(A remplir par la préfecture A cumplimentar por la prefectura) PRÉFECTURE DE. N DOSSIER : N EXPEDIENTE: Réexamen 1 ª solicitud Reconsideración

Transcription

1 N ETRANGER : Nº REGISTRO DE EXTRANJEROS: (A remplir par la préfecture A cumplimentar por la prefectura) PRÉFECTURE DE. N DOSSIER : N EXPEDIENTE: Date dépôt de la demande : Fecha de solicitud: 1 ère demande Réexamen 1 ª solicitud Reconsideración DEMANDE D ADMISSION AU SEJOUR AU TITRE DE L ASILE SOLICITUD DE PERMISO DE RESIDENCIA COMO SOLICITANTE DE ASILO Indications relatives à l état-civil du demandeur Información sobre el estado civil del solicitante 1.1. Nom : Apellido(s): 1.3. Nom de jeune fille pour les femmes mariées : Apellido(s) de soltera (si se trata de una mujer casada): 1.4. Date de naissance : Fecha de nacimiento: 1.6. Nationalité : Nacionalidad: 1.7. Nom et prénom du père : Apellido(s) y nombre(s) del padre: 1.8. Nom et prénom de la mère : Apellido(s) y nombre(s) de la madre: 1.2. Prénom(s) : Nombre(s): 1.5. Lieu de naissance (pays et ville ) : Lugar de nacimiento (país y ciudad): 1.3. F M Indications relatives à la famille du demandeur Información sobre la familia del solicitante 2.1. Marié(e) Casado/a 2.2. Célibataire Soltero/a 2.6. Nom du conjoint le cas échéant : Apellido(s) del cónyuge, si procede: 2.3. Veuf(ve) Viudo/a 2.8. N ETRANGER du conjoint le cas échéant : Nº REGISTRO DE EXTRANJEROS del cónyuge, si procede: 2.4. Divorcé(e) Divorciado/a 2.7. Prénom du conjoint : Nombre(s) del cónyuge: 2.9. Nationalité du conjoint : Nacionalidad del cónyuge: 2.5. Concubin Pareja de hecho Situation au regard du séjour : Situación de residencia: Date et lieu de naissance du conjoint : Fecha y lugar de nacimiento del cónyuge: Lieu de résidence actuelle du conjoint : Lugar de residencia actual del cónyuge: 1/10

2 2.12. Nombre d enfants : Número de hijos: dont entrés en France : Número de hijos que se encuentren en Francia: Nom Apellido(s) Prénom Nombre(s) Indiquer tous les enfants Indique los datos de todos sus hijos Nationalité, date et lieu de naissance Nacionalidad, fecha y lugar de nacimiento Lieu de résidence actuelle Lugar de residencia actual Adresse où il est possible de vous adresser du courrier Dirección en la que se le puede contactar por correo postal 3.1. Chez : A la atención de: 3.2. N _ N _ 3.4. Code postal : _ Código postal: _ 3.3. Rue : Calle : 3.5. Ville : Ciudad : Attention : si vous choisissez l adresse d une association, elle doit être agréée par la préfecture et vous devez lui demander de vous donner une attestation de domiciliation pour la préfecture. Nota: Si facilita la dirección de una asociación, esta debe estar autorizada por la prefectura. Deberá pedirle a dicha asociación que le proporcione un justificante de domicilio para presentarlo en la prefectura. Condition de votre entrée en France : Cómo entró usted en Francia? 4. Régulière : (passer à la rubrique ) Legalmente: (pase a la sección ) 5 Irrégulière: (passer directement à la rubrique ) Ilegalmente: (pase directamente a la sección ) 2/10

