DOSSIER DE DEMANDE DE SUBVENTION EXCEPTIONNELLE Association Loi du 1 er juillet 1901

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1 DOSSIER DE DEMANDE DE SUBVENTION EXCEPTIONNELLE Association Loi du 1 er juillet PRESENTATION DE VOTRE ASSOCIATION Identification de l association Nom de votre association : Sigle : :... Objet :... Adresse de son siège social : Code postal : Commune :.. Téléphone : Télécopie :.. Courriel : Adresse site Internet : Numéro de SIRET/SIREN (1) :.. N de récépissé en préfecture :. Adresse de correspondance, si différente : Code postal : Commune :.. Union, fédération ou réseau auquel est affiliée votre association (indiquer le nom complet, ne pas utiliser de sigle) :... Identification du responsable de l association (le représentant légal : le président ou autre personne désignée par les statuts) Nom : Fonction :... Prénom :. Téléphone : Courriel :.. Identification de la personne chargée du dossier de subvention Nom : Prénom :. Fonction :... Téléphone : Courriel :.. (1) Pour recevoir la subvention, vous devez disposer d un numéro SIRET. Si vous n en avez pas, il vous faut dès maintenant en faire la demande à la direction régionale de l INSEE. Cette démarche est gratuite.

2 2. PRESENTATION DE VOTRE ASSOCIATION (suite) 1) Renseignements administratifs et juridiques Date de la publication de la création au Journal Officiel :. Votre association est-elle reconnue d utilité publique? oui non Date de la publication de la création au Journal Officiel :. Votre association dispose-t-elle d un commissaire aux comptes? oui non 2) Renseignements concernant les adhérents et moyens 2.1 Nombre d adhérents : (à jour de la cotisation statutaire au 31 décembre de l année écoulée) COMMUNE DE LAMBALLE Adultes : Enfants : COMMUNES EXTERIEURES Adultes : Enfants : Pour les associations sportives : A compléter impérativement Nombre total de licenciés :.. Niveau de compétition Féminins :.. Masculins :.. - école de sport (1) - de 18 ans : + de 18 ans :.. Nombre de licenciés :.. - départemental (1) Compétition :.. Loisirs :.. - régional (Bretagne) (1) Baby :.. Ecole :.. - national (1) Cadre (s) techniques (s) :.. - international (1) Arbitre (s), juge (s) officiel (s) :.. Brevet (s) d état :.. - loisirs (1) Brevet (s) fédéraux :.. (1) entourez la mention utiles 2.2 Moyens humains de l association : Nombre total de salariés :.. Nombre de salariés (en équivalent temps plein travaillé) :..

3 2.3 Moyens techniques mis à disposition par la Ville de Lamballe : En permanence Temporairement Locaux Matériel Personnel A l occasion de quelle(s) manifestation(s) : Locaux ou équipements divers utilisés par l association : (terrains, gymnases, bureaux, salles de permanences, ) 1) Nom :. Horaires d utilisation : 2) Nom :. Horaires d utilisation : 3) Nom :. Horaires d utilisation : 4) Nom :. Horaires d utilisation : Ces équipements sont : (1) Municipaux Propriétés de l association Privés 2.5 Actifs financiers au 31 décembre de l année écoulée : Compte chèques Livret d épargne Caisse Actions & autres placements

4 3. DESCRIPTION DE L'ACTION Personne responsable de l'action : Nom : Prénom : Fonction : Téléphone : Nouvelle action : Renouvellement d'une action : Présentation de l'action : Intitulé : Objectif de l'action : A quel (s) besoin (s) cela répond-il? Qui a identifié ce besoin (l'association, les usagers, etc..)? Description de l'action (voir également page suivante) :

5 3.1 DESCRIPTION DE L'ACTION (suite) Public bénéficiaire (caractéristiques sociales, nombre, etc)? Moyens mis en œuvre : Zone géographique ou territoire de réalisation de l'action (quartier, commune, canton, département, zone géographique, etc). Préciser le nom du territoire concerné (s) :

