Réseau de soins intégrés MCV- Diabète. CSSS Haut-Richelieu Rouville Dr. Marie-Andrée Corbeil endocrinologue Ginette Patenaude infirmière clinicienne

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1 Réseau de soins intégrés MCV- Diabète CSSS Haut-Richelieu Rouville Dr. Marie-Andrée Corbeil endocrinologue Ginette Patenaude infirmière clinicienne

2 Quelle est la fréquence du diabète?

3 Le diabète au Canada : Prévalence par province ou territoire Prévalence normalisée selon l âge du diabète sucré diagnostiqué chez les personnes de 1 an ou plus, Yn 5,4 % C.-B. 5,4 % T.N.-O. 5,5 % Alb. 4,9 % Sask. 5,4 % Nt 4,4 % Man. 5,9 % Ont. 6,0 % Ajustée selon la structure d âge de la population canadienne de T.-N.-L., la N.-É. et l Ont. connaissent la prévalence la plus élevée; le Nt, l Alb. et le Qc, la plus basse. Qc 5,1 % N.-B. 5,9 % < 5,0 5,0 < 5,5 5,5 < 6,0 6,0 < 6,5 6,5 T.-N.-L. 6,5 % Î.-P.-É. 5,6 % N.-É. 6,1 % Agence de la santé publique du Canada. Le diabète au Canada : Perspective de santé publique sur les faits et chiffres. Ottawa, 2011.

4 Prévalence (%) Le diabète au Canada : Prévalence du diabète diagnostiqué, selon l âge et le sexe Prévalence du diabète diagnostiqué chez les personnes âgées de un an ou plus, selon le groupe d âge et le sexe, Prévalence globale Femmes 6,4 % Hommes 7,2 % Total 6,8 % Groupe d âge (ans) Canada La prévalence augmente avec l âge. La plus forte hausse survient après 40 ans. La plus forte prévalence est observée dans le groupe des ans. Agence de la santé publique du Canada. Le diabète au Canada : Perspective de santé publique sur les faits et chiffres. Ottawa, 2011.

5 Pourcentage de personnes ayant reçu un diagnostic de diabète, selon le sexe, population à domicile de 12 ans et plus, Canada, 2001 à 2011 Source : Enquête sur la santé dans les collectivités canadiennes, 2001, 2003, 2005, 2007, 2008, 2009 et 2010, Statistique Canada

6 Statistiques

7 Les patients diabétiques sont plus susceptibles d être hospitalisés pour divers problèmes de santé Agence de la santé publique du Canada (août 2011); à partir de données de du Système national de surveillance des maladies chroniques (Agence de la santé publique du Canada).

8 Notre gestion des patients estelle bonne?

9 % de patients Ojectifs recommandés atteints Leiter LA et al. Can J Diabetes 2013; sous presse

10 Lacunes en matière de soins recommandés Institut canadien d information sur la santé Lacunes et disparités en matière de soins aux personnes diabétiques au Canada (2009)

11 Le cas particulier du diabète Prévalence Db type 2 % pts atteignent les cibles thérapeutiques (Harris et al., 2005; Saydah et al.,2004; Spann et al., 2006) Freins Utilisation non-optimale des Rx (Philips et al., 2001; Rothmans et al., 2005) Organisation des soins (Hroscikoski et al., 2006; Sturt et al., 2005; Wasson et al., 2006) Leviers Collaboration interprofessionnelle (ACD, 2003; FRSQ, 2007, Lévesque et al., 2009, Renders et al., 2001) Autogestion (Damin et al., 2008; Tsai, 2005) Protocoles et ajustement des Rx par des gestionnaires de cas (Shojania et al, 2006) 2-Source: Les meilleurs outils pour traiter les maladies chroniques Caroline Bois, M.Ps, Ph.D(c) Faculté de médecine et des sciences de la santé Université de Sherbrooke 2009

12 Introduction Le point de départ du suivi systématique est issu du projet clinique débuté en 2006.

13 Suivi Systématique Diabète Volet infirmier Élaine Bédard, infirmière clinicienne, Maintien à domicile Andrée Gamache, conseillère spécialisée en soins Josée Béliveau, conseillère spécialisée en soins Marise Lévesque, Chef d unité, 7 Nord Ginette Patenaude, infirmière clinicienne, Clinique Diabète

