Le nodule pulmonaire. ou le cauchemar du radiologue et du clinicien

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1 Le nodule pulmonaire ou le cauchemar du radiologue et du clinicien O. Corneloup Libourne, 13 juin 2015

2 Le Nodule Pulmonaire Unique Opacité (densité > parenchyme pulmonaire) Arrondie +++ Plus ou moins bien limitée 30 mm Unique : < 6

3 Étiologie des nodules pulmonaires 95% des NPU entrent dans 4 cadres tumeur maligne primitive ou secondaire (1 à 80 %) granulome infectieux ganglion intra-pulmonaire tumeur bénigne But de l imagerie : Ø Aider à différencier rapidement les NPU bénins des NPU malins Ø Ne pas laisser évoluer un cancer primitif (survie à 5 ans stade IA > 70% ) Ø Ne pas opérer les lésions bénignes

4 Le cauchemar du radiologue, du clinicien et de la CQ 69% des patients fumeurs (Mayo clinic, 2005) 75% patients suivis pour un cancer extra thoracique (Hanamiya Eur J Radiol Sep 8) Nécessité d une surveillance de 2 ans voir plus (VD) pour s assurer de la bénignité => Coût humain et financier colossal pour un bénéfice non démontré?

5 A l ouest rien de nouveau?

6 L étude du NIH 33 centres, patients fumeurs ou ex-fumeurs, randomisés en 2 bras: 1 groupe témoin et 1 groupe suivi 3 fois par an par TDM basse dose ou par RP. Suivi des patients jusqu à 5 ans avec une attention particulière pour les décès par cancer du poumon Le 20 octobre 2010: arrêt de l étude car on constate une réduction de 20,3% de la mortalité par cancer du poumon dans le groupe surveillé (354 décès contre 442 dans le groupe témoin)

7 Holin SM, Am Rev Tuberc 1959; 79: Henschke CI Lancet 1999; 354: Place de la Radiographie thoracique Incidence : 7% sujets à haut risque (ELCAP) Taille moyenne lors découverte > 20 mm

8 Radiographie thoracique La visibilité de nodules < 7 mm implique une charge calcique élevée et donc le diagnostic de bénignité dans l immense majorité des cas Ketai L, Chest 2000 Mais, jusqu à 7% des NP certainement calcifié sur la RT ne le sont pas en TDM et peuvent être des cancers rechercher les RT antérieures Berger WG L, AJR 1999

9 Radiographie thoracique La recherche de radiographies antérieures est fondamentale La stabilité sur une période > 2 ans est un élément rassurant et aucun examen ne doit être réalisé, excepté pour les nodules en dépoli (TdD > 300j) Toute apparition ou augmentation de taille impose une TDM et une vérification histologique Gould MK Chest 2007

10 TDM: un mot de technique TDM basse dose (par 100kV et 1mA/Kg) But: PDL aux environs de 150 mgy.cm Coupes millimétriques jointives à graver sur le CD+++

11 Place du TDM 3 questions fondamentales Est-ce un nodule? Y a-t-il d autres nodules? (détection) Quel est sa nature? (caractérisation) Bénigne / maligne

12 TDM : S assurer qu il s agit bien d un nodule! G. Ferreti, CHU Grenoble

13 Apparition d une image «nodulaire» dans le suivi d un cancer du poumon opéré

14 Étiologie Nodules plats Bénignes non tumorales ü Infections ü Infiltration éosinophile ü Fibrose localisée ü Foyer de pneumonie interstitielle desquamative

15 Apport du MIP (Maximum Intensity Projection) dans la détection des NP 5-10 mm épaisseur 400 coupes natives 40 à 80 MIP amélioration de la sensibilité : détection des NP centraux (lecteurs débutants et confirmés) détection des NP périphériques (débutants) Armato SG Radiographics 1999;19:

16 Topographie des NP ignorés lobes inférieurs endobronchique au voisinage des lésions fibreuses séquellaires au voisinage des vaisseaux pulmonaires périphériques dans les régions centrales du poumon White CS Radiology 1996; 199: Rusinek H Radiology 1998; 209: Kakinuma R Radiology 1999; 212:61-66 Li F Radiology 2002; 225:

