Formule attestant la réclamation de pension relative au Plan d annuité de retraite d Eaton («PARE»)

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1 Formule attestant la réclamation de pension relative au Plan d annuité de retraite d Eaton («PARE») Prière de lire attentivement le Guide pour remplir la Formule attestant la réclamation de pension («Guide») et de remplir la Liste de contrôle relative aux réclamations de pension avant de remplir la présente formule. PARTIE I : RENSEIGNEMENTS PERSONNELS 1. Nom (actuel) : 2. Prénom : 3. Nom lorsque vous étiez participant au PARE (s il diffère du précédent) : 4. Date de naissance : 5. Sexe : Homme Femme 6. Numéro d assurance sociale : 7. Adresse actuelle : Numéro et nom de la rue : Ville/province : Code postal/pays : 8. Numéro de téléphone : 9. Adresse électronique : Numéro de bureau/d appartement :

2 PARTIE I A : RENSEIGNEMENTS PERSONNELS DU CONJOINT SURVIVANT OU DU BÉNÉFICIAIRE QUI REMPLIT LA FORMULE 1. Nom (actuel) : 2. Prénom : 3. Lien de parenté avec le participant : 4. Date de naissance : 5. Sexe : Homme Femme 6. Numéro d assurance sociale : 7. Adresse actuelle : Numéro et nom de la rue : Ville/province : Code postal/pays : 8. Numéro de téléphone : 9. Adresse électronique : 10. Date du mariage/date du début de la cohabitation : 11. Date du décès du participant : Numéro de bureau/d appartement :

3 PARTIE II : ANTÉCÉDENTS PROFESSIONNELS ET PARTICIPATION AU PLAN Veuillez fournir les renseignements exigés ci-après. Vous devez joindre les documents mentionnés dans le Guide pour appuyer votre participation au plan. Antécédents professionnels Veuillez joindre une section différente des antécédents professionnels pour chaque employeur : 1. Nom de l employeur : 2. Date d embauche (jj/mm/aaaa) : 3. Date de fin d emploi (jj/mm/aaaa) : 4. Province d emploi : 5. Emplacement du magasin (ville) : 6. États de service : Employé à temps partiel : S.O., OU fournir les dates ci-après Du : au : Employé à temps plein : S.O., OU fournir les dates ci-après Du : au : 7. Type d emploi : Employé à salaire horaire OU Employé salarié Participation au plan Date d adhésion au PARE : Date de fin de la participation au PARE :

4 PARTIE III : RÉCLAMATION AU TITRE DES PRESTATIONS DE RETRAITE Veuillez remplir l attestation dans la présente section. Vous devez fournir les documents mentionnés dans le Guide pour appuyer votre demande. Je, soussigné(e), (Nom légal complet) de atteste par les présentes : (Ville et province) QUE je suis/j étais un(e) participant(e) au Plan d annuité de retraite d Eaton ou au Plan d annuité de retraite d Eaton (1985), ou que je suis le (la) conjoint(e) survivant(e) ou le bénéficiaire du (de la) participant(e) et je fais la présente attestation à ce titre; QU à la fin de mon emploi chez le ou les employeurs nommé(s) à la Partie II de la présente formule, j avais droit à des prestations de retraite du PARE ; QUE (cochez ( ) une case) je n ai jamais reçu de paiement du Plan d annuité de retraite d Eaton ni de tout autre régime de retraite des sociétés Eaton à l égard des prestations de retraite auxquelles j avais droit à la fin de mon emploi chez le ou les employeurs nommés à la Partie II de la présente formule; SI VOUS AVEZ COCHÉ CETTE CASE, PASSEZ À LA PAGE SUIVANTE DE LA FORMULE. OU j ai reçu un paiement partiel du Plan d annuité de retraite d Eaton pour les prestations de retraite auxquelles j avais droit à la fin de mon emploi chez le ou les employeurs nommés à la Partie II de la présente formule dont les détails sont présentés ci-après. Détails sur le paiement (cochez ( ) toutes les cases qui s appliquent) : Espèces Transfert à un Régime enregistré d épargne-retraite (REER) Transfert à un compte de retraite immobilisé (CRI), un fonds de revenu viager (FRV) ou un fonds de revenu de retraite immobilisé (FRRI) Transfert à un régime enregistré d épargne-retraite immobilisé

5 Transfert à un autre régime de pension agréé QUE le Plan d annuité de retraite d Eaton était et demeure responsable des montants suivants : Détails de la demande (cochez ( ) toutes les cases qui s appliquent) : Remboursement des cotisations obligatoires de l employé, avec intérêts, au montant de établi au (date) Remboursement des cotisations volontaires de l employé, avec intérêts, au montant de établi au (date) Rente acquise mensuellement au montant de $ payable à compter du. (date de la retraite) QU autant que je sache, les renseignements énoncés dans la présente demande sont exacts. QUE je n ai pas sciemment fourni des renseignements faux ou trompeurs dans la présente formule attestant de la demande de pension, et je reconnais que cela pourrait constituer une infraction. QUE je comprends qu en signant la présente formule, j accepte que l administrateur puisse recueillir et conserver des renseignements personnels sur mon emploi chez les employeurs nommés à la Partie II et ma participation au PARE, dans les dossiers du plan pour établir les prestations de retraite auxquelles je peux avoir droit, le cas échéant. QUE je comprends, de plus, qu en signant la présente formule, j accepte que l administrateur utilise et transmette mes renseignements personnels, au besoin, pour faciliter le traitement de ma demande. Fait à le 200. (ville/province) (jour/mois/année) Signature du demandeur

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