Le système de remboursement des soins de santé et de son financement - Le rôle de l INAMI. Thomas Rousseau 22 février 2016

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1 Le système de remboursement des soins de santé et de son financement - Le rôle de l INAMI Thomas Rousseau 22 février 2016

2 LE SYSTEME DES SOINS DE SANTE EN BELGIQUE 1. LES SERVICES MÉDICAUX ET L ASSURANCE SOINS DE SANTÉ OBLIGATOIRE 2. LE FINANCEMENT DE L ASSURANCE MALADIE OBLIGATOIRE 3. L ORGANISATION DU SYSTÈME DE SANTÉ BELGE ET L INAMI 4. LA CONCERTATION EN ASSURANCE SOINS DE SANTÉ 5. LES DÉFIS POUR LES SOINS DE SANTÉ 6. RÉSUMÉ

3 1. LES SERVICES MÉDICAUX ET L ASSURANCE SOINS DE SANTÉ UNIVERSELLE, OBLIGATOIRE ET SOLIDAIRE

4 Les services médicaux Un système de prestation de soins essentiellement privé La grande majorité des dispensateurs de soins sont indépendants Une liberté diagnostique et thérapeutique Rémunération par acte Libre choix (de son médecin et accès direct à un spécialiste) Mêmes règles de financement pour des institutions privées sans but lucratif (± 72%) et institutions publiques

5 Une couverture universelle? Presque toute la population est couverte: > 99% Depuis le 1er janvier 1998: Tout résident est couvert Un paquet de soins très large (nomenclature, médicaments, ) Exclus : soins esthétiques, médecines alternatives, L assurance soins de santé obligatoire couvre environ 75 % des dépenses totales de santé Le patient participe aussi au financement soins de santé (± 20%)

6 Une assurance soins de santé obligatoire 1. Tous les titulaires doivent s'affilier à une mutualité (pas de sélection des risques!) 2. Payer des cotisations (en fonction du revenu) Employés salariés cotisation déduite à la source par l employeur Indépendant cotisation trimestrielle Résidents cotisation personnelle Étudiants - cotisation personnelle Pensionné - sans cotisation Invalide & handicapé - sans cotisation Veuf/veuve - sans cotisation Orphelin- sans cotisation Depuis 1 janvier 2008, tout les assurées obtiennent: les mêmes soins pour le même prix (avec des corrections pour les patients à faibles revenus) dans les mêmes hôpitaux, les mêmes prestataires de soins,

7 2. LE FINANCEMENT DE L ASSURANCE MALADIE OBLIGATOIRE

8 La sécurité sociale en Belgique Sécurité sociale Contributif Protection sociale Aide sociale Non-contributif L assurance maladie obligatoire est un des 7 branches de la sécurité sociale en Belgique

9 La sécurité sociale en Belgique 3 régimes de sécurité sociale 79% 12% Propre réglementation Propre forme de protection sociale Propre méthode de financement 6%

10 Qui récolte et gère l'argent? 2 organismes percepteur Office national de sécurité sociale Institut national d'assurances sociales pour travailleurs indépendants Travailleurs salariés (et fonctionnaires) Travailleurs indépendants

11 Les travailleurs salariés

12 Une gestion financière globale Jusqu à 1994: un financement séparé pour les différentes branches calculé sur base de ses propres ressources financières et des cotisations qui lui étaient spécialement destinées Par exemple: 7,35 % pour soins de santé Déficits pour pensions soins de santé - chômage

13 Une gestion financière globale A partir de 1995: financer les branches de la sécurité sociale en fonction de leurs besoins de trésorerie et non plus en fonction des pourcentages fixés => transferts possible entre les branches bénéficiaires et les branches déficitaires avec l autorisation du ministre des Finances et du ministre de tutelle, l'onss peut souscrire des emprunts afin de garantir le financement de toutes les branches.

