Service Régional d Accueil des Urgences

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1 Pagination: 1 / 7 pages Service Régional d Accueil des Urgences Procédure Médicale 001 Rédacteur : Dr D. HONNART Date : 10/03/09 Validation : Dr M. BUISSON, Pr L. PIROTH, Département Infectiologie, Source : Circulaire DGS /2008/91 du 13/03/08 Rapport experts Yeni 2010 Applicable : Médecins et internes SRAU UHCD et assurant la garde TRAITEMENT PROPHYLACTIQUE APRES EXPOSITION AU RISQUE VIRAL ou MST Objet : Orienter les patients consultant après une exposition au risque viral (en particulier VIH) ou venant réclamer un traitement prophylactique. Une circulaire ministérielle diffusée par la DDASS impose aux services d urgence de s organiser pour répondre à ces consultants. Le CHU disposant d un service spécialisé, les décisions de traitement sont prises après contact téléphonique du médecin référent de ce service. Le rôle du médecin des urgences sera : - d examiner la situation d exposition, - de prendre le cas échéant certaines mesures d urgence pour les accidents professionnels, - de rassurer en cas de risque inexistant, - de recommander une protection (rapports protégés) et exclure les dons du sang jusqu au contrôle sérologique en cas de risque potentiel, - de contacter le médecin de la personne source si elle est infectée par le VIH pour adapter le traitement post exposition, - d orienter les patients pouvant nécessiter une prescription vers le Département d Infectiologie après recueil des éléments nécessaires à la décision et prescription le cas échéant du traitement nécessaire jusqu à cette consultation, - d informer la personne sur les médicaments délivrés et s assurer de sa bonne compréhension, - de proposer en cas d exposition sexuelle avec un partenaire infecté par le VHB (en l absence de vaccination préalable) une sérovaccination VHB (vaccin + immunoglobulines) - de proposer en cas d exposition sexuelle un traitement prophylactique des MST autre que le VIH Le traitement prophylactique doit être discuté dans les meilleurs délais en cas d exposition avérée. Au delà de 48 heures, on se trouve dans une démarche de diagnostic précoce et non plus de prophylaxie. Le kit de trithérapie antirétrovirale

2 Pagination: 2 / 7 pages se trouve dans l armoire à pharmacie : toute utilisation doit être signalée au cadre infirmier pour renouvellement immédiat. En cas de sujet source à statut sérologique inconnu, il faut proposer une prescription de sérologie VIH et une recherche de virémie VIH, VHB, VHC. Le patient en situation d exposition doit faire l objet d une recherche d immunité par rapport au VIH (cf tableau). Contact téléphonique

3 Pagination: 3 / 7 pages A - EXPOSITION ACCIDENTELLE AU SANG ET LIQUIDES BIOLOGIQUES Elle peut concerner les personnels hospitaliers, lors d une piqûre avec aiguille, d une coupure ou d un contact de sang avec une plaie, une peau non intacte ou une muqueuse. Conduite à tenir d urgence piqûre : nettoyage immédiat de la plaie à l eau courante et au savon, rinçage, antisepsie au Dakin ou à l eau de Javel 12 (à défaut alcool 70, Bétadine dermique plus de 5 minutes) projection conjonctivale : rinçage abondant au sérum physiologique plus de 5 minutes Appréciation du risque : - haut risque : piqûre profonde, aiguille creuse, dispositif intravasculaire, - risque intermédiaire : coupure avec bistouri, piqûre avec aiguillle IM ou SC, piqûre avec aiguille pleine, exposition cutanéomuqueuse avec temps de contact supérieur à 15 mn, - risque minime : autres cas dont piqûres avec aiguilles abandonnées, crachats, morsures, griffures. - Risque minimisé en cas de piqure à travers des gants Dans tous les cas, s enquérir du statut vaccinal VHB de la personne exposée si le patient source est identifié, documenter ses sérologies VIH, VHC et VHB (si non vaccinée) déclaration obligatoire : l accident est notifié au médecin du travail

