Cas clinique # 3. Patient de 46 ans Sans antécédent particulier Tabagisme occasionnel Grippe et réalisation d une tomodensitométrie thoracique

Transcription

1 Nodule pulmonaire

2 Cas clinique # 1 Patient de 69 ans Tabac 2 paquets de cigarette par jour de 20 à 60 ans Il y a 7 ans : adénocarcinome pulmonaire (LSD) traité par radiochimiothérapie et guéri Apparition d un nodule dans le lobe supérieur gauche (taille : 12 mm)

3 Cas clinique # 2 Patient de 62 ans Sans antécédent particulier sauf une pancréatite sur calcul biliaire N a jamais fumé Réalisation d une tomodensitométrie thoracique suite à une douleur thoracique dorsale fugace

4 Cas clinique # 3 Patient de 46 ans Sans antécédent particulier Tabagisme occasionnel Grippe et réalisation d une tomodensitométrie thoracique

5 Cas clinique # 1 Patient de 69 ans Tabac 2 paquets de cigarette par jour de 20 à 60 ans Il y a 7 ans : adénocarcinome pulmonaire (LSD) traité par radiochimiothérapie et guéri Apparition d un nodule dans le lobe supérieur gauche (taille : 12 mm)

6 Probabilité de cancer pulmonaire? Rapports de vraisemblance : Taille (1,2 cm) : 0,1 Limites (mal définies TDM) : 5,5 Localisation (lobe supérieur gauche): 1,2 Age (69 ans) : 2,1 Ex-tabagique (7 ans) : 0,5 Antécédent de cancer : 4,95 Probabilité a priori (contexte clinique) : 40 % Cote pré-test : 0,67 RV : 3,42 Cote post-test : 2,29 Probabilité a posteriori : 70 %

7 Si on réalise une TEP : TEP + : RV 4 Probabilité a posteriori : 90 % Biopsie (bronchoscopie) : adénocarcinome

8 Cas clinique # 2 Patient de 62 ans Sans antécédent particulier sauf une pancréatite sur calcul biliaire N a jamais fumé Réalisation d une tomodensitométrie thoracique suite à une douleur thoracique dorsale fugace

9 Probabilité de cancer pulmonaire? Rapports de vraisemblance : Taille (2,3 cm) : 1,7 Limites (mal définies TDM) : 5,5 Localisation (lobe inférieur gauche): 0,66 Age (62 ans) : 2,1 Non fumeur : 0,15 Probabilité a priori (contexte clinique) : 40 % Cote pré-test : 0,67 RV : 1,93 Cote post-test : 1,29 Probabilité a posteriori : 56 %

10 Si on réalise une TEP : TEP + : RV 4 Probabilité a posteriori : 84 % Décision de thoracotomie

11 Cas clinique # 3 Patient de 46 ans Sans antécédent particulier Tabagisme occasionnel Grippe et réalisation d une tomodensitométrie thoracique

12 Probabilité de cancer pulmonaire? Rapports de vraisemblance : Taille (0,9 cm) : 0,1 Limites (régulières TDM) : 0,3 Localisation (lobe supérieur droit) : 0,66 Age (46 ans) : 0,7 Non fumeur : 0,15 Probabilité a priori (contexte clinique) : 40 % Cote pré-test : 0,67 RV : 0,002 Cote post-test : 0,001 Probabilité a posteriori : 0,1 %

13 Si on réalise une TEP : TEP - : RV 0,05 Probabilité a posteriori : % Décision de suivi

14 Définition

15 Définition : variable Nodule pulmonaire: opacité radiologique sphérique qui mesure jusqu à 3 cm de diamètre et est complètement entourée de parenchyme pulmonaire Masse pulmonaire: opacité supérieure à 3 cm

