AVIS DE LA COMMISSION. 13 octobre 2004

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1 COMMISSION DE LA TRANSPARENCE REPUBLIQUE FRANÇAISE AVIS DE LA COMMISSION 13 octobre 2004 Suite à la demande du ministre chargé de la santé et de la sécurité sociale, la Commission réexamine la spécialité : LYSOPAINE, comprimé à sucer Tube de 24 comprimés (Code CIP : ) Laboratoire BOEHRINGER INGELHEIM Bacitracine, suc de papayer (papaïne), chlorhydrate de lysozyme Conditions actuelles de prise en charge : Sécurité Sociale (35%) - Collectivités Motif de la demande : réévaluation du service médical rendu de la spécialité. 1

2 Secrétariat Général de la Commission de la Transparence 1. CARACTERISTIQUES DU MEDICAMENT 1.1. Principes actifs Bacitracine, suc de papayer (papaïne), chlorhydrate de lysozyme 1.2. Indication remboursable Traitement local d appoint antibactérien des affections limitées à la muqueuse buccale et à l oropharynx. Il convient de tenir compte des recommandations officielles concernant l utilisation appropriée des antibactériens. 2. ANALYSE DES DONNEES DISPONIBLES 2.1. Efficacité Aucune donnée clinique nouvelle n a été fournie par le laboratoire. Quatre études avaient été fournies lors de la précédente réévaluation du service médical rendu en

3 Etude Raus I. 1 Etude versus placebo, randomisée, en double-aveugle, chez 100 patients ayant une amygdalite ou une pharyngite. Les patients ont été traités par Lysopaïne (n=50) ou placebo (n=50) à la posologie de 8 comprimés par jour à laisser fondre dans la bouche. Durée du traitement : 4 jours. Critères de jugement : exsudat, œdème, rougeur, douleur à la déglutition, toux, adénopathies, douleurs ganglionnaires et consistance du mucus. 91 patients ont été analysés. Il est fait état d une différence significative en faveur de Lysopaïne au bout de 4 jours sur l œdème (p<0,05), au bout de 3 jours sur le mucus (p<0,05), au bout de 2 jours sur la toux et les douleurs ganglionnaires (p<0,05) et au bout de 2 jours sur les douleurs à la déglutition (p<0,001). L efficacité de la Lysopaïne a été supérieure à celle du placebo (p<0,001) au bout de 4 jours pour les douleurs ganglionnaires et au bout de 3 jours pour les douleurs à la déglutition. Commentaires : - Les critères de jugement sont multiples sans distinction d un critère principal. - Les critères d évaluation sont mal définis et leur méthode d évaluation n est pas précisée. - La prise éventuelle d autres traitements n est pas précisée. - Aucun résultat n est exprimé sous forme quantitative. En conséquence, cette étude ne permet pas d apprécier l efficacité et l éventuelle quantité d effet associée à cette spécialité. Etude Krause N.P. 2 Etude comparative, randomisée, en simple-aveugle chez 100 patients ayant des infections «catarrhales» de la muqueuse pharyngée, des formes aiguës ou subaiguës de pharyngite, amygdalite ou amygdalo-pharyngite. L objectif de l étude était de comparer la Lysopaïne à un autre traitement comportant un antibiotique local + un antiseptique + un anesthésique local. Les patients ont reçu pendant 3 jours soit Lysopaïne (n=44 patients analysés) soit une association gramicidine + antiseptique + anesthésique local (non précisés) (n=45 patients analysés). Critères de jugement : - disparition des symptômes : érythème, oedème, mucosités, toux, adénopathie, douleur à la déglutition, enrouement - appréciation de l efficacité du traitement par les patients. Résultats : Symptômes : 1 Rauss I. : Forrschritte der Medizin, Krause N.P. : Zeitschrift für Allgemeinmedizin,