4 Pagination: 4 / 7 pages Exposition accidentelle au sang Risque et nature de l exposition Patient source infecté par le VIH Patient source de sérologie inconnue Risque élevé (piqûre Recommandé Recommandé profonde, aiguille creuse, dispositif intravasculaire) Risque intermédiaire Recommandé * Non recommandé (coupure avec bistouri, piqûre avec aiguillle IM ou SC, piqûre avec aiguille pleine, exposition cutanéomuqueuse avec temps de contact supérieur à 15 mn) Morsures profondes avec saignement Risque minime (autres cas dont piqûres avec Non recommandé Non recommandé aiguilles abandonnées, crachats, morsures, griffures) * dans le cas d un patient source connu comme infecté par le VIH, suivi et traité, dont la charge virale plasmatique est indétectable depuis plusieurs mois, la prophylaxie post exposition pourra être arrêtée à 48-96h lorsque le référent reverra la personne exposée, sil la charge virale du patient source s avère toujours indétectable (contrôle fait juste après l exposition)

5 Pagination: 5 / 7 pages B - EXPOSITION SEXUELLE Appréciation du risque : - pratique sexuelle exposante : (par risque décroissant), rapport anal réceptif, vaginal réceptif, vaginal insertif, anal insertif, la sexualité orale restant à faible risque, - recherche de facteurs aggravant le risque : stade de l infection VIH de la source (primo-infection, stade SIDA, CD4 < 200, charge virale VIH élevée, multi-résistance aux antirétroviraux), infections ou lésions génitales, rapports pendant les règles, saignement au cours du rapport, nombre de rapports, - certains facteurs psychologiques doivent être pris en considération (exemple, le viol) Exposition sexuelle Risque et nature de l exposition Patient source infecté par le VIH Patient source de sérologie inconnue Rapports anaux Recommandé Recommandé si situation à risque 1 2 Rapports vaginaux Recommandé * Recommandé uniquement si personne source ou situation à risque 1 Fellation Recommandé * Recommandé uniquement si personne source ou situation à risque 1 * dans le cas d un patient source connu comme infecté par le VIH, suivi et traité, dont la charge virale plasmatique est indétectable depuis plusieurs mois, la prophylaxie post exposition pourra être arrêtée à 48-96h lorsque le référent reverra la personne exposée, sil la charge virale du patient source s avère toujours indétectable (contrôle fait juste après l exposition) 1 si usager de drogue par voie intraveineuse ; homme homo et/ou bisexuel, personne appartenant à un groupe dans lequel la prévalence de l infection est supérieure à 1%- notion de situation à risque : prise de substances psycho-actives, partenaires sexuels multiples

6 Pagination: 6 / 7 pages C - EXPOSITION PAR PARTAGE DE MATERIEL DE PRISE DE DROGUE Appréciation du risque : - connaissance de la pratique : - risque important : partage de l aiguille, de la seringue et/ou de la préparation - risque intermédiaire : partage du récipient, de la cuillère, du filtre ou de l eau de rinçage. - facteurs augmentant le risque : immédiateté du partage, nombre de participants, lieu, ordre dans le prélèvement de la dose, exclusion sociale, réseau social à risque... - facteurs diminuant le risque : nettoyage, Javel, alcool 70, stérilisation Exposition chez les usagers de drogue Patient source infecté par le VIH Patient source de sérologie inconnue Risque et nature de l exposition Important (partage de l aiguille, de la seringue et/ou de la préparation) Recommandé Recommandé Intermédiaire (partage du récipient, de la cuillère, du filtre ou de l eau de rinçage) Recommandé Non recommandé

7 Pagination: 7 / 7 pages D TRAITEMENT ANTI-INFECTIEUX 1) antirétroviral Il doit être débuté le plus tôt possible après exposition, en tous cas avant 48 H. Le patient doit être informé de l absence de données en cas d exposition muqueuse, du risque d échec du traitement, des effets secondaires, de l importance de l observance et de la prévention de la ré-exposition au risque. Le bilan biologique initial comporte pour tous les patients: sérologies VIH et VHC VHB (anticorps anti-hbs si vacciné ou anticorps anti-hbc sinon) en plus, en cas d exposition sexuelle : TPHA-VDRL en plus, pour les patients devant débuter un traitement post-exposition : NFS - Plaquettes - ALAT - ASAT amylase - βhcg - créatinine. Le traitement antirétroviral dure 4 semaines, avec un suivi par un médecin référent qui confirme l indication, surveille la tolérance et assure l évaluation. Le diagnostic de non-infection ne peut être porté qu à distance. Le traitement de première intention est : Truvada* 1cp par jour Kaletra* 2 cp matin et soir Un kit permettant un délivrance de 48 h est disponible au SRAU 2) en cas d exposition sexuelle prophylaxie des MST autres que VIH Cefixime* 2 cp en dose unique ou Rocephine* 500 mg en IM Zithromax* cp en dose unique 3) anti-vhb Si la personne exposée n a pas été vaccinée contre l hépatite B, il faut proposer la vaccination. Il faut administrer aussi des immunoglobulines anti-vhb en cas de contact VHB documenté, à commencer avec la vaccination dans les 72 heures suivant l exposition.

