V I L L E D E T O U L O N

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1 Direction Éducation et Travaux Scolaires Investissements Fax République Française V I L L E D E T O U L O N Hôtel de Ville Avenue de la République CS TOULON Cedex PROJET D ACCUEIL INDIVIDUALISÉ (PAI) ÉDUCATION : Au restaurant scolaire Accueil du matin Accueil du soir JEUNESSE : À L ALSH du mercredi et des vacances scolaires D UN ENFANT PRÉSENTANT : UNE ALLERGIE OU D INTOLÉRANCE ALIMENTAIRE Renseignements relatifs à l enfant UNE AUTRE PATHOLOGIE à compléter par la famille Nom : Prénom : Date de naissance : Établissement scolaire : Classe : Les parties prenantes Nom du responsable légal de l enfant : Adresse : domicile : portable : professionnel : Autre personne responsable : domicile : portable : professionnel : Nom du médecin prescripteur : : Nom du médecin scolaire : : Nom du référent ÉDUCATION : Martine ACCUSANO Peggy FELIX-FAUCHER Nom du référent JEUNESSE : Sylvie EYRAUD Marine MATHEVET ECOLE : Nom du directeur de l école : : Nom du directeur de la garderie périscolaire du matin : : Nom du directeur de l ALSH midi : : Nom du directeur de la garderie périscolaire du soir : : Nom du directeur de l ALSH élémentaire du soir : : Nom de la personne qui gère le panier repas (cuisinière): : Nom de son remplaçant en cas d absence : : ALSH JEUNESSE : Nom du directeur de l A.L.S.H. JEUNESSE : : Nom du directeur adjoint en cas d absence : : Nom de la personne qui gère le panier repas (cuisinière): : ALSH fréquentés au cours de l année : 1 : 2 : 3 : 4 :

2 Demande de la famille Je soussigné(e) sollicite l admission de mon enfant (Nom-Prénom) qui présente une pathologie certifiée médicalement : au restaurant scolaire à l ALSH élémentaire du soir, à la garderie périscolaire à l ALSH Jeunesse. 1/ Je joins à la présente demande, le protocole «d intervention en cas d urgence» (annexe 1 ou 2) dûment complété par mon médecin traitant et datant de moins d un mois (au moment de la constitution du dossier) et, s il y a lieu, sous pli confidentiel cacheté à l attention du médecin scolaire et/ou du médecin pédiatre vacataire, tout document médical à caractère confidentiel. NB : Dans le cas de l allergie ou de l intolérance alimentaire, le «protocole d intervention en cas d urgence» devra impérativement être établi par un spécialiste de la pathologie. 2/ Je prends connaissance et signe le protocole figurant ci-dessous : Protocole du panier repas (pour les enfants présentant des allergies ou intolérances alimentaires) Un responsable unique : la famille Les parents s engagent à fournir : La totalité des composants du repas, du goûter et de la collation éventuelle Les couverts, le verre et les ustensiles nécessaires à la prestation, Les boîtages destinés à contenir les composants, Le contenant nécessaire au transport et au stockage de l ensemble. Les parents s engagent à nettoyer et entretenir le contenant, les boîtages et les ustensiles. Ils en assument la pleine et entière responsabilité. MODALITÉS PRATIQUES Le lavage des mains est indispensable avant chaque manipulation. Réception Seule la personne désignée pour gérer le panier repas ouvre ou manipule le sac que la famille lui remet en main propre. L ensemble des éléments constituants la prestation sera rassemblé dans un contenant unique clairement identifié au nom de l enfant capable de maintenir une température à cœur des produits ne dépassant en aucun cas + 10 C (ex : glacière ou sac portable isotherme avec source de froid ex : plaques eutectiques). Le contenant unique destiné à l ensemble des composants et ustensiles sera clairement identifié au nom de l enfant ainsi que tout le reste (les boîtages, etc.,). Le pain sera fourni et emballé par les parents (film ). Stockage Dès l arrivée dans l établissement scolaire la prestation sera retirée du sac isotherme ou de la glacière et sera placée sur un plateau propre puis filmé avant sa mise sous régime du froid. Un emplacement spécifique clairement défini et identifié lui sera réservé (dans les locaux de la restauration scolaire cette place sera uniquement dans le bas du réfrigérateur des produits finis). Consommation L enfant ne consomme que la prestation fournie par la famille. Rien ne doit être donné comme complément ou ingrédients éventuels (y compris pain, sel, poivre, moutarde, etc. ). Son verre sera rempli directement au robinet. Lorsqu un composant du repas nécessite un réchauffage, celui-ci sera effectué par la personne chargée de la gestion du panier repas. La boîte contenant le plat à réchauffer sera placée dans le four à micro-ondes, recouverte par une cloche plastique protectrice si la boîte ne comporte pas de cheminée ou par un film spécifique micro-ondes mis sous le couvercle par la famille. La boîte sera adaptée à ce type de réchauffage. Un nettoyage rapide de l intérieur du four micro-ondes sera effectué juste avant d être utilisé. Retour Couverts, ustensiles et boîtages font l objet d un premier lavage sur place après le repas. L ensemble est replacé dans le contenant unique et repris par la famille à la fin de la journée.