17 CAD: Computed Assisted Detection but : réduire les erreurs de détection et de reconnaissance pour réduire les erreurs d'interprétation segmentation identification classification 2D ou 3D présentation des résultats

18

19 Faux positif

20 CAD sensibilité Quels lecteurs bénéficient du CAD? Radiologues thoraciques confirmés Internes Non radiologues Mais au prix d une augmentation des FP Le CAD tend à égaliser les performances des lecteurs Brown MS Academic Radiol 2005

21 CAD sensibilité Quels sont les NP détectés par le CAD? ü Différents de ceux perçus par l œil humain ü De plus petite taille que ceux perçus par l œil humain ü De localisation centrale ü Calcifiés ou solides

22 Approche de la caractérisation Estimation de la probabilité de malignité Caractères cliniques Age > 40 ans Tabagisme, exposition à l amiante Hémoptysie Caractères en imagerie (radio + CT) taille, densité, caractéristiques internes,contours et environnement Croissance évaluée par l imagerie

23 3 types de nodules Solide Verre dépoli (non solide) Mixte Très suspect +++

24 Nodule solide Les plus fréquents Rarement (7%) malin dans la série d ELCAP La probabilité de malignité est liée à la taille < 5 mm : 0-1% 5-10 mm : 6-28% mm : 33-45% > 20 mm : 64-82% ELCAP, MAYO, MUENSTER, 3 études Japonnaises Bach PB, Chest 2003;123:72s-82s

25 NP en verre dépoli Inflammation, infection Traitement antibiotique ou / et anti-inflammatoire d épreuve Persistance > 3 mois : nodule non solide chronique Inflammation? Néoplasie? Bénin pré néoplasique : HAA, taille < 6mm Malin : cancer bronchioloalvéolaire / adénocarcinome Taille > 10 mm : chirurgie Le carcinome bronchioloalvéolaire est mort, vive l adénocarcinome lépidique in situ! Travis Lung Cancer 2005

26 G. Ferreti, CHU Grenoble J1 J40

27 NP non solide en totalité ou en partie 3 à 19% des NP des études de dépistage Henschke AJR 2002 Chong Korean Med Sci 2005 MacRedmond Thorax 2004

28 NP non solide en totalité ou en partie Malignité 34% contre 7% pour les NP pleins (Henschke AJR 2002) NP partiellement solide : 63% sont malins NP non solide : 18% sont malins Sur 122 NP non solides ou mixtes suivis en moyenne 8 mois 19,4% (7/36) des NP non solide sont malins 30,2% (26/86) des NP mixtes (Oh Lung Cancer 2006) le risque de cancer est significativement supérieur pour les nodules incluant du verre dépoli (7/254 ou 2,8%) que pour les nodules solides (14/3783 ou 0,37%) (p<0.01) (Chong Korean Med Sci 2005)

29 NP mixte Inflammation, infection Traitement antibiotique ou / et anti inflammatoire d épreuve Persistance > 3 mois : chronique Très suspect de Néoplasie cancer bronchiolo-alvéolaire adénocarcinome Travis Lung Cancer 2005

30 G. Ferreti, CHU Grenoble Benoit jean simone Nodule mixte 11 mm : Adénocarcinome

31 Nodule en verre dépoli persistant Quelles sont les étiologies? G. Ferreti, CHU Grenoble

32 AAH : 3 à 10 mm (< 5 mm) Respect architecture alvéolaire Caractère bronchiolo centré

33 3 à 10 mm (< 5 mm) Respect architecture alvéolaire Caractère bronchiolo centré

34 Prolifération localisée de cellules épithéliales légèrement à modérément atypiques le long des parois alvéolaires +/- bronchioles respiratoires