8 Pagination: 8 / 7 pages EN CAS DE DIFFICULTE QUANT A L INDICATION DE LA MISE EN ROUTE D UN TRAITEMENT ANTIRETROVIRAL : contacter le médecin d astreinte du département d Infectiologie Jour : Nuit/WE : 93327

9 Pagination: 9 / 7 pages SI PRESCRIPTION DE TRAITEMENT ANTIRETROVIRAL 1. Prévenir le patient que le traitement réduit de beaucoup le risque de transmission sans l annuler complètement. 2. Faire prendre en urgence la 1 ère dose de traitement antirétroviral : TRUVADA : 1 cp (ou Combivir 1cp si atteinte rénale préexistante ou grossesse) KALETRA 200/50 : 2 cp 3. Remettre au patient le traitement pour 3 jours en indiquant la posologie quotidienne : TRUVADA : 1 cp par jour (ou Combivir 2x1cp/j si atteinte rénale préexistante ou grossesse) KALETRA 200/50 : 2 cp matin et soir 4. Expliquer au patient les éventuels effets secondaires : - diarrhée bien calmée par le lopéramide - douleurs épigastriques - céphalées - risque d hépatite médicamenteuse et d insuffisance rénale 5. Imprimer et remettre la note d information au patient (document page suivante) 6. Imprimer et faxer la fiche de coordination au COREVIH (document après note d information) et demander au patient de prendre un rendez-vous dans les 48 h vers un médecin du Département d Infectiologie (lui donner les coordonnées : ).

10 Pagination: 10 / 7 pages NOTE D INFORMATION PATIENT Vous venez de démarrer un traitement préventif de l infection VIH. 1. Ce traitement diminue le risque de contamination mais ne l annule pas complètement 2. Pour que son efficacité soit maximale, vous devez le prendre le plus tôt possible et ne pas l interrompre avant d avoir revu le médecin du Service de Maladies Infectieuses 3. Vous serez vu en consultation dans les 48 h par le médecin du Département d Infectiologie. Vous pouvez le contacter au Ce traitement est habituellement bien toléré, mais peut parfois être responsable d effets secondaires, essentiellement des diarrhées. Celles-ci peuvent être facilement calmées par la prise de lopéramide qui vous est prescrit. 5. Vous aurez à faire une prise de sang dans 15 jours pour vérifier que le traitement est bien supporté. 6. Un suivi par prises de sang à 1 mois, 2 mois et 4 mois vous est proposé. Il est important pour s assurer que vous n avez contracté aucune infection.

11 Pagination: 11 / 7 pages COREVIH de BOURGOGNE F I C H E D E C O O R D I N A T I O N COREVIH Urgences Adultes HG Département d Infectiologie PRISE EN CHARGE D UNE EXPOSITION RECENTE AU VIH PATIENT(E) (étiquette) Nom Prénom :... Date de Naissance :... Adresse :... Tél :. CONSULTATION INITIALE AU SERVICE D URGENCES ADULTES Date :... Médecin :... HOPITAL GENERAL Avis téléphonique du Médecin Infectiologue référent des AES : Oui Nom du médecin infectiologue contacté :.. Date et heure de l appel :. Non Décision thérapeutique : pas de traitement antirétroviral traitement antirétroviral Truvada + Kaletra autres : RDV programmé au Département d Infectiologie : Oui Nom de l infectiologue :.. Non Date heure :... fiche à faxer au secrétariat du Département d Infectiologie au merci