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1 PHOTO du STAGIAIRE BULLETIN D INSCRIPTION A imprimer, à remplir, joindre les pièces justificatives et le règlement, et renvoyer à l adresse suivante : W.O.C SPORTS 2 Impasse des Pressoirs, «Village de Ham» Cergy ETAT CIVIL DU STAGIAIRE NOM :.. PRENOM :... Adresse : Code postal :. Ville :.. Date et lieu de naissance : / / à Age : ans Stagiaire licencié en Club : OUI NON Nom du Club :. Catégorie en 2014/2015 : U. Poste :. Taille :... Poids :.. Taille Maillot: XS S M L XL XXL Taille Short: XS S M L XL XXL 1

2 NOM et Prénom du Père ou du Responsable Légal:... NOM et Prénom de la Mère :. Adresse du domicile ou réside le stagiaire :... Numéro de téléphone des Parents ou du Responsable Légal:. Portable et du Père ou Resp. légal Portable et Mère Assurance Responsabilité Civile :. Nom :.. Numéro :. Adresse :... Numéro Carte d Assuré Social de la personne qui couvre l enfant mineur (joindre photocopie de la Carte Vitale):. INFORMATIONS Concernant les parents du stagiaire Etes-vous : - Séparés : Oui Non - Divorcés : Oui Non Si oui y a-t-il eu un jugement? Oui Non Si Oui, merci de fournir la photocopie de droit de garde (autorité parentale). 2

3 Date du STAGE PARIS : Du Lundi 16 Février 2015 au Vendredi 20 février 2015 Gymnase de la Croix-Nivert 107 rue de la Croix-Nivert Paris M Commerce ligne 8 Stage en demi-journées : *U10 à U13 : de 13h30 à 15h30 : *U14 à U17 : de 16h00 à 18h00 : (*Cocher la catégorie d âge concernée voir rappel ci-dessous) U10= 9 ans U11= 10 ans U12=11 ans U13=12 ans U14=13 ans U15=14 ans U16=15 ans U17=16 ans TARIF pour tous La Semaine 85 RÈGLEMENT: (Possible en 2 X 42,50 à l ordre de «WOC Sports» sous réserve d être encaissés avant la date de début du stage, les Chèques Vacances A.N.C.V sont acceptés) 1 er Versement : Montant : Chèque Espèces N Chèque :.. Date d Encaissement souhaitée: / / 2015 (avant le 16 Février 2015) 2 eme Versement : Montant : Chèque Espèces N Chèque :. Date d Encaissement souhaitée: / /2015 (avant le 16 Février 2015) TOTAL versé par la famille.. TOTAL autres organismes... TOTAL GENERAL... 3

4 AUTORISATION : Je soussigné, Responsable Légal de l enfant : l autorise à participer au Stage de Basket Ball de «WOC Sports / WORKOUT CAMP by Eddy Lamie» qui aura lieu à Paris du Du Lundi 16 Février 2015 au Vendredi 20 février 2015 et m engage à régler la somme de en fois. Date : Signature du responsable légal du stagiaire : SANTE Informations Médicales *Allergies connues du stagiaire? : Oui Non Si Oui lesquelles? :.. (*Un goûter sera fourni à chaque journée de stage, merci de nous informer en cas d allergies a certains produits) Votre réservation sera confirmée dès réception du bulletin d inscription dument rempli et signé, accompagné : -Du règlement du stage (chèques, espèces, ou Chèques Vacances ANCV) -D une photo d identité du stagiaire -Pour les non licenciés en club : D une attestation médicale datée de moins de 3 mois autorisant la pratique du Basket-ball -D une photocopie de la Carte Vitale du responsable légal du stagiaire -Du règlement intérieur du stage signé par le représentant légal et par le stagiaire -Du document de Droit à l Image signé 4

5 Règlement Intérieur du Stage Rappel : Le calme doit régner en permanence sur le lieu du stage. Médical : Toute personne fréquentant le stage doit être couverte par une assurance notamment responsabilité civile de particulier et individuel accident. Nous vous rappelons que pour les non-licenciés en club, l autorisation médicale à la pratique du basket-ball (datant de moins de 3 mois) doit avoir été remise lors de l inscription au stage. Toute allergie particulière doit nous être signalée. Les parents autorisent le responsable du camp ou son représentant à prendre toutes les mesures d urgence concernant leur enfant en cas d accident ou d affection aiguë, ou tout autre cas grave, nécessitant une hospitalisation. Hygiène : Pendant toute la durée du stage, il est interdit de fumer, de consommer de l alcool ou tout stupéfiant. Leur possession est également interdite, et toute(s) substance(s) précitée(s) introduite(s) dans l enceinte du stage, en dépit de cet avertissement, sera immédiatement confisquée par la direction, jusqu à la fin du stage. Le stagiaire contrevenant sera susceptible d être exclu du stage et raccompagné à son domicile et sans aucune possibilité de remboursement du coût du stage. Il en sera de même pour tout stagiaire ne respectant pas, par son attitude ou son comportement, la quiétude du stage. Ceci à l appréciation de l équipe dirigeante du stage de l association W.O.C SPORTS. Lutte contre le vol / Objets personnels : L Association W.O.C SPORTS et ses représentants ne pourront être tenus pour responsables en cas de vol ou dégradation d objets personnels, qui restent sous la responsabilité de leurs propriétaires, ainsi que des dommages physiques conséquents à l utilisation des installations du stage et de ses services. Nous rappelons que les téléphones portables et tout autre support communication, jeux, musique ) sont interdits pendant les activités du stage. Je soussigné(e),, représentant(e) légal(e) de.... Reconnais avoir pris connaissance de ce règlement intérieur et l accepter totalement. Signature précédée de la mention manuscrite «lu et approuvé». Je soussigné(e), stagiaire....reconnais avoir pris connaissance de ce règlement intérieur et l accepter totalement. Signature précédée de la mention manuscrite «lu et approuvé» 5

6 Autorisation de reproduction et de représentation de l image d une personne mineure Je soussigné M, Père-Mère-Tuteur-Représentant légal de l enfant mineur :.né le..à.., autorise l Association «W.O.C SPORTS» à : -dessus. Utilisation à titre gracieux pour : la promotion, et la communication, de leurs stages de Basketball organisés à Paris Du Lundi 16 Février 2015 au Vendredi 20 février 2015 Gymnase de la Croix-Nivert 107 rue de la Croix-Nivert Paris Et ultérieurement, et sur quelque support que ce soit et sans que l utilisation de l image, puisse faire l objet d une quelconque rétribution Il est entendu que les photographies et films pourront être éventuellement recadrés et montés d une façon différente de la prise de vue initiale. L Association «W.O.C SPORTS» s interdit de procéder à une exploitation des photographies et/ou du/des films qui puisse porter atteinte à la vie privée ou à la réputation des stagiaires et dans tout contexte préjudiciable. En conséquence de quoi et conformément aux dispositions relatives au droit à l image et au nom, j autorise, l Association «W.O.C SPORTS» à reproduire et communiquer au public les photographies et les films objets de la présente autorisation pour les utilisations suivantes : - cinéma et télévision - vidéo - réseaux numériques (Internet) - projections publiques - presse et magazines - publicité - manifestations sportives L autorisation est valable pour la durée légale de la protection littéraire et artistique et pour autant de publications qu il sera nécessaire à leur exploitation ou à l exploitation de l œuvre audiovisuelle dans laquelle photographies et films pourront être incorporés. Elle est valable pour le monde entier Fait à, le Signature précédée de la mention Bon pour accord 6

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