35 Cellules atypiques ; gros noyaux, mais gaps inter cellulaires

36 Carcinome bronchiolo-alvéolaire Respect architecture alvéolaire Taille et cellularité augmentées

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38 Dissémination aérogène

39 Nodule mixte étiologies? G. Ferreti, CHU Grenoble

40 Composante lépidique périphérique Nodule semi-solide Invasion stromale avec perte de l architecture alvéolaire

41 BAC avec collapsus

42 ADC mixte: contingent BAC majoritaire mais foyer invasif

43 Corrélations TDM -pathologie 94% des KBA purs sans collapsus des parois alvéolaires apparaissaient sous forme d un nodule en verre dépoli en TDM 71% des KBA avec un collapsus des parois alvéolaires apparaissaient sous la forme d un nodule mixte. Yang ZG AJR 2001;176:1399

44 Histoire naturelle des adénocarcinomes bronchiques Normal Hyperplasie Lépidique Collapsus Invasif

45 Corrélations radio-histologiques Nodule en Nodule enpur verre dépoli verre dépoli pur Hyperplasie adénomateuse atypique Hyperplasie adénomateuse atypique Adénocarcinome in situ Adénocarcinome in situ Adénocarcinome mini-invasif Adénocarcinome mini-invasif Adénocarcinome invasif lépidique Adénocarcinome invasif lépidique Adénocarcinome invasif non lépidique (acinaire, papillaire, invasif micropapillaire, Adénocarcinome non solide) lépidique (acinaire, papillaire, micropapillaire, solide) Lépidique Agressivité Pronos3c Nodule Nodule semi-solide semi-solide Nodule solide Nodule solide

46 Nodules non solides : Critères morphologiques TDM utiles au diagnostic de bénignité ou malignité forme sphérique : cancer (11/17, 65% des cas) lésion bénigne (2/12, 17% des cas) (Li F Radiology 2004) composante solide au centre d un nodule en verre dépoli : cancer (11/27, 41%) lésion bénigne (2/29, 7%) (Li F Radiology 2004) forme polygonale ou aplatie : évocateur de lésion bénigne (Takashima S, AJR 2003) mais visualisée dans 20% des KBA (Kim HA) nodules multiples : 22% KBA ou ADK avec KBA 67 % HAA 20 % fibrose ou pneumonie organisée (Kim HA Radiology 2007)

47 Autres critères NPU homogène : non discriminant Ø NP malin : 55% Excavation : non discriminant Abcès / cancer Épaisseur et régularité de la paroi? Bronchogramme aérique : indicateur de malignité (ADK, CBA, lymphome) mais aussi de pneumonie organisée

48 Étude densitométrique : calcifications 40 à 60 % des NPU bénins ne sont pas calcifiés 30 % des carcinoïdes ont des calcifications 6 % des cancers bronchiques ont des calcifications

49 Étude densitométrique : graisse Coupes fines Coupe centronodulaire Etude du profil de coupe Densité [- 50, UH] Hamartochondrome typique (50%)» graisse» calcifications» tissu mou Contours réguliers diamètre < 25 mm

50 Les contours lésionnels : non discriminant (Siegelman Radiology 1986) Contours réguliers et lisses Ø Malignité dans 20 à 30 % Signe du halo (infection, KBA)

51 Wahidi, Chest 2007 Critères évocateurs de malignité Contours spiculés (corona radiata) Malignité 33 à 100 % des cas Dg différentiel : pneumonie chronique, granulome Lobulation Malignité dans ~ 75% des cas Cavitation à paroi épaisse > 15 mm -85% de ces nodules sont malins contre 5% des NP cavitaires dont la paroi est < 5mm

52 Pseudocavitation

53 Evaluation de la croissance Règle : une lésion stable en taille plus de 2 ans est bénigne (temps de doublement > 730j) Toujours comparer avec le TDM le plus ancien Un NP a effectivement augmenté de taille lorsqu il a : Ø doublé de volume < 5 mm Ø > 25 % pour les nodules > 6 mm Tao P. J Comput Assist Tomogr 2004; 28:372

