Conduite du diagnostic devant un goitre. N.OUMNIA Service de Médecine Interne Hôpital de Kouba - Alger

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1 Conduite du diagnostic devant un goitre N.OUMNIA Service de Médecine Interne Hôpital de Kouba - Alger

2 Hypophyse sécrète la TSH qui va agir directement sur la thyroïde T3-T4 élevées, TSH basse : effet feed back négatif La thyroïde fabrique la T3 et T4 dont l action est essentielles sur toutes les cellules de l organisme T3-T4 basses, TSH élevée: effet feed back positif

3 Introduction Les problèmes diagnostiques représentés par un goitre sont très fréquents, surtout chez la femme. La démarche diagnostic a pour but de déterminer la conduite à tenir L'orientation diagnostique est donnée par l'anamnèse, la clinique, le bilan hormonal et l'imagerie. Les données de l'échographie sont de ce point de vue essentielles. Elles devraient être complétées par un examen cytologique. La crainte du cancer amène à opérer beaucoup de lésions qui auraient pu être respectées.

4 Qu est ce qu un goitre? Augmentation de volume de la thyroïde : - diffuse - localisée

5 Quels sont les éléments de la démarche diagnostique?

6 Anamnèse Antécédents personnels : origine géographique radiothérapie cervicale. Antécédents familiaux : origine ethnique, maladie thyroïdienne, facteurs génétiques Facteurs favorisants : carence iodée, tabac, grossesse

7 Caractères cliniques du goitre Volume : type 1,2,3 Consistance : molle, ferme, pierreuse Nodule : unique ou multiple Vasculaire : frémissement, souffle Mobilité

8 Type de goitre Classification selon l OMS 1a = palpable, non visible 1b = visible uniquement en extension du cou 2 = visible en position normale de la tête 3 = avec stase locale et signes de compression

9 1b 1b 2 2 3

10 Signes associés Dysthyroïdie Compression : dyspnée, dysphonie Adénopathie Autres signes : douleur, fièvre

11 Mode de survenue Majoration de volume brutale : hématocèle? Augmentation rapide de la glande : cancer anaplasique?

12 Quelles sont les explorations diagnostiques?

13 Echographie thyroïdienne Examen non invasif 1 ère intention Avant la scintigraphie Largement disponible Opérateur-dépendant Confirme les données palpatoires Donne une orientation étiologique

14 Echographie thyroïdienne : critères de qualité de l ANDEM 1 Appareil adapté / Opérateur entraîné Compte-rendu précis - Dimension, contours, échostructure de chaque lobe - Caractéristiques du ou des nodules - Adénopathies satellites - Compression ou déviation trachéale Clichés avec repères ± schéma 1. Agence pour le développement de l évaluation médicale

15 Echographie thyroïdienne Sonde de haute fréquence

16 Echographie thyroïdienne

17 Echographie normale trachée

18 Nodule

19 Kyste

20 Scintigraphie (1) 2 éme intention Evaluation du niveau fonctionnel de la glande (nodule chaud, froid, isofixant) En cas de TSH basse Rôle essentiel dans la surveillance postthérapeutique des cancers différenciés

21 Scintigraphie (2) Contre-indications : - Hormonothérapie thyroïdienne en cours - Surcharge iodée - Grossesse, allaitement Méthode : -Iode 123 : traceur de choix, > Iode 131 (1/2 vie plus courte, irradiation moindre) - Technétium = coût < Iode 123, irradiation modérée

22 Thyroïde normale

23 Nodule froid

24 Nodule chaud

25 Cytoponction

26 Cytoponction Examen ayant la meilleure valeur Dc de malignité si les critères de qualité sont respectés +++ rapide, en ambulatoire, quasi-indolore Obligatoire pour tous les nodules froids > 1 cm Sous échographie ou à l aveugle Opérateur dépendant Spécificité : 78-99% Sensibilité : 85-98%