16 S'assurer que l opacité est bien parenchymateuse images pariétales : mamelons, molluscum, lipome, neurofibrome, abcès, tumeur pariétale images paramédiastinales : vasculaires (anévrysme), goître, adénopathies, dysembryome (antérieur), neurinome (postérieur), lymphomes images pleurales : tumeur, épanchements (enkystés)

17 Dépistage taille ¾ à 1,5 mm dénomination opacité punctiforme 1,5 à 3 mm micronodule 3 à 9 mm nodule > 10 mm opacité ronde (macronodulaire) > 3 cm masse

18 Prévalence Probabilité a priori

19 Distinguer Contexte clinique : ~40% Contexte dépistage : ~10%

20 114 nodules < 3 cm

21 194 opacités < 4 cm

22 Prévalence dans les études de dépistage de cancer pulmonaire Étude (année) n Tabac Examen Prévalence nodule Prévalence cancer chez les patients ayant des nodules Veronesi (2006) % TDM BD 10% 10% Henschke (2004) 2897 TDM BD 21% 13% Gohagan (2004) % TDM BD 8% 3,8% Li (2004) 7847 TDM BD 10,1% Swensen (2003) % TDM BD 51% 1,1% Nawa (2002) % TDM BD 26% 1,7% Henschke (2001) % 23% 12% Diederich (2000) > % TDM BD 20%

23 Contexte clinique

24 Nodule pulmonaire solitaire Fréquemment découverte de hasard au vu de l usage intensif des tomodensitométries dans la mise au point des pathologies respiratoires

25 Examen clinique Aucune plainte le plus souvent

26 Symptômes dyspnée et/ou cyanose? lymphangite carcinomateuse hémoptysie douleur thoracique (envahissement pleural) manifestations extrapulmonaires cancer, tuberculose, aspergillome (intracavitaire) aiguë : infarctus pulmonaire chronique : cancer cancer affection respiratoire récente infection, embolie pulmonaire plaintes ORL (sinusite, rhinite) Wegener

27 Contexte pays d'origine : endémie (kyste hydatique) cancer primitif connu : métastases transplantation, diabète, dénutrition... : tuberculose phlébite, immobilité : embolie pulmonaire tabagisme : cancer amiante : cancer histoire familiale ou environnementale de tuberculose voyages exotiques, Amérique

28 Examen physique hippocratisme digital : cancer bruit continu : fistule A-V adénopathies périphériques : cancer

29 Antécédents radiographiques se procurer d'anciens clichés! stable : tumeur bénigne

30 Données radiologiques Critères en faveur de malignité : taille, morphologie, type d opacité, absence de calcifications, densité, localisation, croissance Recherche d'une clarté au sein de l'opacité ronde : caverne, abcès (niveau), cavité nécrotique Recherche de calcification : tuberculose, histoplasmose, hamartochondrome Recherche de nodules satellites : autour de la lésion principale : tuberculose à distance et/ou contralatéraux : cancer métastatique

31 Prévalence et étiologie

32 Fréquence du cancer varie selon divers facteurs la population étudiée (% de fumeurs) la méthode radiologique utilisée le type de nodule étudié (1 ou plusieurs nodules, taille des nodules ) la variabilité interobservateur

33 Etiologie des nodules pulmonaires Maligne Cancer bronchiques CBNPC (adéno>épi épi) CBPC Tumeurs carcinoïdes Lésions métastatiques Sein ORL Mélanome Colon Rein Sarcome Autres Bénigne Granulomes infectieux Mycobactéries Histoplasmose Coccidioidomycose Cryptococose Blastomycose Autres infections Abcès bactérien Echinocoque Ascaris Pneumocystis Aspergillome Tumeurs bénignes Hamartome Lipome Fibrome Malformation vasculaire Kyste bronchogénique Inflammatoire (Wegener, ) Autres (hématome, )

34 114 nodules < 3 cm

35 194 opacités < 4 cm

36 Approche diagnostique

37 Impératifs identification rapide des nodules malins afin de permettre une intervention chirurgicale éviter la chirurgie pour les nodules bénins

