Demande de souscription 2015 «PACK MATERIEL PARAMOTEUR» Pour les Licenciés - Contrat Groupe Ouvert N 92651

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1 Demande de souscription 2015 «PACK MATERIEL PARAMOTEUR» Pour les Licenciés - Contrat Groupe Ouvert N Cette assurance a pour objet de couvrir en dommages uniquement, en tout lieu et y compris lors de la pratique de votre activité, le matériel de paramoteur et/ou de vol libre et/ou de chute libre vous appartenant. ADHERENT Cette proposition d assurance est réservée : aux propriétaires personnes physiques. Si vous êtes une personne morale (club ou société), contactez AIR COURTAGE. ET aux personnes licenciées auprès d une des fédérations aéronautiques ci-dessous : Merci de cocher la fédération dans laquelle vous êtes rattaché (obligatoire) : FFPLUM FFVL FFP FFVV FELA RSA FFG FFA (ex FNA) FFA (aéromodélisme) NOM:..Prénom: Adresse: Code Postal :.. Ville :... Pays: France métropolitaine (y compris Corse), Guadeloupe, Guyane Française, Réunion, Martinique Tel: Fax: Profession:.... Date de naissance :. /. / Situation de famille : OBJET ET CONDITIONS DE L ASSURANCE Condition générales et spéciales applicables : Conditions Générales MULTIRISQUE 0103 et Conventions Spéciales Bagages Objet de la garantie : Garantir les dommages occasionnés au matériel paramoteur (y compris moteur et chariot) dûment déclaré à la souscription (descriptif détaillé à joindre impérativement) en tout lieu et y compris lors de la pratique de l activité sportive considérée. Le matériel de vol libre et/ou de chute libre que l adhérent possède sera également garanti dans les mêmes conditions sous réserve d avoir été dûment déclaré à la souscription (descriptif détaillé à joindre impérativement). Les garanties sont accordées toujours à l exclusion : - de la responsabilité civile de l adhérent du fait des dommages occasionnés par le matériel assuré. - Pour le moteur du paramoteur, des dommages résultant du bris interne et/ou relevant de son seul fonctionnement. Avez-vous eu des sinistres au cours des 3 dernières années? Oui Non Si oui : Date du/des sinistre(s) :... Circonstances :... Montant du/ des sinistre(s) :... Si vous avez eu des sinistres au cours des 3 dernières années, merci de contacter AIR COURTAGE ASSURANCES car votre demande nécessite une étude préalable auprès de l assureur. 1 / 5

2 Formules de Garanties : Au choix de l assuré Formule A : Dommages matériels survenus accidentellement, incendie, catastrophes naturelles, tempête, grêle, neige et y compris dommages survenus au paramoteur lorsqu il est transporté grâce à un kit remorque Formule B : Formule A + vol avec effraction ou agression, et perte lorsque les matériels assurés sont confiés à des professionnels du transport. Les définitions des évènements garantis figurent aux Conditions Générales jointes. Franchise : 250 par sinistre - Sauf VOL 20 % du montant des pertes avec un minimum de 250. Zone géographique de garantie : Monde entier Mode d indemnisation : Sur copie facture(s) d achat produite(s) au jour du sinistre. Valeur d indemnisation : Valeur à neuf la première année d achat du matériel, puis application d une vétusté forfaitaire de 25% par an. Par dérogation à l article 4, chapitre 4 des Conditions Générales MULTIRISQUES 0103, la règle proportionnelle de l article L121-5 du Code des assurances ne sera pas appliquée en cas de sous assurance. ATTENTION : Cette assurance est recommandée pour les matériels neufs ou récents. TARIF 2015 : Selon Valeur et formule choisie (cocher la case) Valeur à assurer Formule A Formule B Prime Forfaitaire Prime Forfaitaire 0 à à à à à à Soit une COTISATION FORFAITAIRE TTC de : Prime forfaitaire : PROCEDURE EN CAS d ACCORD... (Selon formule cochée) + Coût d'acte 9 + Taxe attentat obligatoire 3.30 = 1/ : Compléter et signer toutes les pages 2/ Période d'assurance souhaitée : 12 mois à compter du / / Attention : Contrat SANS tacite reconduction. Date d'effet : La date mentionnée ci-dessus et au plus tôt le cachet de la poste ou date d envoi par ou et sous réserve du règlement ou si souscription par internet au plus tôt la date d envoi de l de confirmation de souscription envoyé automatiquement par le système et sous réserve du paiement de la prime. 3/Mode de règlement : Règlement total obligatoire pour que la garantie soit acquise. Chèque bancaire n joint, à l ordre d AIR COURTAGE ASSURANCES Virement bancaire (merci d indiquer votre N de Police) IBAN: FR / BIC: AGRIFRPP878 Règlement par prélèvement bancaire. Si vous optez pour ce mode de règlement, merci de compléter le formulaire ci-joint intitulé «Autorisation de Prélèvement par Carte Bancaire» (page 5). 4/Compléter obligatoirement la fiche descriptive du matériel en page 3 (nature, nombre, marque, n série) 2 / 5