27 Quels sont les examens biologiques nécessaires? TSH = obligatoire +++ Intérêt = dépister une dysthyroïdie Le plus souvent normale Hormonémie : T3/ T4L Autres = en fonction du contexte - Immunologie : thyroidite? Ac anti-thyroïdiens (anti TPO ) Ac anti-récepteurs de la TSH (TRAK, TSI...) - Iodémie / Iodurie - Bilan inflammatoire

28 Quels autres examens peuvent être utiles? Radiographie du cou : calcifications Radio du thorax Scanner cervical +++ : - Goitre plongeant - Adénopathies. - Extension

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30 Quelles sont les situations cliniques que l on peut rencontrer? Goitre associé à : - Signes de dysthyroïdie - Autre contexte clinique évocateur - Surcharge iodée Goitre isolé : - Diffus - Uni ou multi-nodulaire

31 Les Goitre éléments + signes de la démarche de dysthyroïdie Diagnostic Signes Goitre + de autre dysfsonctionnement contexte clinique évocateur thyroïdien Le Goitre goitre + ou surcharge le contexte iodée clinique sont d'emblée Goitre isolé évocateurs Il existe une surcharge iodée

32 Hyperthyroïdie Amaigrissement, agitation, thermophobie Palpitations, tachycardie Diarrhée motrice Troubles musculaires TSH, T3 et T4L

33 Goitre + hyperthyroïdie Maladie de Basedow scintigraphie inutile si exophtalmie Adénome toxique Goitre multi-hétéronodulaire toxique scintigraphie indispensable

34 Maladie de Basedow Cause la + fréq. d hyperthyroïdie Maladie auto-immune Femme d âge moyen Associe en + de la thyrotoxicose: - Goitre diffus vasculaire - Orbitopathie : exophtalmie bilatérale - ± Myxœdème pré tibial - Ac anti-récepteurs de la TSH

35 Maladie de Basedow

36 Maladie de Basedow

37 Adénome toxique

38 Goitre multihétéronodulaire toxique

39 L'hyperthyroïdie en image : Maladie de Basedow Nodule chaud extinctif autonome Goitre multinodulaire avec nodule chaud autonome Goitre multinodulaire basedowifié Thyroïdite subaiguë

40 Hypothyroïdie Prévalence = 0,5 à 2% des adultes 2 à 3 femmes/1 homme Fréquence augmente avec l âge Hypothyroïdie franche : signes cliniques francs, TSH, T4 Hypothyroïdie fruste (4-8%): peu ou pas de signes cliniques, TSH, T4 = N

41 Signes d hypothyroïdie Asthénie physique, psychique, sexuelle Chute de cheveux, diminution de la pilosité Frilosité, hypothermie, constipation Voix rauque, ronflements nocturnes Crampes musculaires Bradycinésie, somnolence Bradycardie

42 Goitre + hypothyroïdie Thyroïdite auto-immune de Hashimoto Cause la plus fréquente Femme +++ Echographie : aspect hypoéchogène pseudonodulaire Scintigraphie : fixation inhomogène en damier Ac antithyroidiens : Ac anti-tpo+++ Association avec d autres maladies autoimmunes M. Addisson, diabète type 1, Biermer.

43 Thyroïdite de Hashimoto

44 Goitre + signes de dysthyroïdie Goitre + autre contexte clinique évocateur Goitre + surcharge iodée Goitre isolé

45 Goitre + douleur Thyroïdite subaiguë de Quervain Augmentation de volume très récente. Syndrome pseudo grippal, fébricule Syndrome inflammatoire Echographie : plages hypoéchogènes Scintigraphie blanche Hypothyroïdie puis hyperthyroïdie dans 3/4 des cas Guérison spontanée = quelques semaines ou mois Aspirine dans les formes modérées Corticoïdes dans les formes sévères (0,5mg/kg/j) Bbloquants en cas de thyrotoxicose.