3 Etant informé qu il n y a pas de médecin ou d infirmier dans la structure, je demande en cas d urgence, après appel du SAMU et sur instruction du médecin du SAMU, que les médicaments prescrits par le Docteur soient administrés à mon enfant par un personnel adulte présent. Je suis informé (e) des conditions d accueil et de surveillance (taux d encadrement) dans les structures collectives concernées dont le personnel est médicalement non qualifié. Je suis conscient des risques liés à la pathologie de mon enfant, et sollicite son admission en toute connaissance de cause. La fréquentation effective de mon enfant à l école ou un ALSH, est conditionnée non seulement par la signature de ce PAI par toutes les parties, mais aussi par la fourniture de la trousse de secours marquée au nom de l enfant correspondant aux dispositions prévues par le protocole «d intervention en cas d urgence» le cas échéant. Date : Signature des parents :

4 Avis du médecin de l Éducation Nationale : Je soussigné(e) Dr, médecin de l Éducation Nationale, Émets sur le fondement du diagnostic médical établi par le Dr, et, s il y a lieu, sous réserve du respect du protocole panier-repas, tel que défini par le Service Communal Hygiène et Santé (précisé en pages 2 et 3), un avis : Favorable Défavorable à l admission de l enfant Avec panier-repas Avec panier-goûter Sans panier-repas Sans panier-goûter Valide le protocole d «intervention en cas d urgence» remis ci-joint, Émets les observations suivantes : Dans le cas d une allergie ou intolérance alimentaire, je préconise : que l enfant mange à table avec d autres enfants, sous la surveillance attentive d un adulte que l enfant mange à une table isolée Date : Signature : Avis du médecin prescripteur pour l ALSH du mercredi et des vacances scolaires Je soussigné(e) M. Émets sur le fondement d un examen médical approfondi, un avis : Favorable Défavorable médecin prescripteur, à l admission de l enfant Avec panier-repas Avec panier-goûter Sans panier-repas Sans panier-goûter Valide le protocole d «intervention en cas d urgence» remis ci-joint, Émets les observations suivantes : à l ALSH JEUNESSE. Dans le cas d une allergie ou intolérance alimentaire, je préconise : que l enfant mange à table avec d autres enfants, sous la surveillance attentive d un adulte que l enfant mange à la table de l équipe de direction que l enfant mange à une table isolée Date : Signature :