14 Les constats : - Enseignement structuré avec nutritionniste et infirmière à la Clinique diabète au CLSC Vallée des Forts - Enseignement fait selon la connaissance de l intervenant à HHR et CLSC Richelieu - Disparité dans l enseignement et le suivi du patient selon le point d entrée dans le CSSS

15 Description du suivi systématique Prise en charge et service de soins intégrés dès l arrivée de l usager dans les diverses installations du CSSS. Selon la condition de l usager, le référer vers les ressources appropriées pour un suivi optimal de sa condition de santé Instauration d une communication et d une collaboration entre les partenaires du réseau pour offrir un suivi interdisciplinaire Offrir un enseignement uniformisé, étape par étape, selon les besoins d apprentissage de l usager et un suivi de l acquisition des connaissances sur la maladie Assurer un continuum de soins intra et post-hospitalier uniforme, favoriser une communication efficace entre les intervenants.

16 Établissements impliqués CLSC de la Vallée des Forts CLSC de Richelieu Hôpital du Haut-Richelieu GMF Réseau local et partenaires (organismes sociaux, pharmacies communautaires)

17 Historique 1992 Clinique diabète CLSC Vallée des Forts agrément de Diabète Québec Création du CSSS Haut-Richelieu Rouville 1 Hôpital - 6 CHSLD CLSC Richelieu CLSC Vallée des Forts 2006 Projet Clinique 2007 Instauration de la clinique d'insulinothérapie avec endocrinologue 2008 Création de 7 GMF 2009 Poste de l infirmière dédiée au suivi systématique du diabète au site Hôpital du Haut-Richelieu

18 Cheminement clinique de la personne diabétique CLSC HHR Patients diabétiques Famille Urgence médecin Clinique diabète Clinique d insulinothérapie Clinique du pied infirmière nutritionniste pharmacien Unités de soins Dialyse Cliniques externes Clinique de plaie médecin spécialiste pharmacien infirmière nutritionniste Soins à domicile Santé Courante infirmière nutritionniste infirmière Médecin et Médecin spécialiste Cabinet privé GMF Pharmacie infirmière pharmacien nutritionniste infirmière

19 Cheminement /Élaboration Étapes dans le réseau

20 La naissance de notre réseau Clinique d'enseignement existante depuis 1993 Entrée en poste d'une infirmière à HHR pour enseignement prioritaire chez la clientèle hospitalisée Instauration de la clinique d'insulinothérapie à l'intérieur de la clinique diabète Juin 2008: ouverture de 7 GMF sur notre territoire

21 La naissance de notre réseau Printemps 2009: déploiement de l ordonnance collective (OC) ajustement insulines par les infirmières GMF Printemps 2010: déploiement de l OC ajustement insulines par les pharmaciens d officine du territoire Avril 2011: déploiement de l OC ajustement hypoglycémiants oraux par les infirmières GMF 2012: déploiement de l OC ajustement hypoglycémiants oraux par les pharmaciens d officine 2013: arrivée des ordonnances collectives provinciales

22 Etapes : La formation 1. Auprès des infirmières des GMF: Formations sur le diabète, les traitements et en particulier l insulino-thérapie Formations sur la dyslipidémie Formations sur l hypertension Travaux en comité afin d élaborer les ordonnances collectives pour l insulinothérapie et les antidiabétiques oraux, outils de suivi des patients et cahier de communication uniformisé. Rencontre de chaque équipe de GMF du territoire pour support du travail inter-disciplinaire et mise en application de ces ordonnances.

23 Etapes : La formation 2. Auprès des pharmaciens communautaires En 2010: formations sur le diabète, l insulinothérapie dans un 1 er temps, présentation de l OC insuline En 2012: formations sur le diabète, les agents antihyperglycémiants, présentation de l OC Participation à de multiples sessions d EMC sur le territoire et lors de congrès de bannières

24 Etapes : La formation 3. En intra-hospitalier Plusieurs sessions de formations pour les infirmières sur les étages concernant l insulinothérapie, nouveaux dispositifs et techniques d injections Animation de plusieurs réunions d activités médicales continues pour les médecins, pharmaciens et infirmières concernant le diabète et les complications chroniques. Etroite collaboration avec les pharmaciens pour l élaboration de protocoles intra-hospitaliers. Interactions fréquentes avec l équipe médicale de l urgence et des soins intensifs concernant les protocoles utilisés en diabète intra-hospitalier.