4 - Lysopaïne : disparition des troubles dans 74,8% des cas, amélioration 8,9%, pas de modification 16,3%, aggravation 2,8%. - Gramicidine+antiseptique+anesthésique local : disparition des troubles 37,8% des cas, amélioration 12,4%, pas de modification 40,3%, aggravation 9,5%. Des différences en faveur de la Lysopaïne ont été observées pour l érythème (p<0,001), l œdème (p<0,001), les adénopathies (p<0,01), et les douleurs à la déglutition (p<0,001). Appréciation du traitement par les patients : 98% des patients du groupe Lysopaïne ont jugé leur traitement efficace contre 60% dans le groupe gramicidine. Commentaires : - Les affections des patients sont très variées. - Le comparateur utilisé n est pas défini avec précision : pas d indication sur l antiseptique ni sur l anesthésique local rentrant dans sa composition. - Les posologies ne sont pas précisées. - Les critères de jugement sont multiples sans distinction d un critère principal. - Les méthodes d évaluation des critères ne sont pas précisées. - L analyse des résultats n a pas porté sur la population en intention de traiter. En conséquence, cette étude ne permet pas d apprécier l efficacité et l éventuelle quantité d effet associée à cette spécialité. Etude Bienen H. 3 Etude versus cétylpyridinium, randomisée, en double-aveugle, chez 100 patients ayant une pharyngite ou une amygdalite aiguë ou sub-aiguë. L objectif de l étude était de comparer Lysopaïne à un antiseptique seul (cétylpyridinium). Les patients ont reçu soit la Lysopaïne (n=50) soit le cétylpiridinium (n=50) pendant 5 à 7 jours. Critères de jugement : - signes cliniques : érythème, oedème, mucosités, adénopathie, douleur à la déglutition, douleurs ganglionnaires, enrouement ; - appréciation de l efficacité du traitement par les patients. Résultats : Signes cliniques : Dans les 2 groupes, les symptômes ont été améliorés de façon significative par rapport à l état initial (p<0,05). Lysopaïne a été supérieur à l antiseptique seul pour les mucosités (p<0,025), les douleurs ganglionnaires (p<0,05) et l enrouement (p<0,05). Appréciation du traitement par les patients : 66% des patients du groupe Lysopaïne ont jugé leur traitement efficace contre 44% dans le groupe cétylpyridinium (différence significative : p<0,05). Commentaires : - Les posologies ne sont pas précisées 3 Bienen H. : Münch. Med. Wschr.,

5 - Les critères de jugement sont multiples sans distinction d un critère principal. - Les méthodes d évaluation des critères ne sont pas précisées. - Il n est pas précisé si l analyse des résultats a porté sur la population en intention de traiter. - Aucun résultat n est donné sous forme quantitative. En conséquence, cette étude ne permet pas d apprécier l efficacité et l éventuelle quantité d effet associée à cette spécialité. Etude Süssmann D. 4 Etude comparative randomisée, en ouvert chez 100 patients souffrant de pharyngites et d amygdalites aiguës ou sub-aiguës. L objectif de l étude était de comparer l efficacité de Lysopaïne à une association anti-bactérien + anesthésique local. Les patients ont été traités soit par Lysopaïne (n=50) soit par l association antibactérien + anesthésique local (n=50) pendant 5 à 7 jours. Critères de jugement : symptômes (érythème, œdème, adénopathie, mucus, dysphagie, toux, enrouement) 88 patients analysés. Aucune différence significative entre les 2 groupes n a été observée dans les d amygdalites. Lysopaïne a été significativement supérieur par rapport à l association sur l œdème, les adénopathies et les douleurs à la déglutition. Commentaires : - La nature du comparateur n est pas précisée - La posologie n est pas précisée - La méthode d évaluation du critère de jugement n est pas précisée (échelle avec sous-score pour chaque symptôme? Par le patient ou le clinicien?) - L analyse des résultats n a pas porté sur la population en intention de traiter. - Aucun résultat n est donné sous forme quantitative. En conséquence, cette étude ne permet pas d apprécier l efficacité et l éventuelle quantité d effet associée à cette spécialité. Conclusion : L ensemble des quatre études présentées, du fait de leurs insuffisances méthodologiques et de l imprécision concernant la description des résultats, ne permettent pas d apprécier l efficacité et l éventuelle quantité d effet associée à cette spécialité Effets indésirables 4 Süssman D : Med. Welt,

6 Il existe des possibilités de sensibilisation à la bacitracine avec risque de réactions anaphylactiques. En raison de la présence de sorbitol, cette spécialité: - est contre-indiquée en cas d intolérance génétique au fructose - est contre-indiquée en cas d obstruction des voies biliaires ou d insuffisance hépatocellulaire grave - peut provoquer de la diarrhée ou des douleurs abdominales, en particulier chez les sujets souffrant de colopathie fonctionnelle. 6