3 Documents justifiant de l entrée régulière sur le territoire français Documentos que demuestren que entró en Francia de forma legal 4.1. Passeport Pasaporte 4.2. N : 4.3. Date et lieu de délivrance : Fecha y lugar de expedición: 4.4. Date de fin de validité : Fecha de expiración:: 4.5. Entrée avec visa Entrada con visado 4.6. N, date et lieu de délivrance N, fecha y lugar de expedición 4.7. Entrée sans visa Entrada sin visado 4.8. Carte d identité Documento de identidad Document de séjour / visa d entrée Permiso de residencia o visado de entrada 4.9. N : Date et lieu de délivrance : Fecha y lugar de expedición: Autre titre de voyage : préciser lequel Otro título de viaje: indique cuál N, date et lieu de délivrance N, fecha y lugar de expedición: Date de fin de validité : Fecha de expiración: Date de fin de validité Fecha de expiración: Etes- vous ou avez vous été en possession d un permis de séjour ou d un visa d entrée délivré par la France ou par un autre Etat membre de l Union européenne*, ou en Islande, en Norvège, en Suisse ou au Liechtenstein? Si oui, veuillez préciser la date et le lieu de délivrance, et la date de fin de validité : Tiene o ha tenido alguna vez un permiso de residencia o un visado de entrada expedido por Francia o por otro Estado miembro de la Unión Europea*, o por Islandia, Liechtenstein, Noruega o Suiza? En caso afirmativo, indique la fecha y el lugar de expedición y la fecha de expiración: * Les Etats membres de l Union européenne au sont : l Allemagne,l Autriche,la Belgique, la Bulgarie, Chypre, la Croatie, le Danemark, l Espagne, l Estonie, la Finlande, la France, la Grèce, la Hongrie, l Irlande, l Italie, la Lettonie, la Lituanie, le Luxembourg, Malte, les Pays-Bas, la Pologne, le Portugal, la Republique Tchèque, la Roumanie, le Royaume-Uni, la Slovaquie, la Slovénie et la Suède. * Los Estados miembros de la Unión Europea el son: Alemania, Austria, Bélgica, Bulgaria, Chipre, Croacia, Dinamarca, Eslovaquia, Eslovenia, España, Estonia, Finlandia, Francia, Grecia, Hungría, Irlanda, Italia, Letonia, Lituania, Luxemburgo, Malta, los Países Bajos, Polonia, Portugal, Reino Unido, la República Checa, Rumanía y Suecia. 3/10

4 Indications sur les conditions de l entrée en France et les itinéraires de voyage à partir du pays d origine Información sobre la entrada en Francia y el itinerario del viaje desde el país de origen 5.1. Date de départ du pays d origine et/ou de provenance : Fecha de salida del país de origen y/o país de procedencia: 5.2. Pays traversé País de tránsito 5.3. Date d entrée Fecha de entrada 5.4. Date de sortie Fecha de salida 5.5. Moyens de transports Medios de transporte empleados 5.6. Conditions de franchissement des frontières (point de passage autorisé ou en évitant les contrôles) Cómo cruzó la frontera? (puesto fronterizo autorizado o entrada clandestina) 5.7. France Francia Autres informations Otra información de interés 6.1. Demandes d asile antérieures : Solicitudes de asilo anteriores: 6.2. Avez-vous déjà sollicité l asile en France? N Ya había solicitado asilo en Francia antes? 6.3. Préciser où et quand : Indique dónde y cuándo: 6.4. Sous le même nom ou sous un autre nom (préciser lequel)? Presentó su solicitud bajo el mismo nombre o bajo un nombre distinto (indique cuál)? Une décision a-t-elle été prise sur cette demande? Se tomó alguna decisión en relación con dicha solicitud? Rejet Octroi de protection 6.7. Date de cette décision : Denegada Concesión de protección Fecha de la decisión: 6.8. N 6.9. Je ne sais pas No lo sé 4/10