38 Approche probabiliste Estimer la probabilité de malignité à partir d informations cliniques ou radiologiques Seuls les nodules qui restent indéterminés après une évaluation non invasive ou ceux qui ont une forte probabilité de malignité devront faire l objet de méthodes diagnostiques invasives ou de chirurgie

39 Critères radio-cliniques utilisables pour estimer la probabilité de cancer Critères cliniques : Age Tabagisme Exposition aux carcinogènes (amiante ) Antécédents de cancer Présence de symptômes Critères radiologiques : Taille Morphologie Type d opacité, présence de calcifications Densité Localisation Croissance

40 Caractéristiques d un test diagnostique Test de référence Résultat du test évalué Maladie présente Maladie absente VPP = VP/(VP+FP) Positif VP FP VPN = VN/(VN+FN) Négatif FN VN Sensibilité = VP/(VP+FN) Spécificité = VN/(VN+FP)

41 Analyse bayésienne Intègre le résultat d un test diagnostique à l ensemble du tableau clinique Plus explicite et plus exacte que ce qui est fait intuitivement en clinique Utilise les taux de vraisemblance pour estimer la probabilité d un événement Importance de connaître la prévalence des maladies ainsi que la sensibilité et la spécificité des tests

42 Définitions Probabilité : fréquence théorique de la survenue d un événement Rapport des cotes (OR) : la probabilité que l événement se produise divisée par la probabilité que l événement ne se produise pas

43 Probabilité a priori (pré-test) Prévalence: probabilité a priori d une maladie chez un groupe de sujets = (VP + FN) / (VP + FP + VN + FN) Cote (odds) pré-test de la maladie: rapport du nombre de malades au nombre de non malades = (VP + FN )/ (VN + FP) = prévalence / (1-prévalence)

44 Rapports de vraisemblance = RV («likelihood ratio» = LR) RVP (LR+) = VP/FP = proportion des tests positifs chez les malades sur celle des tests positifs chez les non-malades = P(T+/M+)/P(T+/M-) RVN (LR-) = FN/VN = proportion des tests négatifs chez les malades sur celle des tests négatifs chez les non-malades = P(T-/M+)/P(T-/M-)

45 Probabilité a posteriori (post-test) Peut se calculer de deux façons: 1) Par les valeurs prédictives (théorème de Bayes) 2) Par les rapports de vraisemblance A. Cotes post-test B. Probabilité a posteriori : cf nomogramme de Fagan

46 1) Par les valeurs prédictives Théorème de Bayes Probabilité a posteriori : Si le test est positif : P(M+/T+) = P(T+/M+) x P(M+)/P(T+/M+) x P(M+) + P(T+/M-) x P(M-) Si le test est négatif : P(M+/T-) = P(T-/M+) x P(M+)/ P(T+/M+) x P(M+) + P(T-/M-) x P(M-)

47 2) Par les rapports de vraisemblance A. Cotes (odds) post-test Cote post-test, examen positif = cote pré-test x RVP Cote post-test, examen négatif = cote pré-test x RVN

48 2) Par les rapports de vraisemblance (suite) B. Probabilité post-test («a posteriori») = cotes post-tests / (cotes post-tests + 1) Nomogramme de Fagan

49 En pratique pour l estimation de la probabilité de cancer d une opacité 1) Trouver les valeurs appropriées des taux de vraisemblance et la prévalence de malignité et déterminer la cote pré-test 2) Multiplier par les taux de vraisemblance : cote post-test 3) Convertir en probabilité a posteriori de cancer : cote post-test/(cote post-test + 1)

50 Adapté de Cummings. Am Rev Resp Dis.1986

51 Adapté de Gurney. Radiology

52 Un homme de 53 ans, fumant 1 paquet/j depuis l âge de 17 ans se présente avec un nodule pulmonaire arrondi de 11 mm. Quelle est la probabilité que ce nodule soit cancéreux?

