DOSSIER DE SUBVENTION AUX ASSOCIATIONS Nom de l association : Cochez la ou les cases correspondantes

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1 DOSSIER DE SUBVENTION AUX ASSOCIATIONS Nom de l association : Nom de l association : Sigle usuel : Cochez la ou les cases correspondantes 1ère DEMANDE RENOUVELLEMENT Montant sollicité Secteur d activité FONCTIONNEMENT Sport INVESTISSEMENT Social PROJET SPECIFIQUE Economie PARRAINAGE Scolaire Culture Loisirs Association déclarée loi 1901 Section ou délégation locale Départementale Adresse usuelle : Code Postal Commune : IDENTIFICATION DE L ASSOCIATION (1) N de téléphone de l association : / / / /.. N de fax : /.../ / /. Nom et adresse du correspondant : N de téléphone du correspondant : / / / / Horaires de permanence : MEMBRES DU BUREAU Nom - Prénom Fonction au sein du bureau Président Commune de résidence Profession Téléphone Mail Observation (précisez notamment si élu ou fonctionnaire) Vice-Président Trésorier Secrétaire

2 MEMBRES DU CONSEIL D ADMINISTRATION ne faisant pas partie du bureau Nom - Prénom Mail Commune de résidence Profession (précisez notamment si élu ou fonctionnaire) (1) Désignation complète de l organisme qui sollicite la subvention, qui doit correspondre à la dénomination statutaire : le RIB devra reprendre cette dénomination ceci afin d éviter toute erreur ou ambiguïté au moment du règlement. (2) La présence trop importante d élus et de fonctionnaires dans les instances peut être, dans certains cas, constitutive d une gestion de fait.

3 OBJET STATUTAIRE ET ACTIVITES DE L ASSOCIATION (1) Ou copie des derniers statuts SITUATION JURIDIQUE (2) *- Création : Association déclarée à la préfecture du département de le : sous le numéro : Publication au JO le. Reconnu d utilité publique (RUP)? oui non Type RUP : Agréée ou affiliée à une fédération oui non Numéro (éventuel) : Précisez l autorité d agrément (s il y a lieu) : Précisez le numéro agrément Jeunesse et Sports :.. *- Modification : Date de la dernière modification statutaire (3) : Objet : Déclarée en préfecture le :. Sous le numéro publiée au JO le : Nombre de membres Personnes physiques Personnes morales dont collectivités dont associations Cotisation moyenne annuelle (si plusieurs sections en ) Habitants Le Vésinet Date de la dernière assemblée générale : Fournir les derniers comptes-rendus ADHERENTS Habitants le Autres territoire de communes la CASGBS VIE DE L ASSOCIATION Ordinaire Total Observations Extraordinaire (1) Indiquer l objet statutaire et les activités traditionnelles les plus marquantes. (2) La situation juridique mentionnée doit correspondre à l organisme qui sollicite la subvention. Si c est une délégation ou une section, elle doit avoir la personnalité morale; dans le cas contraire, la demande doit être libellée ai nom de l association «mère», à moins d établir une procuration. (3) En cas de modification statutaire déposée depuis la demande précédente, veuillez fournir une copie des statuts modifiés, de la déclaration en préfecture et de la publication au Journal Officiel.

4 LE PERSONNEL CHARGES DE PERSONNEL Nombre de salariés permanents : dont agents publics mis à disposition : Nombre de personnels temporaires/vacataires/emplois jeunes/etc. : dont agents publics mis à disposition : Fonction et activité des principaux cadres (ne pas nommer les personnes) Date d embauche Salaire annuel hors charges patronales Temps de travail hebdomadaire Observation (préciser notamment si élu ou fonctionnaire) Temps estimé du bénévolat sur l année (en heures) : En cas de mise à disposition de personnel par la collectivité, existe-t-il une convention : oui non ENCADREMENT Nombre de cadre : Charges de personnel de l encadrement : Opérationnels : Services * (1) Nombre de permanents encadrés Nombre de bénévoles encadrés Observations (précisez notamment le diplôme) Administratifs : (1) Il s agit de l encadrement salarié ou bénévole. Précisez par un «S», si la personne est salariée et par un «B», si la personne est bénévole.