54 V = 4/3 π r3 une ñ de 26% du diamètre correspond à une doublement du volume mauvaise reproductibilité intra et inter observateurs de la mesure bidimensionnelle manuelle des NP (Revel MP Radiology 2004; 231:453) NP 5 mm : 4 à 6 mm (33 à 113 mm3) Excellente reproductibilité des mesures 3D (MP Revel Radiology 2004; 231: 459) avec un même logiciel Association CAD + 3D

55 Revel et al. Radiology, : 459

56 Volumétrie des nodules Les mesures de diamètre manquent de précision pour les petits nodules (un nodule de 5 mm qui double de volume voit son diamètre augmenter de 1,3 mm) Variabilité intra-observateur = 1,3-1,7 mm à seules les variations de diamètre > 2 mm sont significatives Alternative = évaluation volumique semi-automatique (rappel : non prise en compte dans RECIST, TNM). Approche 3D volumique : + précise et + reproductible que mesure de diamètre Mesures de volume à deux tps différents à estimat du temps de doublement volumique TDD = (t.ln2) / ln (Vf / Vi) Nodules solides : TDD = 149 jours Nodules mixtes : TDD = 457 jours Nodules v. dépoli : TDD = 813 jours Hasegawa, Br J Radiol 2000 C. épidermoïde : TDD = 122 jours ADK invasif : TDD = 384 jours AIS : TDD = 567 jours HAA : TDD = 988 jours Takashima, AJR 2003

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58 Volumétrie des nodules Mesures de volume validées pour nodules de 5-10 mm (~ mm3) Variation de volume significative entre 2 TDM : > 25% Temps de doublement : seuil = 400 jours à 2 TDM à 3 mois d intervalle (raccourcit le suivi) Précautions d emploi : Même logiciel pour le scanner initial et le scanner de suivi Mêmes paramètres d acquisition (degré d inspiration, mas, kv, collimation) et de reconstruction (épaisseur de coupe, filtre) Filtre de reconstruction standard recommandé Variabilité inter-examens = 13% mais reproductibilité inter-observateur excellente. Volumétrie insuffisamment fiable pour les nodules en verre dépoli

59 Topographie du nodule Ø Lobaire supérieur : risque de cancer Ø Ganglion intra pulmonaire ü sous pleural ou para scissural ü ovoïde ou triangulaire ü 3 9 mm Ø Amas nodulaires localisés Ø infection localisée Ø granulomes

60 Topographie du nodule en cancérologie Ø 91% des nodules situés à moins de 10mm de la plèvre sont bénins contre 50% de malins pour ceux situés à plus de 10mm. Ø Les patients suivis pour mélanome, sarcome ou séminome ont plus souvent des nodules malins que les autres Ø Hanamiya, Eur J Radiol Sep 8

61 Principes de la prise en charge 1. Critères de bénignité plage graisseuse (-40 à -80 UH) intra-nodulaire à hamartochondrome Calcification totale ou centrale à granulome post-infectieux nodule de moins de 10 mm de forme polygonale situé à moins de 10 mm de la plèvre ou connecté à un septa, endessous du niveau de la carène à ganglion intrapulmonaire

62 Principes de la prise en charge 1. Critères de bénignité plage graisseuse (-40 à -80 UH) intra-nodulaire à hamartochondrome Calcification totale ou centrale à granulome post-infectieux nodule de moins de 10 mm de forme polygonale situé à moins de 10 mm de la plèvre ou connecté à un septa, endessous du niveau de la carène à ganglion intrapulmonaire

63 Principes de la prise en charge 1. Critères de bénignité plage graisseuse (-40 à -80 UH) intra-nodulaire à hamartochondrome Calcification totale ou centrale à granulome post-infectieux nodule de moins de 10 mm de forme polygonale situé à moins de 10 mm de la plèvre ou connecté à un septa, endessous du niveau de la carène à ganglion intrapulmonaire

64 Principes de la prise en charge 2. Critères de malignité Taille > 10 mm nodule solide ou semi-solide contours spiculés ou lobulés bronchogramme intranodulaire rétraction pleurale