5 6.10. Avez-vous déjà sollicité l asile dans un autre Etat membre de l Union européenne ou en Islande, en Norvège, en Suisse ou au Liechtenstein? N Ya ha solicitado asilo antes en otro Estado miembro de la Unión Europea o en Islandia, Liechtenstein, Noruega o Suiza? Préciser où et quand : Indique dónde y cuándo: Sous le même nom ou sous un autre nom (préciser lequel)? Presentó su solicitud bajo el mismo nombre o bajo un nombre distinto (indique cuál)? Une décision a-t-elle été prise sur cette demande? Rejet Octroi de protection Date de cette décision : N Je ne sais pas Se tomó alguna decisión en relación con dicha solicitud? Denegada Concesión de protección Fecha de la decisión: No lo sé Membres de famille résidant en France ou dans un autre Etat membre de l Union européenne ou en Islande, en Norvège, en Suisse ou au Liechtenstein Familiares que residen en Francia o en otro Estado miembro de la Unión Europea o en Islandia, Liechtenstein, Noruega o Suiza Nom : Apellido(s): Lien de parenté avec vous : Parentesco con usted: Lieu de résidence (pays, ville) : Lugar de residencia (país, ciudad): Nom : Apellido(s): Lien de parenté avec vous : Parentesco con usted: Lieu de résidence (pays, ville) : Lugar de residencia (país, ciudad): Langue(s) comprise(s) : Idioma(s) que comprende: Prénom : Nombre(s): Nationalité : Nacionalidad: Prénom : Nombre(s): Nationalité : Nacionalidad: Date et lieu de naissance : Fecha y lugar de nacimiento: Statut de résidence : Situación de residencia: Date et lieu de naissance : Fecha y lugar de nacimiento: Statut de résidence : Situación de residencia: Je soussigné(e) certifie sur l'honneur que : Les renseignements me concernant dans le présent questionnaire sont exacts. Le guide du demandeur d'asile et l'information sur les règlements communautaires m'ont été remis. La copie de l'entretien individuel permettant de déterminer l'etat membre responsable m'a été remise. Yo, el abajo firmante, declaro por la presente que: La información relativa a mi persona indicada en este formulario es correcta. He recibido una copia de la guía para solicitantes de asilo y la información sobre la normativa comunitaria. He recibido una copia del informe de la entrevista personal que permitirá determinar el Estado miembro responsable de mi solicitud de asilo. 5/10

6 Fait le : Dado el: A la préfecture de : En la prefectura de: SIGNATURE : FIRMA: ENTRETIEN INDIVIDUEL à remplir par la préfecture ENTREVISTA PERSONAL a cumplimentar por la prefectura PROCESSUS DE DETERMINATION DE L ETAT MEMBRE RESPONSABLE PROCEDIMIENTO DE DETERMINACIÓN DEL ESTADO MIEMBRO RESPONSABLE Date d entrée en France : Fecha de entrada en Francia: Pays traversés déclarés : Países de tránsito declarados: Identification EURODAC : Identificación EURODAC: Le relevé de vos empreintes digitales fait état d un ou plusieurs pays européens traversés. Pouvez-vous préciser les dates d entrée et la durée du séjour dans chaque Etat membre : Según los registros de sus huellas dactilares, usted ha viajado a través de uno o más países europeos. Puede indicar las fechas de entrada y la duración de la estancia en cada Estado miembro? PAYS/PAÍS DATES/FECHAS DURÉE DU SEJOUR/DURACIÓN DE LA ESTANCIA 1. Etes-vous entré(e) sur le territoire de l Union européenne, de l Islande, du Liechtenstein, de la Norvège ou de la Suisse avec votre famille? 1. Entró usted en el territorio de la Unión Europea, de Islandia, de Liechtenstein, de Noruega o de Suiza con su familia? 2. Êtes-vous entré(e) sur le territoire de l'union européenne, de l Islande, du Liechtenstein, de la Norvège ou de la Suisse avant votre famille? 2. Entró usted en el territorio de la Unión Europea, de Islandia, de Liechtenstein, de Noruega o de Suiza antes que su familia? 3. Avez-vous déjà sollicité l'asile dans un de ces pays? 3. Ya ha solicitado asilo en alguno de esos países con anterioridad? N N N 6/10