25 Etapes: la communication 2011: Mise en route de la communauté de pratique virtuelle (CdP) en diabète et dyslipidémie du CSSS Haut- Richelieu-Rouville Membres: médecins, infirmières, pharmaciens intéressés Accès pour les membres à une plate-forme virtuelle, COPOSIS, blogue, capsules scientifiques, articles, protocoles et ordonnances collectives. Réunions scientifiques semestrielles des membres; discussions de cas, appréciation et suggestions concernant le suivi systématique actuel, volet scientifique selon les besoins des membres.

26 Etapes: documenter les interventions Déploiement de registres de patients sur plusieurs sites GMF et à la clinique MCV-diabète depuis 2012 Analyses de ces bases de données Revues de la qualité de l acte Impacts potentiels pour l amélioration des soins Repérage facile et rapide de potentiels grands consommateurs de soins..

27 Organisation des soins : (Lignes directrices concernant le diabète 2013) Les 5 R Reconnaître Établir les facteurs de risques du diabète et connaître le dépistage approprié chez les personnes diabétiques; Registre Méthode de suivi global des patients diabétiques; Ressources Encourager l autonomie du patient en le référant vers une approche interdisciplinaire; Relier Rappel Faciliter le transfert des informations entre le patient et les autres intervenants de la santé impliqués; Utiliser une méthode efficiente pour effectuer les interventions, les suivis et les évaluations adaptées par la personne désignée et ce, au moment approprié.

28 Facteurs de succès: registre de patients Méthode pour l identification des patients diabétiques Démarches pour le suivi de nos interventions Permet d intégrer les lignes directrices à notre pratique Instaure une approche proactive et organisée Favorise une amélioration de nos soins avec l atteinte des cibles thérapeutiques chez nos patients Encourage le travail interdisciplinaire avec les infirmières GMF Permet le rappel des patients

29 Registre CLSC Haut-Richelieu Rouville Début 2013 Pas terminé Collecte de données 2012 (n=236) Remesure 2013 (n=75) Re-mesure 2014 (n=302) HbA1c ( 7%) C-LDL ( 2 mmol) TA ( 130/80) 28% 37% 37% 57% 67% 55% 42% n/d 48% Statistique pour 1jour/sem de la clinique d'insulinothérapie

30 Evolution : Nos patients diabétiques début 2013: Statistique pour 1jour/sem de la clinique d'insulinothérapie HbA1c N=236 N=75 Moyenne: à 14.4 Moyenne: à 10.5

31 CLSC Haut-Richelieu-Rouville Informations démographiques Nombre de patients dans le registre Nombre de médecins qui réfèrent au CLSC Nombre de patients testé pour HbA1c Statistique pour 1jour/sem de la clinique d'insulinothérapie

32 Cheminement Impliquer la personne diabétique: auto-gestion, auto-soin Travailler en inter-disciplinarité Accompagner la personne diabétique dans son cheminement

33 Et puis, depuis 2014

34 CAIMC Recommandation 4 : Dans un souci d optimisation des ressources et de mieux desservir le patient souffrant de multiples pathologies, les CSSS pourraient envisager de mettre en place un seul centre d accompagnement et d intervention en maladies chroniques (CAIMC), avec un tronc commun, en lien avec l alimentation et l activité physique ainsi que des spécialités liées à la pathologie chronique (diabète, MPOC, maladies cardiovasculaires ) Comité d'accompagnement des maladies chroniques Agence de la santé et des services sociaux de la Montérégie Groupe de travail maladies chroniques RCA Santé physique 23 novembre 2012