14 Les travailleurs salariés Cotisations sociales Subventions du gouvernement Financement alternatif BUT: Subventions gouvernementales Cotisations de l'employeur Office National de Sécurité Sociale Globalisation de tous les moyens financiers et gestion des moyens financiers entrants INAMI Répartition des moyens financiers entre les secteurs suivant les besoins réels

15 Sécurité sociale : recettes Source: Cour des comptes - Cahier 2015 relatif à la sécurité sociale

16 Sécurité sociale : dépenses Source: Cour des comptes - Cahier 2015 relatif à la sécurité sociale

17 Soins de santé : recettes

18 3. L ORGANISATION DU SYSTÈME DE SANTÉ BELGE ET L INAMI

19 L organisation (simplifiée) du système de santé belge Ministre des affaires sociales et de la santé publique belge Fonds SPF Santé Publique INAMI SPF Sécurité sociale ONSS/ INASTI Régulation Supervision Services Dispensateurs de soins Etablissements de soins Mutualités Assurés / Patients Communautés régionales

20 Les mutualités Mutualité Associations privées de personnes physiques, sans but lucratif Elles sont réunies dans des 5 unions nationales: 1. Alliance Nationale des Mutualités Chrétiennes 2. Union Nationale des Mutualités Neutres 3. Union Nationale des Mutualités Socialistes 4. Union Nationale des Mutualités Libérales 5. Union Nationale des Mutualités Libres Chaque mutualité offre à ses membres une assurance complémentaire Il y a 2 organismes publics qui remplissent les mêmes fonctions que les mutualités Caisse Auxiliaire d'assurance Maladie-Invalidité Caisse des Soins de santé de la SNCB Holding La couverture de l'assurance obligatoire et les taux de cotisation sociale sont identiques pour toutes les mutualités

21 Les instances publiques Préparation et réalisation des politiques de santé publique SPF Santé Publique Ministère L'organisation et le financement des institutions de soins L'organisation des professions de la santé L aide médicale urgente INAMI Institution publique de sécurité sociale Gestion et contrôle de l assurance maladie et invalidité Une institution publique fédérale de sécurité sociale avec une autonomie de gestion étendue et un contrat d administration

22 INAMI Attention! INAMI = gère l assurance Mutualités = exécutent l assurance

23 Que l INAMI ne fait pas Percevoir les cotisations sociales patronales et personnelles ONSS et INASTI Veiller à la qualité, la sécurité et l efficacité des médicaments Agence Fédérale des médicaments et des produits de santé Reconnaître les dispensateurs de soins et organiser l offre médicale individuelle selon les besoins du pays SPF Santé Publique Reconnaissance et allocations aux handicapés SPF Sécurité Sociale Soutien scientifique à la politique de santé du gouvernement féderal Centre fédéral d'expertise des soins de santé Planification des activités de prévention Communautés et Régions Rembourser les patients Les mutualités La politique de santé en Belgique = de nombreux intervenants

24 Déclaration de mission SOINS DE SANTE Nous veillons à ce que chaque assuré social, quelle que soit sa situation, ait effectivement accès aux soins de santé de qualité qui sont nécessaires (accessibilité) et obtienne un remboursement. Ces soins de santé doivent être efficaces et dispensés aux tarifs convenus (sécurité tarifaire).

25 Ses tâches et ses missions dans l assurance soins de santé (1) Elaborer les règles et les conditions pour le remboursement des prestations de santé et les médicaments Déterminer les tarifs de remboursement et les tickets modérateurs Adapter la réglementation actuelle Elaborer le budget et contrôler ses dépassements Organiser et diriger au niveau conceptuel, technique, budgétaire et administratif le fonctionnement des organes de concertation Informer, évaluer et contrôler les dispensateurs de soins Formuler des avis sur l'interprétation de la législation sur l'assurance maladie obligatoire en réponse à des questions internes ou externes (ministre, assuré social, organismes assureurs, prestataires de soins, )

