier supérieur (dose adéquate et horaire régulier); les formes d administration «retard» sont préférées pour le traitement de la douleur chronique; préférer la voie orale le plus longtemps possible; la teneur en sodium des préparations effervescentes peut poser problème chez les patients devant suivre un régime pauvre en sel strict. Lors de l utilisation de morphiniques de synthèse (paliers 2 et 3) : choisir la voie d administration la plus adaptée au patient (la voie orale le plus longtemps possible); ne jamais écraser ou couper les formes retard; certains effets secondaires, comme la constipation, doivent être recherchés et pris en charge de manière systématique lors de l utilisation d opiacés; 33 34

20 tous les morphiniques (paliers 2 et 3) sont susceptibles de donner lieu à des phénomènes de dépendance physique. Il faut donc éviter un arrêt brutal du traitement (diminuer progressivement les doses et prévoir un traitement des éventuels phénomènes de sevrage). La dépendance psychologique (toxicomanie) est rare chez les patients douloureux chroniques. On sera prudent chez les patients présentant des antécédents de dépendance à diverses substances (alcool, drogues, voire tabac). La crainte de dépendance n est pas un motif suffisant pour refuser à un patient un traitement qui le soulage, même pendant des périodes prolongées; en cas d escalade des doses, il sera bon de réévaluer l indication du traitement et d examiner les alternatives disponibles; afin de limiter le risque de dépendance psychologique, préférer les formes retard administrées à horaire fixe (les formes d action rapide procurent un effet on/off de bien-être soudain qui favorise les comportements addictifs); il n y a pas de dose plafond pour les morphiniques, le principe est de débuter avec une faible dose et d augmenter progressivement jusqu à un soulagement optimal ou des effets indésirables trop importants. Utilisation des patchs transdermiques : ne pas confondre les patchs à action locale, à placer sur le site douloureux (Voltapatch, Versatis, etc.) et les patchs à action générale (Durogésic, Matrifen, Fentanyl, Transtec, etc.) qui ne doivent pas être placés sur le site douloureux. Conseils d utilisation des patchs transdermiques à action générale : les patchs à action générale sont à utiliser uniquement pour la douleur chronique et pas pour la douleur aigüe; appliquer le patch sur une peau saine et propre (laver à l eau claire, sans savon, ne pas raser mais couper les poils si nécessaire). Le patch ne peut pas être appliqué sur une peau présentant des lésions; inscrire la date sur le nouveau patch lors du placement (avec un marqueur et non un stylo-bille, pour ne pas endommager le patch) et retirer l ancien (toujours placer le nouveau patch à un endroit différent du précédent); la durée d action des patchs à action générale est de 72h; lors de l instauration d un nouveau traitement par patch transdermiques, maintenir les antalgiques morphiniques par voie orale 12h (fentanyl) et 24h (buprénorphine) après l application du patch, puis les arrêter; douche et bain autorisés; la chaleur augmente l absorption du fentanyl et de la buprénorphine. Il est donc nécessaire de surveiller la température du patient et de ne pas l exposer au soleil; changer le patch à action générale après 48h dans les cas de maigreur importante chez le patient; 35 36

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