5 Engagement du directeur de l école, de l ALSH périscolaire (Accueil du matin, du midi et du soir), de l ALSH Jeunesse Je soussigné, directeur de l école, reconnaît avoir été informé de : Je soussigné, directeur de l ALSH périscolaire, reconnaît avoir été informé de : Je soussigné, directeur de l ALSH Jeunesse, reconnaît avoir été informé de : l admission avec panier-repas au restaurant scolaire de l enfant l admission sans panier-repas au restaurant scolaire de l enfant l admission avec panier-goûter à la garderie du soir en maternelle de l enfant l admission sans panier-goûter à la garderie du soir en maternelle de l enfant l admission avec panier-repas à l ALSH Jeunesse de l enfant l admission sans panier-repas à l ALSH Jeunesse de l enfant l admission avec panier-goûter à l ALSH Jeunesse de l enfant l admission sans panier-goûter à l ALSH Jeunesse de l enfant 1/ En accord avec le médecin de l Education Nationale, il est arrêté que l enfant consommera son repas À une table isolée À une table avec d autres enfants, sous la surveillance attentive d un adulte 2/ En accord avec le médecin prescripteur, il est arrêté que l enfant consommera son repas A une table avec d autres enfants, sous la surveillance attentive d un adulte A la table de l équipe de Direction A une table isolée Je m engage : à prendre connaissance et appliquer ou faire appliquer en mon absence l ensemble du Projet d Accueil Individualisé (PAI) à m enquérir des dates de péremption de ces médicaments à indiquer au(x) Directeur(s) d ALSH périscolaires remplaçants (matin / midi / soir) la décision arrêtée ci-dessus et ses modalités de mise en œuvre, à indiquer le cas échéant au Directeur de la garderie périscolaire le lieu choisi à cet effet où il pourra récupérer le sac identifié au nom de l enfant contenant son goûter, à organiser l accès permanent à une ligne téléphonique directe permettant l appel du SAMU ainsi qu au lieu de stockage du protocole d intervention en cas d urgence et des médicaments : de la personne qui gère le panier-repas des personnes en charge de la direction et l animation des temps périscolaires Je précise alors : le lieu de stockage du protocole d intervention en cas d urgence et des médicaments lors des temps périscolaires : Date : Signature du Directeur d école : Date : Signature du Directeur d ALSH du matin : Signature de son remplaçant : Date : Signature du Directeur d ALSH du midi/soir : Signature de son remplaçant : le lieu de stockage du protocole d intervention en cas d urgence et des médicaments lors des mercredis et de vacances scolaires : Date : Signature du Directeur d ALSH Jeunesse : Signature de son remplaçant :

6 Engagement de l agent de la Direction du Personnel de Service et des Écoles qui gère le panier repas et/ou réceptionne le panier-goûter à l'école Nous soussigné(e)s et son remplaçant(e) responsables de la gestion du panier-repas et/ou du panier-goûter, reconnaissons avoir été informé(e)s de l existence d un PAI en faveur de l enfant et nous nous engageons à : respecter le «protocole panier-repas» tel que défini par le Service Communal Hygiène et Santé (pages 2 et 3), déposer, s il y a lieu, dans un endroit prévu à cet effet, à l attention du Directeur de la garderie du soir, le sac identifié au nom de l enfant contenant son panier-goûter. Date : Signature de la permanente : Date : Signature de la remplaçante : Autorisation d admission L enfant est admis : au restaurant scolaire Accueil du soir de l école à la garderie périscolaire aux conditions ci-dessus indiquées. à l ALSH JEUNESSE (mercredis - vacances). Date : Date : Le Directeur de l ÉDUCATION ou son représentant Le Directeur de la JEUNESSE ou son représentant Date : Date : L Adjoint délégué à l EDUCATION ou son représentant L Adjoint délégué à la JEUNESSE ou son représentant Ce document est conservé à la Direction Education et/ou à la Direction Jeunesse Copie du Protocole d intervention en cas d urgence et de l ordonnance (s il y a lieu), est transmise : au responsable légal au directeur de l école au directeur de l ALSH Jeunesse à la personne qui gère le panier repas et/ou le panier goûter au directeur d ALSH périscolaire si différent du Directeur d école, Directeur d ALSH Jeunesse Vos contacts pour toute question : Cette transmission vaudra autorisation d admission. Direction Éducation 256 avenue de la Victoire Bât. D TOULON Tel : / Fax: (ou 81 50) maccusano@mairie-toulon.fr Direction Jeunesse 20 rue Président Robert Schuman TOULON Tél : / Fax : seyraud@mairie-toulon.fr