53 Quelle est la probabilité que ce nodule soit cancéreux? 1) Trouver les valeurs appropriées des taux de vraisemblance et la prévalence de malignité 2) Multiplier ces taux de vraisemblance 3) Convertir en probabilité a posteriori de cancer : cote post test/(cote post test + 1) 1) Prévalence en milieu clinique 40%: cote prétest=0,67 Homme de 53 ans: RV = 1,5 Tabagisme 1 paquet/j depuis l âge de 17 ans: RV = 1 Nodule de 10 mm: RV = 0,1 2) Cote post-test de cancer = 0,10 3) Convertir en probabilité de cancer: PCA= cote ca/(cote ca +1 ) = 9 %

54 Rôle de la TEP

55 Chez ce même patient, la TEP est négative, quelle est la probabilité que ce nodule soit cancéreux?

56 Apport de la TEP dans la mise au point des nodules pulmonaires Méta-analyse de 40 études évaluant masses et nodules pulmonaires 1474 lésions.

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59 En pratique, chez notre patient Probabilité de cancer = 9% Probabilité pré-test = 9 % Cote post-test = 0,09 x 0,05 = 0,0045 Probabilité post-test = cote ca/(cote ca +1 ) = 0,4%

60 Thoracoscopie Hamartome

61 Probabilité de cancer : approche intégrée

62 Analyse rétrospective de 52 nodules non calcifiés < 30mm TDM + TEP Analyse bayésienne sur base des critères standard (âge, histoire de cancer, tabagisme, taille, spiculation, calcifications) Analyse histologique

63 Sensibilité: 95% Spécificité: 87%

64 Rapport de vraisemblance pour néoplasie: 7,11 (IC 95%:6,36-7,96) avec une TEP anormale 0,66 (IC 95%:0,05-0,07) avec une TEP normale Rapport de vraisemblance: plus élevé pour la TEP que les critères cliniques (âge, taille, histoire de néoplasie, tabagisme, spiculation)

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67 Conclusion La TEP doit être intégrée dans le raisonnement Bayesien (voir calculateurs : ) Compte tenu de la grande valeur prédictive, si une lésion est inférieure à 10-15mm et ne fixe pas à la TEP, l abstention chirurgicale peut être proposée

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70 Contexte du dépistage

71 Prévalence dans les études de dépistage de cancer pulmonaire Étude (année) n Tabac Examen Prévalence nodule Prévalence cancer chez les patients ayant des nodules Veronesi (2006) % TDM BD 10% 10% Henschke (2004) 2897 TDM BD 21% 13% Gohagan (2004) % TDM BD 8% 3,8% Li (2004) 7847 TDM BD 10,1% Swensen (2003) % TDM BD 51% 1,1% Nawa (2002) % TDM BD 26% 1,7% Henschke (2001) % 23% 12% NLST (2011) % TDM BD 24,2 % 1%

72 Que faire? Bronchoscopie Ponction/Biopsie transthoracique à l aiguille Thoracoscopie Echographie endobronchique (EBUS) Navigation électromagnétique Intervention chirurgicale

73 Recommandations pour suivi des nodules pulmonaires découverts par hasard

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75 Recommandations pour suivi des nodules pulmonaires découverts par hasard Taille du nodule (mm) Patient à faible risque Patient à haut risque <4 Pas de suivi Suivi à 12 mois et si stable plus de suivi 4-6 Suivi à 12 mois et si stable plus de suivi 6-8 Suivi à 6-12 mois puis à mois si stable Suivi à 6-12 mois puis à mois si stable Suivi à 3-6 mois puis à 9-12 et 24 mois si stable >8 Suivi à 3, 9 et 24 mois et si stable plus de suivi TDM-C+, TEP et/ou biopsie Suivi à 3, 9 et 24 mois et si stable plus de suivi TDM-C+, TEP et/ou biopsie

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