Article scientifique. Traumatismes des dents antérieures permanentes Douzième partie : luxations dentaires

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1 Robert Charland 1, Élise Shoghikian 2, Sylvain Gagnon 3, Normand Aubre 4, Pierre Mackay 5, Paule Salvail 6, Marie Champagne 7 et Richard Mercier 8 Traumatismes des dents antérieures permanentes Douzième partie : luxations dentaires Mots clés traumatisme dentaire luxation dentaire commotion subluxation extrusion luxation latérale intrusion»résumé Certains traumatismes aux tissus de soutien parodontaux sont sans conséquence, mais d autres entraîneront la perte de la dent à court ou à moyen terme. La commotion représente un traumatisme mineur tandis que l intrusion se révèle le traumatisme le plus sévère. Les traumatismes en luxation peuvent léser le paquet vasculo-nerveux, causer des lésions cémentaires, osseuses ou parodontales. Key Words dental trauma dental luxation concussion subluxation extrusion lateral luxation intrusion»summary Trauma to the periodontal support structures may at times be without any consequence and on other occasions, may lead to the loss of the tooth in the short or medium term. Concussion represents a minor trauma whereas intrusion is the most severe form of trauma. Luxation-type traumas may damage the neurovascular bundle or result in cemental, osseous or periodontal lesions. 1 Professeur honoraire, département de santé buccale, Faculté de médecine dentaire. Université de Montréal 2 Chargée de cours, département de santé buccale, Faculté de médecine dentaire. Université de Montréal. Parodontiste, cabinet privé, ville de Montréal, Québec, Canada 3 Chargé de cours, département de santé buccale, Faculté de médecine dentaire. Université de Montréal.Orthodontiste, cabinet privé, ville de Montréal, Québec, Canada 4 Professeur adjoint, résidence multidisciplinaire, hôpital pour enfants de Montréal. Université McGill. Endodontiste, cabinet privé, ville de Laval, Québec, Canada 5 Chargé de cours, résidence multidisciplinaire, Faculté de médecine dentaire. Université de Montréal. Prosthodontiste, cabinet privé, ville de Montréal, Québec, Canada 6 Pédodontiste, cabinet privé, ville de Brossard, Québec, Canada 7 Chargée de clinique, département de santé buccale, Faculté de médecine dentaire. Université de Montréal. Pédodontiste, cabinet privé, ville de Montréal, Québec, Canada 8 Chargé de formation et direction du programme de résidence multidisciplinaire, Faculté de médecine dentaire. Université de Montréal. Généraliste, cabinet privé, ville de Montréal, Québec, Canada 569 Journal de l Ordre des dentistes du Québec Volume 44 Décembre 2007

2 Commotion et subluxation La commotion constitue une atteinte aux tissus de soutien sans une augmentation de la mobilité ni de déplacement de la dent. Elle se présente à la suite d un impact, habituellement en direction axiale. Examen clinique L unique symptôme de la commotion réside en une légère sensibilité à la percussion. Dans le cas de subluxation, on observe une mobilité anormale de la dent, mais sans déplacement de celle-ci. À l occasion, au cours des premiers jours, certains patients se plaindront de douleur en mastiquant. Examen radiologique Figure 1a. Cliché radiographique illustrant l extrusion de la dent 2.1 Dans ces deux types de luxation, l examen radiographique s avère négatif. Traitement Prescrire une diète molle pendant deux semaines. Dans le cas de subluxation, en présence d inconfort, la dent luxée peut être jumelée aux dents controlatérales pendant environ deux semaines. Suivi Le suivi s effectue de deux à quatre semaines après le traumatisme, de six à huit semaines, à six mois puis à un an. Pour tous les types de luxation, lorsque la condition clinique ou radiologique le requiert, le suivi sera adapté en conséquence. Luxation en extrusion Figure 1b. Vue clinique La luxation en extrusion désigne un déplacement partiel de la dent hors de son alvéole (fig. 1a et 1b). Le choc provoque une rupture complète du ligament parodontal et du paquet vasculo-nerveux, occasionnant une mobilité excessive de la dent et une ischémie de la pulpe. Dans le cas d une dent à apex ouvert, la revascularisation pulpaire peut avoir lieu. 570 Journal de l Ordre des dentistes du Québec Volume 44 Décembre 2007