65 Principes de la prise en charge 2. Critères de malignité Rétraction pleurale, "Pleural tags" Taille > 10 mm nodule solide ou semi-solide contours spiculés ou lobulés bronchogramme intranodulaire rétraction pleurale Développement intra-tumoral d une fibrose centrale avec réaction desmoplastique aboutissant à une contraction tissulaire à spiculations, rétraction pleurale

66 Principes de la prise en charge 3. Nodule indéterminé à Densité à Taille à Evolutivité

67 Principes de la prise en charge à Nodule indéterminé en verre dépoli Etiol. variées : infection, inflammation (PO), fibrose, HAA, AIS Si diamètre < 5 mm : probabilité de malignité très faible à pas de surveillance recommandée (pour certains : TDM à 1 an) Si nodules multiples < 5mm : HAA probables à TDM annuel Si diamètre > 5 mm à TDM à 3 mois (+/- après ATB) Si augmentation de diamètre 2 mm ou apparition d une composante solide à RCP Si stabilité à 3 mois à 1 TDM / an pendant 3 ans minimum Si croissance très rapide : évoque infect, inflammat, voire méta TEP : aucun intéret Naidich, Radiology 2013

68 Principes de la prise en charge à Nodule indéterminé semi-solide ADK mini-invasif ou ADK invasif à prédominance lépidique ou inflammation / infection à contrôle TDM à 3 mois (+/- après ATB) Mesures diamètre total + diamètre contingent solide (# malignité) Si croissance 2mm et/ou de la composante solide à RCP Si lésion stable à 3 mois avec portion solide > 5 mm à RCP Si stable à 3 mois avec portion solide < 5 mm à 1 TDM / an pdnt 3-5 ans TEP-scan : si composante solide > 10 mm (plus bilan d exxtension que caractérisation) Naidich, Radiology 2013

69 Principes de la prise en charge à Nodule indéterminé solide Les plus fréquents mais seulement 2-7% malignité Si diamètre > 10 mm : RCP Si diamètre < 5 mm : surveillance TDM que si FDR (âge > 40 ans, tabac > 30 PA, exposition à l amiante, antécédents néoplasiques) et supérieurs à 3mm Si diamètre = 5-10 mm : TDM à 3 mois avec mesure de volume à J0 et J90 à calcul du temps de doublement volumique Si TDD < 400 jours (= augmentation de volume supérieure à 25%) : RCP Si TDD > 400 jours : TDM à 1 an Si volumétrie non réalisable (contact vasculaire ou pariétal) : mesure de diamètre rigoureuse en zoomant sur le nodule : si croissance en diamètre > 2 mm à RCP Couraud, Ann Oncol 2012

70 Tableau synoptique < 5 mm 5-10 mm > 10 mm Verre dépoli pur Pas de surveillance (sauf si nodules multiples : 1 TDM / an pendant 2-4 ans) TDM à 3 mois (± après ATB) : - si stable à 3 mois : 1 TDM / an pendant 3-5 ans - si croissance 2mm ou apparition d une composante solide : RCP* Semi-solide (mesurer le diamètre de la composante solide) TDM à 3 mois (± après ATB) : - si stable à 3 mois et composante solide 5 mm : 1 TDM / an pendant 3-5 ans - si croissance 2mm ou composante solide > 5 mm : RCP Solide (sans critère de bénignité**) - si taille < 3mm ou pas de FDR*** : arrêt de la surveillance Contrôle à 3 mois et mesure de volume**** à J0 et J90 : - si taille = 3-5 mm et FDR*** : - si TDD 400j : TDM à 1 an TDM à 1 an - si TDD < 400j : RCP RCP

71 Conclusion Le nodule pulmonaire, situation extrêmement fréquente, nécessite néanmoins une prise en charge rigoureuse: -acquisition millimétrique basse dose (à graver) -lecture avec aide du MIP et si possible du CAD -comparaison avec le TDM le plus ancien -essayer de préciser la volumétrie et/ou le plus grand diamètre en 3D et le n de coupe Ces contraintes permettant une réduction notable de la mortalité par cancer du poumon

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