35 Obésité Tableau 4-2. Prévalence des facteurs de risque modifiables autodéclarés chez les personnes âgées de 20 ans ou plus, selon la race ou l'ethnicité, Canada, Inactivité physique Consommation insuffisante de légumes et de fruits Consommation quotidienne de tabac Prévalence (%) selon la race ou l'ethnicité (intervalle de confiance à 95%) Caucasiens Africains Philippins Chinois Sud-Asiatiques Latino- Américains 19,7 18,7 12,5* 3,3* 9,5 15,7* (19,3-20,1) (14,7-22,7) (7,5-17,6) (2,1-4,4) (7,6-11,3) (10,3-21,1) 45,8 57,5 54,8 61,9 60,5 54,9 (45,2-46,3) (52,6-62,4) (49,0-60,6) (58,5-65,2) (56,7-64,3) (47,9-61,9) 56,0 (55,4-56,6) 17,5 (17,1-17,9) 57,8 (53,3-62,4) 9,5 (6,8-12,2) 62,9 (56,9-68,9) 9,4* (5,9-12,9) 65,5 (61,6-69,3) 7,8 (5,5-10,0) 55,8 (52,0-59,5) 6,1 (4,3-8,0) 57,9 (51,4-64,5) 6,1* (3,2-9,0 Les catégories de race ou d'ethnicité ayant des échantillons non pondérés plus grands que 500 sont présentées. Les catégories «Coréen», «Japonais», «Asiatique du Sud-est», «Arabe», «Asiatique de l'ouest», «autre» et «origines multiples» ont été exclues de cette analyse. Selon un IMC plus grand ou égal à 30,0 kg/m 2. Selon une mesure de l'index des loisirs et du transport. Selon une consommation de légumes et de fruits inférieure à cinq fois par jour. * Estimé ayant une variance marginale; l'interprétation des données devrait se faire avec prudence. Source : Agence de la santé publique du Canada, 2011; à l'aide des données de l'escc de (Statistique Canada).

36 Le CAIMC du CSSS Haut- Richelieu Rouville Août 2013: ajout d une adjointe administrative Septembre 2013: début des travaux des comités Recensement des ressources en place et types de services offerts pour les clientèles avec maladies cardiaques, insuffisance rénale, MPOC, diabète, HTA et dyslipidémie. Identification de lacunes et des services précaires Identification des besoins de la première ligne et des activités déjà existantes en prévention des maladies chroniques. Avril 2014: obtention de postes par l Agence (infirmière clinicienne, nutritionniste et kinésiologue à temps plein) Juillet 2014: arrivée de l équipe de protection rénale Septembre 2014: début des activités du kinésiologue

37 Analyse de la trajectoire: facteurs de succès Dynamisme et leadership de l équipe-clinique en place ( porteurs de projets ) Support des gestionnaires du CSSS Équipes médicales dynamiques et facilement raliables à un projet novateur Communication fluide entre les professionnels Support du milieu pharmaceutique

38 Analyse de la trajectoire: les défis à relever Contexte économique du réseau de la santé Changement des habitudes de travail; remises en question de procédés, harmoniser les soins en intégrant des nouveaux partenaires de soins inter-disciplinaires Voir le bon patient, au bon moment, par le bon intervenant Rôles du CAIMC vs réseau en place, GMF.. Améliorer la visibilité des services cliniques offerts Maintenir le cap malgré les fréquents changements de l équipe de gestionnaires et l austérité économique.

39 Le modèle élargi de gestion des maladies chroniques élaboré par le MacColl Institute Traduction libre de la figure du modèle élargi de gestion des maladies chroniques du MacColl Institute, adapté du modèle original proposé par Wagner [1998]

40 Bibliographie 1. Lignes directrices CDA Agence de la santé publique du Canada. Le diabète au Canada : Perspective de santé publique sur les faits et chiffres. Ottawa, Enquête sur la santé dans les collectivités canadiennes, 2001, 2003, 2005, 2007, 2008, 2009 et 2010, Statistique Canada 4. Institut national de santé public Québec Agence de la santé publique du Canada, 2011; à l'aide des données de l'escc de (Statistique Canada). 6. Agence de la santé et des services sociaux de la Montérégie Groupe de travail maladies chroniques RCA Santé physique 23 novembre Les meilleurs outils pour traiter les maladies chroniques Caroline Bois, M.Ps, Ph.D(c) Faculté de médecine et des sciences de la santé Université de Sherbrooke 2009

41 Travail d'équipe Merci de votre attention!!