46 Thyroïdite subaiguë de Quervain : scintigraphie blanche

47 Hypertrophie diffuse et cartonnée Thyroïdite de Riedel Rare Infiltration du cou, fibrose des tissus Femme > 50 ans Hypo ou hyperthyroïdie Diagnostic = biopsie Thyroïdectomie si compression de la trachée

48 Thyroïdite de Riedel

49 Goitre de consistance pierreuse Cancer anaplasique - Evolution rapide - Fixité - Adénopathies - Signes de compression

50 Carcinome anaplasique

51 Goitre nodulaire + adénopathie Cancer différencié de la thyroïde Papillaire - Vésiculaire

52 Goitre + flush syndrome Cancer médullaire de la thyroïde - Rare : 5-10% des cancers de la thyroïde - Diarrhée, bouffées vasomotrices. - Néoplasie endocrinienne multiple - Diagnostic = dosages de calcitonine et d'ace

53 Goitre + signes de dysthyroïdie Goitre + contexte clinique évocateur Goitre + surcharge iodée Goitre isolé

54 Goitre + surcharge iodée Produit de contraste ou amiodarone Hyper ou hypothyroïdie Aggrave une hyperthyroïdie préexistante Augmente le volume d'un goitre simple Diagnostic = interrogatoire, iodémie + iodurie scintigraphie blanche Abstention thérapeutique Réévaluation > 6 mois pour un produit iodé 1 an pour l amiodarone

55 Hyperthyroïdie avec saturation iodée : absence de fixation thyroïdienne

56 Goitre + signes de dysthyroïdie Goitre + autre contexte clinique évocateur Goitre + surcharge iodée Goitre isolé : - diffus - uni ou multinodulaire

57 Goitre isolé diffus 12% de la population Familial Féminin Influencé par les épisodes de la vie génitale Volume variable Euthyroidie

58 Goitre isolé diffus peu volumineux (types 1a et 1b) Vérifier les dosages hormonaux et l'aspect échographique Si pas d'anomalie : ne rien faire rassurer le patient

59 Goitre isolé diffus de moyen volume (type 2) Goitre endémique, avide d'iode Facteur génétique + carence en iode Echographie: hypertrophie thyroïdienne homogène Scintigraphie : fixation homogène Parfois : hyperfixation Hormonémie normale Abstention + surveillance = préconisées ± Traitement freinateur par L-thyroxine

60 Goitre isolé diffus de moyen volume (type 2)

61 Goitre isolé diffus volumineux (type 3) Recherche de signes de compression: - Paralysie récurrentielle : dysphonie - Veineuse : syndrome cave supérieur - Trachéale: dyspnée - Œsophage : dysphagie Traitement : thyroïdectomie partielle suivie d'un traitement freinateur

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63 Goitre isolé diffus plongeant Pôles inférieurs de la thyroïde non palpés en position couchée Radiographie pulmonaire : opacité médiastinale supérieure bilatérale à contours nets Scanner +++ Indication chirurgicale si compression

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66 Goitre isolé nodulaire Nodule unique Principale question = bénin ou malin? Goitre multinodulaire

67 Diagnostic clinique du nodule Hypertrophie arrondie cervicale antérieure, localisée, sous-hyoïdienne mobile à la déglutition

68 Prévalence globale Fonction du mode de découverte (1) Palpation Echographie Séries autopsiques (adulte) 2,5-4 % % > 50 % Nette prédominance chez la femme environ 4 femmes /1 homme (2) (1) VENAULT S., ROHMER V. Goitre diffus et nodule thyroïdien. Revue du Praticien 2000; 50: (2) MAZZAFERRI EL. Management of a solitary thyroid nodule. Review article. N Engl J Med 1993; 328 (8):

69 Prévalence en fonction de l age MAZZAFERRI EL. Management of a solitary thyroid nodule. Review article. N Engl J Med 1993; 328 (8):

70 Nature du nodule Bénins (adénome, kyste ) : 90 % Néoplasiques : 5-10 % - papillaire : 59% - vésiculaire : 29% - anaplasique : 5% - médullaire : 5% Pc des cancers papillaires et vésiculaires : bon 90% de survie à 5 ans