7 Direction Éducation et Travaux Scolaires Investissements Fax République Française V I L L E D E T O U L O N Hôtel de Ville Avenue de la République CS TOULON Cedex Docteur, La Ville de Toulon en concertation avec l Inspection Académique accueille au restaurant scolaire, en garderie périscolaire et en ALSH Jeunesse des enfants atteints d allergie ou intolérance alimentaire ou d autres pathologies avec ou sans panier repas. De façon à garantir au mieux leur prise en charge par un personnel non qualifié médicalement, nous vous serions reconnaissants de bien vouloir porter vos prescriptions sur le document ci-joint. Ce document-type auquel les agents sont familiarisés a pour vocation de favoriser une intervention rapide et efficace en cas de besoin. Les informations médicales à caractère confidentiel sont à remettre, s il y a lieu, sous pli fermé à l attention du médecin de l Éducation Nationale. Enfin, sachez qu en milieu scolaire, comme les mercredis et les vacances, en l absence du médecin ou d infirmier, seuls les médicaments inhalés, ingérés ou administrés par auto-injection sont autorisés. Comptant sur votre compréhension, je vous prie d agréer, Docteur, l expression de mes sentiments distingués et dévoués. Jean-Marie CHARRIEZ Adjoint au Maire de Toulon Délégué à l Éducation Valérie MONDONE Adjoint au Maire de Toulon Délégué à la Jeunesse

8 Protocole d intervention en cas d urgence Annexe 1 ALLERGIE ALIMENTAIRE À : Photo obligatoire A renseigner impérativement par un médecin spécialiste de la pathologie de l enfant dans le cas de l allergie alimentaire NOM : Prénom : Date de Naissance : Ecole : Classe : Repas à la table des surveillants : OUI NON Directeur de l école : Directeur et Adjoint de l ALSH JEUNESSE : Responsable Panier-repas : Remplaçante Panier-repas : Directeur ALSH matin : Remplaçant : Directeur ALSH midi/soir : Remplaçant : Médecin Traitant/Spécialiste : Responsable Légal : Autre Personne Responsable : Responsable Municipal : Lieu de stockage en cas d urgence : SITUATIONS SIGNES D APPEL CONDUITE À TENIR Médicaments à administrer Dès les premiers signes, appeler le SAMU (15) et se conformer aux prescriptions du médecin urgentiste. Prévenir les parents et le médecin. Noter la date, l heure des signes et des médicaments donnés. Rester à côté de l enfant. PRENDRE LE PAI ET LA TROUSSE D URGENCE LORS DE TOUT DÉPLACEMENT HORS DE L ÉTABLISSEMENT VEILLER AUX DATES DE PÉREMPTION DES MÉDICAMENTS Urticaire aigue Démangeaisons, boutons comme des piqûres d orties, plaques rouges Conjonctivite Rhinite Œdème sans signe respiratoire Troubles digestifs Crise d asthme Œdème avec signes respiratoires Perte de connaissance (Choc ou malaise) Yeux rouges, gonflés, éternuements, écoulement du nez Gonflement des lèvres, du visage ou d une partie du corps Douleurs abdominales, vomissements Toux sèche, gêne respiratoire, sifflements audibles, l enfant se plaint de ne pas pouvoir respirer correctement Toux rauque, voix modifiée, signes d asphyxie, d étouffement Malaise avec démangeaisons, gêne respiratoire, douleurs abdominales, nausées, vomissements Date : Date : Date : Date : Date : Signature des parents : Cachet Direction Education Cachet Direction Jeunesse traitant/spécialiste:

9 Protocole d intervention en cas d urgence Annexe 2 Pathologie autre qu allergie alimentaire. Photo obligatoire NOM : Prénom : Date de Naissance : Ecole : Classe : Directeur de l école : Directeur et Adjoint de l ALSH JEUNESSE : Directeur ALSH matin : Remplaçant : Directeur ALSH midi/soir : Remplaçant : Médecin Traitant/Spécialiste : Responsable Légal : Autre Personne Responsable : Responsable Municipal : Lieu de stockage en cas d urgence : SITUATIONS SIGNES D APPEL CONDUITE À TENIR Dès les premiers signes, appeler le SAMU (15) et se conformer aux prescriptions du médecin urgentiste. Prévenir les parents et le médecin. Noter la date, l heure des signes et des médicaments donnés. Rester à côté de l enfant. PRENDRE LE PAI ET LA TROUSSE D URGENCE LORS DE TOUT DÉPLACEMENT HORS DE L ÉTABLISSEMENT VEILLER AUX DATES DE PÉREMPTION DES MÉDICAMENTS Date : Date : Signature, cachet du Signature, cachet du médecin traitant / médecin scolaire : spécialiste prescripteur: Date : Date : Date : Signature des Cachet Direction Cachet Direction parents : Education : Jeunesse :

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