6 3.2 DESCRIPTION DE L'ACTION (suite) Date de mise en œuvre prévue (début) : Durée prévue (nombre de mois ou d'année (s) : Méthode d'évaluation et indicateurs choisis au regard des objectifs ci-dessus : Information complémentaire éventuelle :

7 Exercice. Achat Prestations de services Achats matières et fournitures Feuil1 CHARGES Montant en euros (2) PRODUITS Montant en euros (2) Fourniture d'entretien et de petit équipement Autres fournitures Services extérieurs Locations Vente de produits finis, de marchandises, prestations de services Produits des fêtes, entrées, tombolas Licences et engagements Divers (à préciser) Subvention d'exploitation Entretien et réparation Etat : (précisez le (s) ministère (s) sollicités : Assurance Documentation Divers Région (s) : Autres services extérieurs Rémunération intermédiaires et honoraires Département (s) : Publicité, publication Déplacements, missions Frais postaux et télécommunications Services bancaires et autres Impôts et taxes Impôts et taxes sur la rémunération Autres impôts et taxes Charges du personnel Commune (s) Organismes sociaux (à détailler) Fonds européens Emplois Aidés Rémunération des personnels Autres recettes (précisez) : Charges sociales Autres charges de personnel 4. BUDGET PREVISIONNEL DE L'ACTION Le total des charges doit être égal au total des produits Date de début : Date de fin : Autres établissements publics Aides privées Autres charges de la gestion courante Charges Financières Charges exceptionnelles Dotation aux amortissements (provisions pour renouvellement) CHARGES INDIRECTES Charges fixes de fonctionnement Frais financiers Autres TOTAL DES CHARGES Emplois des contributions volontaires en nature Secours en nature Mise à disposition gratuite de biens et prestations Autres produits de la gestion courante Dont cotisations, dons manuels, legs Produits financiers Reprise sur amortissements et provisions TOTAL DES PRODUITS CONTRIBUTION VOLONTAIRES Contributions volontaires en nature Bénévolat Prestation en nature Personnel bénévole Dons en nature TOTAL TOTAL (2) Ne pas indiquer les centimes d'euros Le... Nom & Signature : L'association sollicite une subvention de.

8 5. ATTESTATION SUR L HONNEUR 5. Cette fiche doit obligatoirement être remplie pour toute demande et quel que soit le montant sollicité. Si le signataire n est pas le représentant légal de l association, merci de joindre le pouvoir lui permettant d engager celle-ci ; Je soussigné (e),..(nom et prénom) Représentant (e) légal (e) de l association, - certifie que l association est régulièrement déclarée, - certifie que l association est en règle au regard de l ensemble des déclarations sociales et fiscales ainsi que des cotisations et paiements correspondants ; - demande une subvention de :.. Observation : (Notamment : justification de la différence par rapport à la précédente subvention). - précise que cette subvention, si elle est accordée devra être versée : sur le compte bancaire ou postal de l association : Nom et titulaire du compte :.. Banque ou centre :. Domiciliation : Code Banque/Etablissement Code Guichet Numéro de compte Clé RIB/RIP Fait le.., à Signature

9 6. PIECES A JOINDRE A VOTRE DOSSIER Vous devez joindre : Pour une première demande : Vos statuts régulièrement déclarés, en un seul exemplaire La liste des personnes chargées de l administration de l association (composition du conseil, du bureau.) Un relevé d identité bancaire ou postal Pour un renouvellement, quel que soit le montant sollicité : Un exemplaire des statuts déposés ou approuvés de l association, seulement s ils ont été modifiés depuis le dépôt d une demande initiale. La composition du bureau, précisant les fonctions de chaque membre, et du conseil d administration si elle a changé Un relevé d identité bancaire ou postal Dans tous les cas, dans les six mois suivant la fin de l exercice pour lequel la subvention a été attribuée : Le dernier rapport annuel d activité et les derniers comptes approuvés de votre association Renseignements complémentaires Mairie de Lamballe Service «Vie Associative et Citoyenneté» associations@mairie-lamballe.fr DOSSIER A RETOURNER DUMENT COMPLETE