7 3. SERVICE MEDICAL RENDU 3.1. Caractère habituel de gravité de l affection traitée 5,6,7 Cette spécialité est indiquée dans le traitement local d appoint des infections des muqueuses de l oropharynx. Parmi ces infections, on peut distinguer les pharyngites (souvent rhinopharyngites), les angines et les infections de la sphère buccale. Les rhinopharyngites sont principalement d origine virale et s accompagnent d éternuements, de rhinorrhée, de congestion nasale, d écoulement post-nasal, de douleurs pharyngées, de fièvre et de myalgie. Ces infections sont bénignes et se résolvent généralement en 5 à 10 jours avec ou sans traitement. Ces infections virales peuvent cependant se surinfecter et évoluer en sinusite bactérienne. Les angines sont aussi le plus souvent d origine virale (90% chez l adulte et 70% chez l enfant) et sont caractérisées par l apparition d une douleur pharyngée liée à une inflammation amygdalienne et/ou de l oropharynx, une fièvre d intensité variable et parfois une otalgie. Ces infections sont sans caractère habituel de gravité. Cependant, en cas d infection ou de surinfection streptococcique, elles peuvent entraîner des complications graves locales et générales (rhumatisme articulaire, endocardite, glomérulonéphrite). Les infections de la sphère buccale peuvent être d origine locale (mauvaise hygiène buccodentaire, port de prothèses dentaires, infections post-chirurgicales) ou d origine générale infectieuse virale, bactérienne ou fungique (candidose). Ces infections sont bénignes et n entraînent pas de complications graves sauf chez le sujet immunodéprimé chez qui les stomatites sont fréquentes et graves car ulcérées, douloureuses et gênant l alimentation, ou lorqu elles sont d origine dentaire, en raison du risque d infection bactérienne régionale ou générale Rapport efficacité/effets indésirables Cette spécialité entre dans le cadre d un traitement symptomatique. Il s agit d un traitement d appoint d une affection sans caractère habituel de gravité et qui le plus souvent évolue spontanément vers la guérison. En raison d une efficacité mal établie (insuffisance méthodologique des études), l efficacité est mal établie. 5 Antimicrobial treatment guidelines for acute bacterial rhinosinusitis : Otolaryngology Head and Neck Surgery, Janvier 2004, 130(suppl. 1), Maladies infectieuses et tropicales : E. Pilly, ème édition (Collège de France des Universitaires de Maladies Infectieuses et Tropicales). 7 Antibiothérapie par voie générale en pratique courante : infections ORL et respiratoires basses : Afssaps, janvier

8 La spécialité expose à un risque de sensibilisation lié à la présence de bacitracine. Le rapport efficacité/effets indésirables est mal établi Place dans la stratégie thérapeutique 8,9,10 Rhinopharyngites : En raison de leur origine principalement virale, un traitement symptomatique antalgique et antipyrétique est recommandé en première intention. Celui-ci doit être associé à l aspiration des sécrétions nasales et à un lavage des fosses nasales avec du sérum physiologique. Des traitements symptomatiques locaux peuvent également être adjoints. Lorsque l on suspecte une surinfection bactérienne, une antibiothérapie peut être mise en place, notamment en cas de : - gêne respiratoire - persistance de la fièvre au-delà de 3 jours ou de réapparition de celle-ci audelà de ce délai, - absence d amélioration des symptômes au-delà de 10 jours, - conjonctivite purulente, œdème palpébral, - troubles digestifs : anorexie, vomissements, diarrhée, - éruption cutanée, - irritabilité, réveils nocturnes, otalgie, otorrhée Angines : Les angines d origine virale se résolvent spontanément en 3 à 4 jours sans traitement. Seuls les patients atteints d angine à streptocoque â hémolytique du groupe A (SGA) sont justifiables d un traitement antibiotique. Pour traiter les infections de la muqueuse buccale, il convient en premier lieu d écarter les facteurs favorisant l infection : instaurer une bonne hygiène buccodentaire, supprimer l alcool, le tabac et certains médicaments (anticholinergiques, antidépresseurs), traiter les hyposialies, un diabète. Le traitement est essentiellement symptomatique, à base de bains de bouche antalgiques et antiseptiques. En cas de candidose, des solutions tampons (eau bicarbonatée seule ou additionnée d amphotéricine B), sont utilisées. L antibiothérapie par voie générale est réservée aux cas de stomatite extensive, en particulier ulcéro-nécrotique. Cette spécialité est un traitement symptomatique d appoint et s'adresse à des affections sans caractère de gravité. 8 Antimicrobial treatment guidelines for acute bacterial rhinosinusitis : Otolaryngology Head and Neck Surgery, Janvier 2004, 130(suppl. 1), Maladies infectieuses et tropicales : E. Pilly, ème édition (Collège de France des Universitaires de Maladies Infectieuses et Tropicales). 10 Antibiothérapie par voie générale en pratique courante : infections ORL et respiratoires basses : Afssaps, janvier

9 L'origine de ces affections est souvent virale et ne justifie alors pas la prise d'antibiotique. Cette spécialité est à usage local. Du fait de la présence d un antibiotique, cette spécialité est susceptible de favoriser le développement de résistances bactériennes. Au total, cette spécialité indiquée dans des affections ORL sans caractère de gravité, n a qu une place très limitée dans la stratégie thérapeutique Intérêt en termes de santé publique Compte tenu du rapport efficacité/effets indésirables non établi de cette spécialité, de l absence de caractère habituel de gravité de l affection traitée et de l absence de place dans la stratégie thérapeutique, cette spécialité ne présente pas d intérêt en termes de santé publique Recommandations de la Commission de la Transparence Le service médical rendu par cette spécialité est insuffisant. 9