Association Loi du 1 er juillet 1901 relative au contrat d association

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1 Association Loi du 1 er juillet 1901 relative au contrat d association Dossier de 1. Présentation de votre association Identité de l association demande de subvention fonctionnement 2018 Nom de votre association : Sigle : Objet : Président(e) : Adresse de son siège social : Téléphone : Courriel : Adresse site internet : Donnez-vous votre accord pour que votre association et ses coordonnées figurent sur le site internet de la ville de MIRAMONT DE GUYENNE? OUI NON Adresse de correspondance (si différente de celle ci-dessus) L association est-elle propriétaire ou locataire de son local d activité (1) rayer la mention inutile Compagnie d assurance du local ou des locaux : N police d assurance : Nom Prénom Qualité : Code postal : Commune : Téléphone : Courriel : Composition du bureau de l association Fonction Nom Prénom Adresse téléphone Président(e) Vice président(e) Secrétaire Trésorier(e) - 1 -

2 2) Renseignements administratifs et juridiques Numéro de récépissé en préfecture : Date de publication de la création au Journal Officiel : Numéro SIRET pour association employeur seulement : Union, fédération ou réseau auquel est affiliée votre association : (Indiquer le nom complet, ne pas utiliser de sigle) Votre association dispose-t-elle d agrément(s)? oui n o n Si oui, vous préciserez le(s)quel(s) : Type d agrément : Attribué par En date du : Votre association est-elle reconnue d utilité générale? o u i n o n Date de la notification de l administration fiscale : Votre association dispose-t-elle d un commissaire aux comptes? oui n o n 3) Renseignements concernant les ressources humaines Nombre d'adhérents de l'association : (à jour de la cotisation statutaire au 31 décembre de l année écoulée) dont homme(s) femme(s) Nombre d adhérents Communauté de Communes du Pays de Lauzun dont Miramontais(es) Nombre d adhérents autres communes (hors Communauté de Communes Pays de Lauzun): Moyens humains de l association Bénévole : personne contribuant régulièrement à l activité de votre association, de manière non rémunérée. Bénévoles : Nombre total de salariés : Nombre de salariés (en équivalent temps plein travaillé / ETPT ( * ) : (*) Les ETPT correspondent aux effectifs physiques pondérés par la quotité de travail des agents. A titre d exemple, un agent titulaire dont la quotité de travail est de 80 % sur toute l année correspond à 0,8 ETPT, un agent en CDD de 3 mois, travaillant à 80 % correspond à 0,8 * 3/12 ETPT. 4) Attestation sur l honneur Cette attestation doit obligatoirement être remplie et quel que soit le montant de la subvention sollicitée. Si le signataire n est pas le représentant légal de l association, merci de joindre le pouvoir lui permettant d engager celle-ci. Je soussigné(e), nom et prénom : représentant(e) légal(e) de l association, certifie que l association est régulièrement déclarée certifie que l association est en règle au regard de l ensemble des déclarations sociales et fiscales ainsi que des cotisations et paiements correspondants ; certifie exactes et sincères les informations du présent dossier, notamment la mention de l ensemble des demandes de subventions introduites auprès d autres financeurs publics ainsi que l approbation du budget par les instances statutaires ; demande une subvention de : précise que cette subvention, si elle est accordée, devra être versée au compte bancaire ou postal de l association (joindre un IBAN) Fait à, le Signature - 2 -

3 Compte rendu financier de l association exercice 2017 Dans le cas où l exercice de l association est différent de l année civile, il vous appartient de préciser les dates de début et de fin d exercice date de début :.. date de fin :.... CHARGES MONTANT PRODUITS MONTANT 60 Achat 70 - Vente de produits finis, prestations de services, marchandises Achats d'études et de prestations de services Achats non stockés de matières et de fournitures Fournitures non stockables (eau, énergie) Fourniture d'entretien et de petit équipement Prestation de services Vente de marchandises Produits des activités annexes Autres fournitures 61 - Services extérieurs 74- Subventions d exploitation Sous-traitance générale Etat: (précisez le(s) ministère(s) sollicité(s) Locations - Entretien et réparation Assurance - Documentation - Région(s): Divers Département(s): 62 - Autres services extérieurs Communauté de Communes Rémunérations intermédiaires et honoraires Publicité, publication Déplacements, missions Frais postaux et de télécommunications Services bancaires, autres Impôts et taxes - Impôts et taxes sur rémunération, Autres impôts et taxes Subvention de la Commune Subvention exceptionnelle de la commune Organismes sociaux ( à détailler): Fonds européens CNASEA (emplois aidés) 64- Charges de personnel Autres recettes (précisez) Rémunération des personnels Charges sociales, 75 - Autres produits de gestion courante Autres charges de personnel Dont cotisations 65- Autres charges de gestion courante 76 - Produits financiers 66- Charges financières 77 - Produits exceptionnels 67- Charges exceptionnelles 78 Reprises sur amortissements et provisions 68- Dotation aux amortissements (provisions pour renouvellement) 79 - transfert de charges 86- Emplois des contributions volontaires 87 - Contributions volontaires en nature en nature Prestations en nature immobilière : Personnel bénévole TOTAL DES CHARGES Déficit de fonctionnement de l année TOTAL POUR EQUILIBRE Bénévolat TOTAL DES PRODUITS Bénéfice de fonctionnement de l année TOTAL POUR EQUILIBRE - 3 -

