Quelles cibles tensionnelles dans l hypertension artérielle?

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1 Quelles cibles tensionnelles dans l hypertension artérielle? Pr Marc Leeman Clinique d HTA et service de Médecine Interne, ULB - Hôpital Universitaire Erasme, 1070 Bruxelles CBH Hypertension Update 2018, The Square, Bruxelles

2 Cibles tensionnelles dans l HTA Avant 2017 Novembre 2017 : directives ACC AHA Comment est-on arrivé là? L étude SPRINT «The lower, the better?» Les directives ACC AHA Critiques et louanges Conclusions

3 Guidelines : targets (mm Hg) NICE BMJ 2011 ; 343 : d4891 SFHTA Presse Med 2013 ; 42 : ESH / ESC J Hypertens 2013 ; 31 : ASH / ISH J Hypertens 2013 ; 32 : 3-15 JNC-8 JAMA 2014 ; 311 : AHA / ACC / CDC Hypertension 2014 ; 63 : Diabetes CKD + proteinuria < 140 / 90 < 140 / 90 < 140 / 85 < 130 < 140 / 90 < 140 / 90 < 140 / 90 Lower targets may be appropriate

4 Guidelines : Targets for the «Elderly» (mm Hg) NICE BMJ 2011 ; 343 : d4891 SFHTA Presse Med 2013 ; 42 : ESH / ESC J Hypertens 2013 ; 31 : ASH / ISH J Hypertens 2013 ; 32 : 3-15 JNC-8 JAMA 2014 ; 311 : AHA / ACC / CDC Hypertension 2014 ; 63 : y < 150 / y < 150 Elderly < 80 y Fit elderly < 80 y < y y < 150 / y < 150 / 90 < 140 / 90

5 Guidelines 2017 Définition 140 / 90 mm Hg Objectif < 140 / 90 mm Hg

6 Cibles tensionnelles dans l HTA Avant 2017 Novembre 2017 : directives ACC AHA Comment est-on arrivé là? L étude SPRINT «The lower, the better?» Les directives ACC AHA Critiques et louanges Conclusions

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8 Directives ACC AHA 2017 Définition 130 / 80 mm Hg Objectif < 130 / 80 mm Hg

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10 Cibles tensionnelles dans l HTA Avant 2017 Novembre 2017 : directives ACC AHA Comment est-on arrivé là? L étude SPRINT «The lower, the better?» Les directives ACC AHA Critiques et louanges Conclusions

11 SPRINT : SBP in the Two Treatment Groups The SPRINT Research Group. N Engl J Med 2015;373:

12 The SPRINT Research Group. N Engl J Med 2015;373: SPRINT : Primary Outcome

13 SPRINT : Forest Plot of Primary Outcome According to Subgroups. The SPRINT Research Group. N Engl J Med 2015;373:

14 Adverse Events in the SPRINT Study The SPRINT Research Group. N Engl J Med 2015;373:

15 SPRINT > 75 yrs JAMA 2016 ; 315 : Composite primary endpoint Intensive (< 120 mm Hg) N = 1317 Standard (< 140 mm Hg) N = * All-cause mortality * Serious adverse events 48.4 % 48.3 % Hypotension 2.4 % 1.4 % Syncope 3.0 % 2.4 % Injurious falls 4.9 % 5.5 % Electrolytes abnormalities 4.0 % 2.7 % Acute renal injury 5.5 % 4.0 %

16 Cibles tensionnelles dans l HTA Avant 2017 Novembre 2017 : directives ACC AHA Comment est-on arrivé là? L étude SPRINT «The lower, the better?» Les directives ACC AHA Critiques et louanges Conclusions

17 BP lowering for prevention of CV disease and death A systematic review and meta-analysis Ettehad D et al, Lancet 2016 ; 387 :

18 BP lowering for prevention of CV disease and death A systematic review and meta-analysis Ettehad D et al, Lancet 2016 ; 387 :

19 Cibles tensionnelles dans l HTA Avant 2017 Novembre 2017 : directives ACC AHA Comment est-on arrivé là? L étude SPRINT «The lower, the better?» Les directives ACC AHA Critiques et louanges Conclusions

20 Categories of BP in Adults BP Category SBP DBP Normal < 120 mm Hg and < 80 mm Hg Elevated mm Hg and < 80 mm Hg Hypertension Stage mm Hg or mm Hg Stage mm Hg or 90 mm Hg Based on an average of 2 careful readings obtained on 2 occasions 2017 ACC-AHA Hypertension Guidelines

21 Out-of-Office and Self-Monitoring of BP COR I LOE A SR Recommendation for Out-of-Office and Self-Monitoring of BP Out-of-office BP measurements are recommended to confirm the diagnosis of hypertension and for titration of BP-lowering medication, in conjunction with telehealth counseling or clinical interventions.