71 Explorations du nodule Tout nodule 1 cm = palpable et doit être exploré Echographie : mise en évidence de nodules non-palpés, mensurations précises aspect liquidien ou solide Cytoponction+++ : écho guidée ou non recherche de cellules néoplasiques Scintigraphie : en deuxième intention - Si cytoponction douteuse ou non contributive à 2 reprises

72 La CAT : dépend de l'aspect échographique Nodule solide ou mixte 80% - Solide : 70% - Mixte : 10% Liquidien : 20% 2 Objectifs : Laisser passer le moins possible de cancer Opérer le moins possible à titre diagnostique

73 Nodule liquidien Kyste hématique ou colloïde. Ponction à l'aiguille fine = confirme le diagnostic Après ponction : affaissement de la cavité doit être obtenu et vérifié quelques semaines plus tard et régulièrement En cas de récidive : nouvelle ponction et traitement freinateur ou intervention chirurgicale radicale

74 Nodule liquidien

75 Nodule solide ou mixte Echographie + cytoponction +++ Bénin échographie à 6-12 mois Stable ou diminution Augmentation suivi 2 ponction Malin chirurgie Non contributive 2 ème cytoponction à 3 mois

76 Nodule mixte

77 Nodule solide

78 Nodule solide ou mixte Douteux : - Chirurgie : si forte suspicion de malignité - Scintigraphie : Nodule froid : 90% Nodule chaud : 10% +++

79 Nodule froid

80 Indications chirurgicales d un nodule froid Chirurgie recommandée si : Nodule suspect Nodule à risque de malignité élevée : isolé, > 3 cm, hypoéchogène, cytologie indéterminée Nodule volumineux avec disgrâce esthétique ou gêne fonctionnelle Sujet inquiet Adhésion insuffisante à la surveillance

81 Nodule chaud Risque de cancer = très faible Sans extinction du reste de la glande : si l'hormonémie est normale = simple surveillance Avec extinction du reste de la glande : adénome toxique

82 Nodule chaud

83 Adénome

84 Carcinome papillaire

85 Carcinome papillaire

86 Hyperplasie des cellules C Carcinome médullaire

87 ANDEM : démarche diagnostique (1) Nodule thyroïdien > 1 cm sans antécédent, sans contexte clinique et sans signe évocateur TSH systématique TSH Hyperthyroïdie TSH Hypothyroïdie TSH N Prise en charge spécifique de l'hyperthyroïdie Prise en charge spécifique de l'hypothyroïdie Poursuite de la démarche diagnostique (1) ANDEM. la prise en charge diagnostique du nodule thyroïdien. Recommandations pour la pratique clinique. Annal. Endocrinol. 1996; 57:

88 Démarche diagnostique et thérapeutique (2) Nodule sans contexte clinique particulier TSH normale Echographie + cytoponction Bénin Malin Cytologie -Douteuse - non contributive Surveillance ±traitement freinateur Chirurgie prise en charge spécifique Scintigraphie 2 cytoponction (1) ANDEM. la prise en charge diagnostique du nodule thyroïdien. Recommandations pour la pratique clinique. Annal. Endocrinol. 1996; 57:

89 Nodule isolé unique Goitre isolé multinodulaire

90 Risque de cancer = faible - Palpation = nodules bilatéraux - Scintigraphie = nodules chauds, froids ou mixtes - Echogénicité = variable Pas d'attitude stéréotypée : - expectative - traitement freinateur -chirurgie si: volume important ou augmentation récente signes de compression ou hyperthyroïdie

91 Goitre multinodulaire

92 Goitre multinodulaire

93 Goitre multinodulaire

94 Conclusion Les goitres sont une pathologie fréquente Leur prise en charge est rarement urgente (sauf suspicion de cancer anaplasique, nodules toxiques, syndrome compressif alarmant). 95% des nodules sont bénins, non autonomes, non compressifs et lentement évolutifs. L appréciation du risque de cancer est fondée sur l analyse clinique, cytologique et échographique des nodules. La surveillance doit être raisonnée.