3 FICHE DE DECLARATION DU MATERIEL «PACK MATERIEL PARAMOTEUR» Contrat Groupe ouvert n ATTENTION, afin que la garantie soit acquise, vous devez obligatoirement : Compléter ce document et le retourner en même temps que votre formulaire «Demande de souscription» avec votre règlement à : AIR COURTAGE ASSURANCES BP SAINT VULBAS CEDEX Préciser le nombre pour chacun des matériels Préciser la marque du matériel Préciser le numéro de série (si le matériel en possède un) Voile(s) / Aile(s) :.. Moteur (s) :. Hélice (s) :. Chariot(s) :. Cage(s) :. Parachute (s) de secours : Harnais : Sellette (s) : Casque(s) : Combinaison (s)de vol : Gants : Lunettes adaptées :. Chaussures adaptées : Sacs spécifiques :. Instrumentation électronique (variomètre, altimètre, GPS, boussole, Anémomètre..) à déclarer :. Autres matériels à déclarer :. ATTENTION : Si vous souhaitez ajouter et/ou retirer du matériel de votre contrat en cours d année, il y a lieu de nous en informer par écrit pour mise à jour de votre contrat. Tout matériel non déclaré NE SERA PAS ASSURE. Nom : Prénom : Date : 3 / 5

4 En tant que courtier d assurance (article L520.1 II b)), AIR COURTAGE ASSURANCES a interrogé uniquement la compagnie d'assurance HELVETIA pour la garantie des dommages matériels au matériel de paramoteur et/ou de vol libre et/ou de chute libre. Je soussigné(e).déclare avoir pris connaissance et accepter : Les conditions d'assurances figurant dans ce document (2 pages), les Conditions Particulières du contrat groupe ouvert n 92651, les Conditions Générales MULTIRISQUES 0103 et Conventions Spéciales 0104 ci-jointes, la fiche descriptive de déclaration du matériel, le tout formant un tout indissociable. Je prends note que : - la date d effet sera celle que j ai indiquée dans ce formulaire, et au plus tôt le cachet de la Poste ou la date d envoi de l ou du fax et sous réserve du règlement de la cotisation. - la période d assurance est de 12 mois à compter de la date d effet et que le contrat est sans tacite reconduction (les garanties cesseront donc automatiquement au terme des 12 mois). Je reconnais que la fiche d'information légale d'air COURTAGE ASSURANCES, relative à la loi sur l'intermédiation d'assurance m'a été remise (L520-1 du Cade des Assurances) Loi n du 15 décembre 2005 art.1 J.O du Je prends note également que si j ai adhéré au présent contrat en utilisant uniquement des techniques de communication à distance ( téléphone, fax, internet), et à des fins qui n'entrent pas dans le cadre de mon activité commerciale ou professionnelle, je dispose de la faculté de renoncer à ce contrat par lettre recommandée avec demande d'avis de réception pendant le délai de quatorze jours calendaires révolus à compter du jour de la conclusion du contrat (date d effet), sans avoir à justifier de motifs ni à supporter de pénalités. Dès lors que j ai connaissance d un Sinistre mettant en jeu la garantie de mon adhésion, je ne peux plus exercer ce droit de renonciation. Pour exercer ce droit de renonciation, il suffit d adresser une lettre recommandée avec accusé de réception rédigée sur le modèle ci-dessous à l adresse suivante : AIR COURTAGE ASSURANCES - BP SAINT VULBAS CEDEX Je soussigné(e) M... (nom, prénom, adresse) déclare renoncer à ma souscription au contrat.(nom du contrat souscrit) n que j avais souscrit à distance le. «Fait à le. signature. Les garanties cessent à la date de réception de la lettre de renonciation, et les cotisations déjà versées me seront remboursées, à l exception de celles correspondant à la période de garantie déjà écoulée. Si des prestations m ont ont déjà été versées au titre de mon adhésion, je ne peux plus exercer mon droit à renonciation. Le proposant soussigné déclare que les renseignements qui précèdent sont à sa connaissance exacte et propose qu ils servent de base à l établissement du contrat qu il peut souscrire. Toute réticence ou déclaration intentionnellement fausse, toute omission ou déclaration inexacte entraîne suivant le cas les sanctions prévues aux articles L (nullité du contrat) et L (réduction des indemnités) du Code des Assurances. Date : Demande de souscription à compléter et à retourner avec votre règlement à : AIR COURTAGE ASSURANCES BP ST VULBAS CEDEX - FRANCE Tel Fax / 5

5 AUTORISATION DE PRELEVEMENT PAR CARTE BANCAIRE Nom : Prénom : Téléphone :. Si vous souhaitez régler votre cotisation par carte bancaire, nous vous remercions de bien vouloir compléter et signer le formulaire ci-dessous. Pour des questions de confidentialité, ce document sera détruit après le prélèvement de votre carte bancaire. Merci de nous indiquer vos coordonnées bancaires : Expire fin : Les 3 derniers chiffres situés au dos de votre carte : Le montant prélevé correspondra au montant de la prime indiquée dans la proposition que vous avez acceptée et suivant le fractionnement retenu. Date : 5 / 5

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