4 Rapport moral de l association Cette fiche complémentaire peut être adaptée en fonction de leurs priorités d intervention. Ex de trame possible : 1. Les objectifs de l association ont-ils été atteints? : 2. Veuillez décrire précisément en quoi a consisté votre action : 3. Quel a été le nombre approximatif de personnes bénéficiaires (par type de publics cibles)? : 4. Quels ont été les date(s) et lieu(x) de réalisation de votre action? : 5. Quels indicateurs d évaluation de l action avez-vous utilisés? : 6. Veuillez indiquer les autres informations qui vous sembleraient pertinentes

5 Annexe I Budget prévisionnel de l association (1) exercice 2018 Dans le cas où l exercice de l association est différent de l année civile, il vous appartient de préciser les dates de début et de fin d exercice. date de début : date de fin : CHARGES MONTANT PRODUITS MONTANT DEFICIT REPORTE N-1 BENEFICE REPORTE N-1 60 Achat 70 - Vente de produits finis, prestations de services, marchandises Achats d'études et de prestations de services Prestation de services Achats non stockés de matières et de fournitures Fournitures non stockables ( eau, énergie) Fourniture d'entretien et de petit équipement Vente de marchandises Produits des activités annexes Autres fournitures 61 - Services extérieurs 74- Subventions d exploitation Sous-traitance générale Etat: précisez le(s) ministère(s) sollicité(s) Locations - Entretien et réparation Région : Assurance - Documentation Département : Divers 62 - Autres services extérieurs Communauté de Communes Rémunérations intermédiaires et honoraires Publicité, publication Déplacements, missions - Frais postaux et de télécommunications Services bancaires, autres Impôts et taxes - Impôts et taxes sur rémunération, Autres impôts et taxes Commune(s): Organismes sociaux (à détailler): Fonds européens CNASEA (emplois aidés) 64- Charges de personnel Autres recettes (précisez) Rémunération des personnels, - Charges sociales, 75 - Autres produits de gestion courante Autres charges de personnel Dont cotisations 65- Autres charges de gestion courante 76 - Produits financiers 66- Charges financières 77 - Produits exceptionnels 67- Charges exceptionnelles 78 Reprises sur amortissements et provisions 68- Dotation aux amortissements (provisions pour renouvellement) 79 - transfert de charges 86- Emplois des contributions volontaires en nature 87 - Contributions volontaires en nature Heures régie (entretien, travaux, manifestation ) Prestation personnel de la commune Mise à disposition local Mise à disposition gratuite de biens et prestations (eau, électricité, gaz ) Personnel bénévole TOTAL DES CHARGES Prestations en nature immobilière Prestations en nature Bénévolat TOTAL DES PRODUITS L association sollicite une subvention pour 2018 de :. (1) L attention du demandeur est appelée sur le fait que les indications sur les financements demandés auprès d autres financeurs publics valent déclaration sur l honneur et tiennent lieu de justificatifs. Aucun document complémentaire ne sera susceptible d être demandé si cette partie est complétée en indiquant les autres services et collectivités sollicitées. (2) Ne pas indiquer les centimes d euros - 5 -

6 Annexe II activités prévisionnelles pour 2018 Activités courantes : Manifestations prévues en 2018 par l association : Date manifestation Lieu envisagé Demande de matériel ou de moyens humains Ex : lundi 9 janvier 2018 Festival culinaire Salle Léo Lagrange 100 chaises et 25 tables 2 coupes et 10 médailles Répartition de la subvention sollicitée 100 TOTAL DE LA REPARTITION DE LA SUBVENTION SOLLICITEE Manifestation exceptionnelle : Date manifestation Lieu envisagé Ex : mardi 10 janvier ans de l association Centre Culturel Demande de matériel ou de moyens humains Sono du centre culturel Répartition de la subvention sollicitée 200 TOTAL DE LA REPARTITION DE LA SUBVENTION SOLLICITEE - 6 -