Vomissements chroniques chez l enfant ÉRIC DROUIN MD FRCP (C) PÉDIATRE GASTROENTÉROLOGUE CHU STE-JUSTINE
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- Brian Lemieux
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1 Vomissements chroniques chez l enfant ÉRIC DROUIN MD FRCP (C) PÉDIATRE GASTROENTÉROLOGUE CHU STE-JUSTINE
2 OBJECTIFS Identifier les principaux diagnostics différentiels en fonction de l âge de l enfant Maitriser les éléments clés du questionnaire permettant de mieux orienter la démarche diagnostique Utiliser judicieusement les méthodes d investigation disponibles Maîtriser la démarche thérapeutique le cas échéant Identifier les indications d une consultation en milieu tertiaire
3 Définitions Vomissement: Expulsion forcée du contenu gastrique associée à des contractions de la musculature abdominale et thoracique Nausée: Sensation désagréable d un besoin éminent de vomir, habituellement localisée à la gorge ou à l épigastre Régurgitation: Aliments qui remontent à la bouche sans les contractions musculaires abdominales et thoraciques caractérisant les vomissements Rumination: Mastication et déglutition d aliments remontant à la bouche suite à des contractions volontaires de la musculature abdominale
4 Pathophysiologie
5 Questionnaire Vomissement ou régurgitation? Début de la symptomatologie? Facteur précipitant? ( inf.virale, émotions, Rx, nouvel aliment) Type de vomissement ( alimentaire, clair, jaunâtre vs verdâtre ou rouge, brunâtre, projectile) Chronologie ( matin au réveil, pc immédiat ou tardif, nocturne?) Symptômes associés ( douleur abd, diarrhée, nausée, céphalée, inappétence, atopie)
6 Examen physique Retard ou stagnation pondérale? Petite taille? Périmètre crânien, fontanelle, fundi, strabisme? État général Signes de dénutrition? Thyroïde? Masse abd?, zone de sensibilité? HSM? Peau eczémateuse? Hippocratisme digital? Lésions péri-anales?
7 Principaux diagnostics (GI) 12 mois et moins Sténose pylorique Allergie aux protéines laitières, IgE ou non IgE médiée FPIES ou SEIPA ( syndrome d entérocolite aux protéines alimentaires) Malrotation Reflux gastroesophagien Gastroparésie Suralimentation
8 Principaux diagnostics (GI) 1 à 4 ans Allergies alimentaires IgE et non-ige médiées Reflux gastroesophagien Oesophagite éosinophilique Gastroparésie Maladie coeliaque Malrotation
9 Principaux diagnostics (GI) 4-12 ans Gastrite H pylori Gastroparésie Gastroentérite éosinophilique Oesophagite éosinophilique Allergies alimentaires non IgE médiées Malrotation Maladie Coeliaque Crohn gastro-duodénal Syndrome de vomissements cycliques
10 Principaux diagnostics (GI) 12 à 17 ans Syndrome de vomissements cycliques Vomissements fonctionnels Gastrite H pylori Ulcère peptique Gastroentérite éosinophilique Gastroparésie Crohn gastroduodénal Colique biliaire Pancréatites récidivantes Équivalents migraineux
11 Causes non digestives Maladies métaboliques Lésions intra crâniennes Néphro.: ins rénale, acidose tubulaire Endo: ins surrénalienne Abus, Munchausen Grossesse Rx et drogues Troubles alimentaires Obstruction intermittente pyélo-calicielle
12 Gastroparésie Définition: retard de vidange gastrique en l absence d obstruction mécanique Symptômes: plénitude post-prandiale, satiété précoce, inappétence, nausée, vomissements et malaise épigastrique Causes: idiopathique ou post-infection virale Méthodes d investigation: Scintigraphie de vidange gastrique aux solides. Manométrie antro-duodénale