26 Ses tâches et ses missions dans l assurance soins de santé (2) Gérer l ensemble des dossiers individuels des dispensateurs de soins concernant l'agrément des dispensateurs de soins, les conventionnements individuels des dispensateurs de soins, l'accréditation des médecins/dentistes, Veiller à ce que les mutualités appliquent la réglementation de façon correcte et uniforme Gérer et contrôler les données sur la base desquelles les assurés sociaux obtiennent le droit aux prestations de santé Déterminer quelles preuves les mutualités doivent utiliser pour accorder des droits aux assurés sociaux

27 Organiser et gérer l'assurance soins de santé Organiser et gérer l'assurance soins de santé = c est une très grande liste de tâches et de responsabilités

28 La structure administrative de l INAMI ± agents

29 Personnel de l INAMI Une plus grande professionnalisation face à une complexité croissante des enjeux et missions Niveau A Niveau B Niveau C Niveau D Total Total

30 4. LA CONCERTATON EN ASSURANCE SOINS DE SANTÉ

31 La concertation en assurance soins de santé Les objets Les orientations de politique générale et l objectif budgétaire global La réglementation générale Les prestations de soins la nomenclature Les tarifs de remboursement et les honoraires

32 Les acteurs La concertation en assurance soins de santé Organismes assureurs Dispensateurs de soins Inami Représentants du gouvernement Représentants des employeurs Représentants des travailleurs/ indépendants

33 Les organes La concertation en assurance soins de santé Ministre des affaires sociales Passage devant les organes de gestion générale Comité de l assurance Conseil général Commission de contrôle budgétaire Concertation sectorielle Commissions de conventions et conseils d agrément Concertation préparatoire Conseils techniques Groupes de travail

34 La concertation en assurance soins de santé Les conventions et accords Organismes assureurs Négociations collectives sur les taux des honoraires, des prix et des remboursements des soins de santé. Le prestataire individuel qui a signé la convention (= conventionné) doit respecter ces tarifs. Adhésion d'un minimum de prestataires de soins (60%) pour qu il y ait accord. Si aucun accord: tarif de référence ou tarif du gouvernement. En échange d avantages sociaux pour les médecins. Dispensateurs de soins

35 5. LES DÉFIS POUR LES SOINS DE SANTÉ

36 Les objectifs du système de soins de santé (belge) Durabilité financière EFFICIENCE Augmenter l accessibilité (financière) Garantir la qualité des soins

37 Le budget est plafonné Le budget des soins de santé EUR ou dinar Remboursement soins de santé (75,33%) Conventions internationales (3,17%) Frais d'administration INAMI (0,32%) Frais d'administration mutualités (2,70 %) Autres dépenses (18,48%)

38 Une augmentation des dépenses de santé

39 Les acteurs de la santé seront davantage responsabilisés Les mesures nécessaires seront prises pour : observer et contrôler les profils de prescription favoriser le recours aux médicaments les moins chers tant en ambulatoire qu à l hôpital, et lutter contre la surconsommation intensifier l utilisation des contrats prix-volume réguler le prix des implants, appareillages et autres dispositifs médicaux augmenter à l hôpital la forfaitarisation des médicaments, et les financements forfaitaires en imagerie médicale, en biologie clinique et en dialyse réduire le nombre de lits hospitaliers pour soins aigus en facilitant les rapprochements inter-hospitaliers

40 6. RESUME

41 Les principales caractéristiques du système de soins de santé en Belgique Une assurance universelle, solidaire et obligatoire La prise de décision sur base de concertation Une conception libérale de la médecine Liberté de choix pour le patient

42 CONCLUSIONS Les valeurs fondamentales du système Universalité, Equité, Solidarité, Durabilité financière, Responsabilité, Bonne gouvernance, Efficience, Qualité Une séparation des fonctions avec une expertise et un savoir-faire éprouvés Un pilote dans l'avion est nécessaire: réglementer, gérer, contrôler, communiquer et informer La concertation est l huile du système

43 Merci pour votre attention! Avez-vous des questions?