5 ACTIVITES DE L ANNEE : (A ne remplir que si vous ne fournissez pas votre rapport d activité en annexe) Précisez de façon détaillée toutes les actions menées au cours de cet exercice, en soulignant les dates, le public concerné, etc. si vous avez bénéficié d une subvention de la collectivité au cours de cet exercice, veuillez décrire son utilisation en soulignant particulièrement son intérêt pour la collectivité. Si vous avez ces informations sur des documents internes, veuillez ne pas remplir ce cadre et les annexer, notamment les articles de presse et le rapport moral et d activités présenté à l assemblée générale, sans oublier le rapport financier. Principales activités Fréquence Quartiers et/ou communes Nombre de personnes participantes Locaux où se pratiquent ces activités w

6 PROJET D UTILISATION de la subvention sollicitée Subvention de fonctionnement (présentez un budget prévisionnel détaillé) Subvention d investissement (présentez un devis détaillé) Subvention d un projet spécifique (présentez un budget prévisionnel détaillé) Parrainage Précisez l intérêt de la demande pour la ville : La manifestation a un caractère : - local - départemental - régional - national - international RAPPEL DE QUELQUES DONNEES FINANCIERES (des deux dernières années et de l année en cours) : Années Recettes Autres subventions Cotisations Produits Observations

7 ELEMENTS FINANCIERS en euros HT COMPTES DE RESULTAT Charges 20 (1) 20 (2) Prév. (3) Produits 20 (1) 20 (2) Prév. (3) - Achat de marchandises Variation de stock (marchandises) - Achat de matières premières et autres - Variation de stock (mat prem ) - Autres achats et charges externes - Impôts et taxes - Personnel et charges sociales - Frais fin. Dont intérêts des emprunts - Dotations amortissements et provisions - Subventions accordées par l association (préciser le bénéficiaire) - Autres charges - Résultat excédentaire de l année. TOTAL DES CHARGES : - Ventes prestations, divers - Subventions reçues : - Etat - Région - Commune - Département - Reprises sur provisions - Collectes - Cotisations - Dons - Partenariat - Mécénat - Autres produits divers - Produits financiers - Résultat déficitaire de l année TOTAL DES PRO- DUITS : COMPTES DE BILAN Actif : 20 (1) 20 (2) Prév. (3) Passif 20 (1) 20 (2) Prév. (3) Immobilisations incorporelles Fds assoc. Sans droit de reprise Immobilisations corporelles Fds assoc. Avec droit de reprise Immobilisations financières Réserves Stocks Report à nouveau Résultat exercice antérieur Créances Résultat exercice antérieur Disponibilités : Subventions d investissements caisse Provisions banque Emprunts CCP Dettes fournisseurs Placements : Dettes fiscales et sociales Sicav Autres Autres TOTAL ACTIF : TOTAL PASSIF : (1) Données réelles issues des documents comptables de l association, dûment certifiés et approuvés en assemblée générale.

8 (2) Données réelles ou rappel de l'état des comptes constaté au moment du dépôt, fournir au plus tôt les documents comptables définitifs. (3) Données prévisionnelles estimées de façon sincère. (4) Décrire le projet associatif s'il y a lieu. MISE A DISPOSITION DE LOCAUX ET MATERIELS PAR UNE COLLECTIVITE PUBLIQUE Collectivité publique propriétaire : Locaux : oui non Adresse : Nombre de m 2 Valeur locative Affectation Prise en charge de l entretien oui non des locaux Prise en charge des coûts d exploitation des locaux oui non MATERIELS OU AVANTAGES EN NATURE Mobilier de bureau oui non Convention oui non Véhicules oui non Convention oui non Matériel informatique oui non Convention oui non Matériel de reprographie oui non Convention oui non Fourniture de bureau oui non Convention oui non Téléphone fax oui non Convention oui non affranchissement oui non Convention oui non Matériel divers ( tables, oui non Convention oui non chaises, barrières, barnum ) Sonorisation oui non Convention oui non Je soussigné, Président de l association, certifie sur l honneur l exactitude des renseignements portés sur la présente demande, et m engage d une part, à utiliser l aide financière allouée, conformément à sa destination prévisionnelle, et d autre part, à mettre à disposition ou à fournir, sur demande de la collectivité, toute pièce justificative d utilisation de cette aide. A Le.. Nom : Prénom : Signature (Signature et cachet obligatoires) Cachet

9 Secteur : Dossier demandé le : CADRE RESERVE A L ADMINISTRATION Transmis à l association le : Par : O courrier O mail O Retrait à la mairie O retrait par internet Date de retour à la Mairie le : Par : O courrier O mail O Dépôt à la mairie Transmis au service (gestionnaire des demandes) : à Le :. N d enregistrement : SUBV ASSO/ /2018/ Transmis au service finances : à Le :.. Transmis au service dont dépend l association : Le :. Montant de la subvention accordée l année précédente : Montant de la subvention sollicitée à la Municipalité : Proposition de subvention de la Municipalité : Montant de la subvention accordée :. ;