3 Examen clinique Lors de l examen, nous recommandons une évaluation particulièrement méticuleuse de la mobilité de chacune des dents controlatérales. Même un léger déplacement peut mener à la rupture du paquet vasculo-nerveux et compromettre la vitalité pulpaire des dents lésées. Figure 2a. Vue clinique illustrant l extrusion de la dent 1.1 À l examen clinique, la couronne de la dent est habituellement déplacée en version palatine et la dent semble plus longue que les dents controlatérales. En denture mixte, cette condition s avère parfois difficile à évaluer. De plus, la dent présente une mobilité et l on peut observer un saignement dans la région du sillon gingival. Les résultats aux tests de sensibilité pulpaire sont généralement variables. Examen radiologique À l examen radiologique, la dent apparaît plus longue que la dent controlatérale et la partie apicale de l alvéole est vide. Traitement Le traitement immédiat consiste en un repositionnement optimal et une immobilisation de la dent luxée 2 pour favoriser la guérison des fibres du ligament et permettre la revascularisation et la réinnervation de la pulpe (fig. 2a, 2b, 2c, 2d et 2e). Dans tous les cas de luxation, où l on observe une rupture du ligament parodontale, il y a lieu d instaurer une antibiothérapie systémique 2. La tétracycline (Doxycycline) par ses propriétés antirésorptives s avère l antibiotique de choix 3. Cet antibiotique possède aussi des propriétés anti-inflammatoires et favorise l attachement des fibroblastes à la surface radiculaire 4. Figure 2b. Cliché radiographique illustrant l extrusion de la dent 1.1 Posologie de l antibiothérapie systémique par la tétracycline. Adapté de von Arx 2 Jour Enfants (<50 kg) Adultes (>50 kg) 1 er jour 100 mg 200 mg Du 2 e au 7 e jour 50 mg 100 mg 571 Journal de l Ordre des dentistes du Québec Volume 44 Décembre 2007

4 Figure 2c. Immobilisation de la dent 1.1 Figure 2d. Patient lors de la consultation d urgence Technique opératoire de la réduction d une luxation en extrusion Figure 2e. Cliché radiographique post opératoire de 16 mois illustrant l oblitération pulpaire de la dent 1.1 Administration de l anesthésie locale, si nécessaire ; remise en place de la dent à l'aide d'une légère pression des doigts lorsque le traitement est prodigué rapidement après le traumatisme ; recours à un mouvement orthodontique de faible force, généré par un appareil fixe, dans le cas de traitement plus tardif ; vérification de l occlusion ; immobilisation de la dent luxée pendant deux à trois semaines à l aide d une contention semirigide ; prescription d'un antibiotique. Dans le cas de dents à apex fermé, la revascularisation est très aléatoire. Une fois le diagnostic de nécrose pulpaire ou de résorption radiculaire posé, la pulpe doit être extirpée et le canal rempli d hydroxyde de calcium. Pour les patients qui acceptent de se fidéliser à des examens radiographiques et à des tests de vitalité pulpaire, nous recommandons un temps d observation un peu plus long. Ceci permettra d éviter à certains individus un traitement de canal. 572 Journal de l Ordre des dentistes du Québec Volume 44 Décembre 2007

5 Suivi Le suivi s effectue de deux à trois semaines après le traumatisme, de six à huit semaines, à six mois, à un an, puis annuellement pour les cinq années subséquentes. Luxation latérale Figure 3a. Luxation latérale des dents 1.1 et 2.1 et luxation complète de la dent 1.2 La luxation latérale survient habituellement à la suite d une force horizontale déplaçant la dent de son grand axe (fig. 3a, 3b et 3c). La lésion s apparente à une luxation en extrusion, aggravée cependant par une fracture de la plaque labiale et d une zone de compression dans la région cervicale palatine. Examen clinique À l examen clinique, la dent se présente souvent fermement coincée en version palatine et la couronne peut interférer avec l occlusion. L apex peut être palpé dans le repli muqueux. Les tests de vitalité pulpaire s avèrent négatifs. Figure 3b. Cliché radiographique illustrant les luxations des dents 1.2, 1.1 et 2.1 Figure 3c. Patient lors de la consultation d urgence 573 Journal de l Ordre des dentistes du Québec Volume 44 Décembre 2007