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23 Seuils pour débuter un traitement par médicament(s) Recommandation I HTA confirmée + risque CV élevé (ASCVD), traiter si 130/80 mm Hg est recommandé I HTA confirmée sans risque CV élevé, traiter si 140/90 mm Hg est recommandé 2017 ACC-AHA Hypertension Guidelines

24 ASCVD? Demographics Age Sex Race Lab / Exam Total C HDL-C LDL-C SBP History Diabetes Anti-HT therapy Smoker Statin therapy Aspirin therapy

25 Traitement initial (HTA non compliquée) IIb Recommandation Stage 1 ( 130/80 mm Hg) : débuter par 1 anti-ht I Stage 2 ( 140/90 mm Hg) : débuter par une combinaison de 2 anti-ht de classes différentes Choix initial Diurétique thiazidique (- like) Antagoniste calcique IEC ou sartan 2017 ACC-AHA Hypertension Guidelines

26 Anti-HTA : combinaisons préférentielles (HTA non compliquée) VALUE Diurétique thiazidique (like) LIFE, HYVET Antagoniste calcique IEC (sartan) ASCOT, ACCOMPLISH

27 Objectif tensionnel Recommandation I HTA confirmée + risque CV élevé (ASCVD), l objectif < 130/80 mm Hg est recommandé IIb HTA confirmée sans risque CV élevé, l objectif < 130/80 mm Hg peut être raisonnable 2017 ACC-AHA Hypertension Guidelines

28 Age-related issues Recommandation I 65 ans «fit» et 130/80 mm Hg Viser < 130/80 mm Hg IIb 65 ans + comorbidités Jugement clinique, préférence patient, discussion d équipe, 2017 ACC-AHA Hypertension Guidelines

29 Directives ACC AHA 2017 Les nouveautés en résumé Seuil définition 130/80 mm Hg Seuil mesures non pharmacologiques 120/80 mm Hg Seuil médicament 130/80 mm Hg (risque selon ASCVD) 140/90 mm Hg ( risque selon ASCVD) Objectif tensionnel < 130/80 mm Hg Traitement Bithérapie d emblée si 140/90 mm Hg

30 Cibles tensionnelles dans l HTA Avant 2017 Novembre 2017 : directives ACC AHA Comment est-on arrivé là? L étude SPRINT «The lower, the better?» Les directives ACC AHA Critiques et louanges Conclusions

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32 Unobserved BP measurement in the SPRINT trial The SPRINT Research Group. N Engl J Med 2015;373:

33 La mesure «standard» en consultation est-elle différente (plus basse) de la mesure automatique hors présence du médecin? Oui (n = 353) (16 mm Hg) Filipovskỷ et al. Blood Press 2016 ; 25 : Non (n = 107) Bauer F et al. Hypertension 2018 ; 71 :

34 ACC/AHA Guidelines : commentaires (-) Poids majeur (exagéré?) de l étude SPRINT Méthode de mesure (appareil automatique + patient seul) : la vraie vie? Généralisation? ( diabète, ancien AVC, < 50 ans) Evaluation du risque CV (ASCVD SCORE ESH Framingham, )

35 ACC/AHA Guidelines : commentaires (-) Gestion des effets indésirables Patients «oldest old» (octogénaires) Quid HT systolique isolée, P diastolique, courbe en «J»? «Labelling» = anxiété, absentéisme, «One size does nt fit all» : treat patients, not mm Hg (FH Messerli, 2018) «it could overburden our primary care physician workforce» (G Bakris & M Sorrentino (New Engl J Med January 17, 2018)

36 ACC/AHA Guidelines : commentaires (+) Rigueur de la mesure tensionnelle Mesures hors cabinet médical (automesures) Instauration précoce de mesures non pharmacologiques et pharmacologiques Davantage de patients sous 140/90 mm Hg?

37 P. Van der Niepen Ph. van de Borne, J Hypertens 2008 M. Leeman et al, J Cardiol SBP (mm) DBP (mm) 21,5 % 44 % (non diabétiques)

38 Cibles tensionnelles dans l HTA Avant 2017 Novembre 2017 : directives ACC AHA Comment est-on arrivé là? L étude SPRINT «The lower, the better?» Les directives ACC AHA Critiques et louanges Conclusions

39 Cibles tensionnelles dans l hypertension : conclusions Seuil de définition prise en charge objectif tensionnel abaissé dans les directives ACC/AHA (130/80 mm Hg) Bon sens clinique prioritaire (individualisation, avis du patient, ) Le débat n est pas clos

40 Discutons-en : patient = partenaire