13 Vomissements fonctionnels Forte association avec la douleur abd fonctionnelle Âge scolaire Douleur abd péri-ombilicale le matin au réveil et le soir au coucher Vomissement claire le matin au réveil Céphalée tensionnelle Trouble d endormissement Symptomatologie généralement moins sévère les journées de congé scolaire
14 Syndrome de vomissements cycliques Désordre fonctionnel caractérisé par: Épisodes( début soudain) de nausée et vomissements stéréotypés Durée de qq heures à qq jours Asymptomatique entre les épisodes
15 Syndrome de vomissements cycliques Prévalence estimée: 2% Début en pré-scolaire mais diagnostic vers 9 ans Forte association avec une histoire pers. ou fam. de migraine Résolution spontanée à l adolescence avec le début des migraines Symptômes associés: pâleur, photophobie, fatigue, céphalée, changements visuels, diarrhée et douleur abdominale Facteurs précipitants: infections, émotions, menstruations
16 Syndrome de vomissements cycliques- Investigation Présentation classique: repas baryté, électrolytes, glycémie, urée, créatinine Douleur abd. localisée: écho. abd. amylase, bilan hépatique Hématémèse: OGD Épisodes provoqués par le jeûne, une charge protéinique ou infection ou présence de manifestations neuro.: bilan métabolique (lactate, pyruvate, aa sanguins, ac orotique urinaire, ac organiques urinaires, amoniac, gaz sanguin, IRM ou scan cérébral). DTPA lasix : suspicion d obstruction intermittente pyélo-calicielle
17 Quoi faire? Investigation ciblée Laboratoires FSC: Hb.VGM, éosinophilie Électrolytes, urée, créatinine Hypoalbuminémie: allergie non IgE, GE éosino, coeliaque, Crohn Bilan hépatique et pancréatique Bilan métabolique et glycémie: vomissements cycliques IgA et antitransglutaminase BHCG
18 Quoi faire? Investigation ciblée Test à l urée C13: recherche d h. pylori Repas baryté: vomissements verdâtres, malrotation? Écho abd: douleur abd localisée Scintigraphie de vidange gastrique: gastroparésie Endoscopie haute: oesophagite éosinophilique, gastrite h pylori, éosino, coeliaque, Crohn CT-Scan cérébral Hospitalisation et observation
19 Mesures thérapeutiques Maladies allergiques: diète hypoallergénique essai 2 sem. Maladie éosinophilique: diète hypo., IPP, Budesonide Suspicion de maladie peptique: IPP Vomissements fonctionnels: évaluation psycho, Elavil 5-10 mg hs H pylori: triple thérapie ( lansoprazole, Biaxin, Amoxil) ATG positif et suspicion de coeliaque: ne pas débuter une diète sans gluten avant la biopsie duodénale
20 Gastroparésie Traitement Nutrition: faible en gras, Iberogast Rx: Dompéridone ( ECG), Cisapride, Erythromycine, autres à venir, Zofran et Periactin, Élavil Cx: pyloroplastie, injection botox pylore, pacemaker
21 Syndrome de vomissements cycliques-traitement de crise Hydratation, électrolytes, glucose Sulmatripan 20 mg intranasal au prodome Ondansetron:0,3-0,4 mg/kg q 4-6h po ou iv Lorazépam: 0,05-0,1 mg/kg q 6h iv ou po Ranitidine ou IPP le cas échéant
22 Syndrome de vomissements cycliques-traitements Prévention: Périactin (avant 5 ans): 0,25-0,5mg/kg/jour bid ou hs Elavil ( plus que 5 ans): 0,2-0,3mg/kg/ jour ad 1 mg/kg/jour, hs Propanolol: 0,25-1mg/kg/jour bid ou tid anovulant le cas échéant Suppléments mitochondriaux L-carnitine: mg/kg max 2 g/jour, bid Coenzyme Q10: 10 mg/kg,max 400mg /jour, bid Riboflavin 10 mg/kg/jour: max 400mg/jour, bid
23 Résumé 80% des diagnostics se font au questionnaire Rechercher systématiquement les symptômes et signes d alarme Investigation ciblée Essai thérapeutique en l absence de signes d alarme Orientation en gastroentérolgie: Symptômes et signes d alarme Symptomatologie réfractaire ou récidivante Besoin endoscopique
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