6 maintien de la contention pour une période additionnelle de trois à quatre semaines lorsqu on observe une résorption transitoire de l os alvéolaire marginal. Suivi Le suivi s effectue de trois à quatre semaines après le traumatisme, de six à huit semaines, à six mois, à un an, puis annuellement pour les cinq années subséquentes. Luxation en intrusion Figure 4. Intrusion de la dent 1.1 Examen radiographique À la radiographie, la dent apparaît délogée de son alvéole et la partie apicale de l alvéole est vide. Le cliché latéral peut révéler une fracture de la plaque osseuse vestibulaire. Traitement Le traitement immédiat consiste en un repositionnement optimal et une immobilisation de la dent luxée. Technique opératoire de la réduction d une luxation latérale Administration de l anesthésie locale ; remise en place de la dent à l aide des doigts ou d un davier, exerçant dans un premier temps une force vers l incisif pour dégager l apex et ensuite, repositionner la dent en direction apicale ; compression manuelle des plaques osseuses alvéolaires ; vérification de l occlusion ; prise de clichés radiographiques pour valider la bonne position de la dent dans son alvéole et pour servir de référence aux contrôles ultérieurs ; pose de points de suture à la gencive et à la muqueuse, si nécessaire ; jumelage de la dent luxée aux dents controlatérales pour une durée de trois à quatre semaines à l aide d une attelle semi-rigide ; prescription d'un antibiotique ; examen clinique et radiographique avant la dépose de l attelle ; La luxation en intrusion résulte d une force axiale appliquée à l incisif de la dent, l enfonçant dans son alvéole et provoquant un écrasement du paquet vasculo-nerveux ainsi que d importantes lésions cémentaires, osseuses et parodontales. Il s agit bien de la forme la plus sévère parmi toutes les luxations dentaires. En denture mixte, le diagnostic différentiel doit être établi entre l'ingression et le simple retard d'éruption. Inévitablement, toutes les dents à apex fermé perdent leur vitalité pulpaire. La probabilité que les dents au développement radiculaire inachevé conservent leur vitalité est de l ordre de 63 %. Examen clinique À l examen clinique, la dent luxée est plus courte que la dent controlatérale (fig. 4). Les tests de vitalité pulpaire sont négatifs. La perception d un son métallique à la percussion, est un signe pathognomonique d une luxation en intrusion. Examen radiographique La dent apparaît luxée en version apicale avec perte partielle de l espace parodontal. Traitement Il n existe pas dans la littérature de consensus à savoir si l on doit : permettre une ré-éruption spontanée, effectuer une extrusion orthodontique ou réaliser une extrusion chirurgicale 6,7. Pour certains auteurs 8, le pronostic d'une intrusion dépend avant tout du stade de développement de la racine. Pour d autres 9, le degré d'intrusion représente le facteur déterminant de la survie de la pulpe. L étude de Humphrey et al 574 Journal de l Ordre des dentistes du Québec Volume 44 Décembre 2007

7 démontre qu une intrusion de 3 mm et moins offre un excellent pronostic, alors qu'au contraire pour une incisive fortement enfoncée (> 6 mm) le pronostic est d autant plus réservé 10. Dents à apex ouvert Dans le cas d intrusion mineure (3 mm), on peut observer une ré-éruption passive, s échelonnant sur plusieurs semaines. Il faut alors s abstenir de traitement et exercer un suivi. Dans tous les autres cas, utiliser la technique opératoire ci-dessous. Technique opératoire de la réduction d une luxation en intrusion d une dent à apex ouvert Administration de l anesthésie locale ; luxation délicate à l aide d un davier, facilitant ainsi une ré-éruption passive ; prescription d'un antibiotique ; extirpation de la pulpe et remplissage du canal avec de l hydroxyde de calcium, dès la manifestation de pathologies périapicales. Le traitement à l hydroxyde de calcium se poursuit jusqu à preuve d arrêt de la résorption et de la formation d une barrière de tissu dur. Alternativement, après le constat de l arrêt de la résorption, mise en place d un bouchon de MTA. Même si plusieurs chercheurs s entendent pour limiter à un strict minimum le temps de l emploi de l hydroxyde, nous préconisons toujours son utilisation prolongée dans les situations où l on ne peut se servir de MTA. Obturation du canal à l aide de la gutta-percha, dès que la condition le permet. Alternativement, en deçà de trois semaines après l accident, procéder à une extrusion orthodontique, de telle sorte qu un traitement endodontique puisse être effectué en cas de nécrose pulpaire ou de résorption radiculaire. Technique opératoire de la réduction d une luxation en intrusion d une dent à apex fermé Mise en place d un traitement orthodontique le plus rapidement possible. En présence d intrusion sévère, lorsque la structure dentaire est à peine visible : chirurgie pour exposer une portion de la couronne ; collage de l attache orthodontique à la couronne ; extirpation de la pulpe et remplissage du canal avec de l hydroxyde de calcium le plus tôt possible ; prescription d'un antibiotique ; obturation du canal à l aide de la gutta-percha dès que la condition le permet. Alternativement, réaliser une extrusion chirurgicale ; immobilisation de la dent pendant trois à quatre semaines à l aide d une contention semi-rigide ; la pulpe doit être extirpée et le canal rempli d hydroxyde de calcium le plus tôt possible ; prescription d'un antibiotique ; dès que la condition le permet, l obturation du canal à l aide de la gutta-percha sera ensuite réalisée. Suivi Le suivi s effectue de trois à quatre semaines après le traumatisme, de six à huit semaines, à six mois, à un an, puis annuellement pour les cinq années subséquentes. Dents à apex fermé La ré-éruption passive se manifeste rarement dans le cas d une dent au développement radiculaire achevé. La dent doit être remise dans sa position physiologique par orthodontie ou par chirurgie le plus tôt possible. La pulpe doit être extirpée et le canal rempli d hydroxyde de calcium dès que la condition clinique le permet Journal de l Ordre des dentistes du Québec Volume 44 Décembre 2007

8 Bibliographie 1 Andreasen FM, Andreasen JO. Luxation Injuries. In : Andreasen JO, Andreasen FM. Textbook and color atlas of traumatic injuries to the teeth. 3 e éd. Copenhagen : Munksgaard, Mosby 1994 : von Arx T, Chappuis V, Hänni S. Traumatologie des dents définitives 2 e partie : Traitement des traumatismes de dislocation. Schweiz Monatsschr Zahnmed 2005 ; 115(11) : Sae-Lim V, Wang CY, Trope M. Effect of systemic tetracycline and amoxicillin on inflammatory root resorption of replanted dogs' teeth. Endod Dent Traumatol 1998 ; 14(5) : Seymour RA, Heasman PA. Tetracyclines in the management of periodontal diseases. A review. J Clin Periodontol 1995 ; 22 : Andreasen FM, Vestergaard Pederson B. Prognosis of luxated permanent teeth the development of pulp necrosis. Endod Dent Traumat 1985 ; 1 : Sigurdsson A, Bourguignon C. Luxation injuries. In : Berman LH, Blanco L, Cohen S. A Clinical Guide to Dental Traumatology. St-Louis : Mosby Elsevier 2007 : Andreasen JO, Bakland LK, Andreasen FM. Traumatic intrusion of permanent teeth. Part 3. A clinical study of the effect of treatment variables such as treatment delay, method of repositioning, type of splint, length of splinting and antibiotics on 140 teeth. Dent Traumatol 2006 ; 22(2) : Andreasen JO, Bakland LK, Andreasen FM. Traumatic intrusion of permanent teeth. Part 2. A clinical study of the effect of preinjury and injury factors, such as sex, age, stage of root development, tooth location, and extent of injury including number of intruded teeth on 140 intruded permanent teeth. Dent Traumatol 2006 ; 22(2) : Kenny DJ, Barrett EJ, Casas MJ. Le point sur le traitement des avulsions et des intrusions. J Can Dent Assoc 2003 ; 69(5) : a. 10 Humphrey JM, Kenny DJ, Barrett EJ. Clinical outcomes for permanent incisor luxations in a pediatric population. I. Intrusions. Dent Traumatol 2003 ; 19 : Mackie IC, Warren VN. Dental Trauma : 3. Splinting, Displacement Injuries, and Root Fracture of Immature Permanent Incisor Teeth. Dent Update 1988 ; 15(8) : Welbury R, Gregg T. Managing Dental Trauma in Practice. London : Quintessence Publishing Co. Ltd : Flores MT, Andersson L, Andreasen JO, Bakland LK, Malmgren B, Barnett F, Bourguignon C, Diangelis A, Hicks L, Sigurdsson A, Trope M, Tsukiboshi M, von Arx T. Guidelines for the management of traumatic dental injuries. I. Fractures and luxations of permanent teeth. Dent Traumatol 2007 ; 23(2) : Demande de tirés à part Dr Robert Charland Université de Montréal Faculté de médecine dentaire CP 6128, Succursale Centre-Ville Montréal (Québec) H3C 3J7 576 Journal de l Ordre des dentistes du Québec Volume 44 Décembre 2007