7 4. Votre demande est-elle en cours d examen? 4. Aún se está examinando su solicitud? 5. Votre demande est-elle rejetée? 5. Su solicitud de asilo resultó denegada? 6. Avez-vous été reconduit dans votre pays d origine? 6. Se le envió de vuelta a su país de origen? 7. Si vous avez répondu oui à la question 6, à quelle date? 7. Si contestó a la Pregunta 6, indique la fecha. 8. Avez-vous rejoint volontairement votre pays d origine? 8. Regresó a su país de origen voluntariamente? 9. Si vous avez répondu oui à la question 8, à quelle date? 9. Si contestó a la Pregunta 8, indique la fecha. 10. Etes-vous titulaire d un visa délivré par un autre Etat membre? 10. Posee usted un visado expedido por otro Estado miembro? 11. Etes-vous titulaire d un titre de séjour délivré par un autre Etat membre? 11. Posee usted un permiso de residencia expedido por otro Estado miembro? 12. Avez-vous des documents probants à fournir (originaux)? 12. Puede aportar documentación fehaciente que certifique sus declaraciones (documentos originales)? N N N N N N N Le demandeur d asile peut donner toutes informations complémentaires : 1 sur sa présence sur le territoire des Etats membres depuis son départ de son pays d origine, 2 sur la présence éventuelle de membres de sa famille, de proches ou autres parents, dans les Etats membres. El solicitante puede aportar la información complementaria que crea oportuno: 1 sobre su presencia en el territorio de los Estados miembros desde que salió de su país de origen, 2 sobre la presencia, en su caso, de miembros de su familia, allegados u otros parientes, en los Estados miembros. 7/10

8 RÉSUMÉ DE L'ENTRETIEN INDIVIDUEL RESUMEN DE LA ENTREVISTA PERSONAL 8/10

9 Liste des pièces à présenter à l appui de votre demande (article R du code de l entrée et du séjour des étrangers et du droit d asile) Vous devez présenter à l appui de votre demande d admission au séjour : 1) le formulaire ci-joint, lisiblement rempli en français, daté et signé. Les champs à sont obligatoires ; 2) quatre (4) photographies d identité de face, tête nue, de format 3,5 cm x 4,5 cm, récentes et parfaitement ressemblantes ; 3) l indication d une adresse où il est possible de vous faire parvenir toute correspondance : si vous disposez d un logement à votre nom : original et copie d une quittance ou d une facture d électricité ou de téléphone fixe, datant de moins de trois mois ; si vous choisissez l adresse d un tiers : une attestation sur l honneur signée par le tiers selon laquelle il accepte de recevoir votre courrier, copie de sa pièce d identité, original et copie d une quittance ou d une facture d électricité ou de téléphone fixe, datant de moins de trois mois ; si votre choix se porte sur une association : celle-ci doit avoir été agréée par arrêté préfectoral; vous devez présenter une attestation de domiciliation postale établie par l association moins de quinze jours avant le dépôt de votre demande en préfecture. 4) si vous les possédez : actes de naissance (le vôtre et celui des membres de votre famille qui vous accompagnent), document d identité et/ou de voyage avec lesquels vous êtes entré en France. Lista de documentos justificativos que deberá presentar con su solicitud (artículo R del Código de entrada y estancia de extranjeros y del derecho de asilo) Deberá presentar los siguientes documentos justificativos con su solicitud de permiso de residencia: 1) el formulario adjunto, cumplimentado de forma clara en francés, datado y firmado. Las secciones a son obligatorias; 2) cuatro (4) fotografías de carnet tomadas de frente, con la cabeza descubierta, en formato de 3,5 cm x 4,5 cm, recientes y en las que se pueda reconocer perfectamente al solicitante; 3) una dirección de contacto a la que se pueda enviar la correspondencia: Si dispone de un alojamiento a su nombre: original y copia de un recibo o de una factura de electricidad o de la línea de teléfono fijo, de menos de tres meses; Si decide dar la dirección de un tercero: una declaración jurada firmada por esta persona en la que declare que acepta recibir su correspondencia, una copia del documento de identidad de esta persona, y el original y una copia de un recibo o de una factura de electricidad o de la línea de teléfono, de menos de tres meses; Si decide dar los datos de una asociación: dicha asociación deberá estar autorizada por la prefectura. Deberá presentar un certificado de domiciliación postal que la asociación le haya facilitado con menos de 15 días de anterioridad a la fecha de la presentación de su solicitud ante la prefectura.. 4) si es posible: partidas de nacimiento (de usted y de los miembros de su familia que se encuentran con usted actualmente), documento de identidad y/o título de viaje con los que entraron en Francia. 9/10

10 Dépôt de la demande Presentación de la solicitud Vous devez vous présenter le plus rapidement possible à la préfecture de (adresse) Debe presentarse lo antes posible en la prefectura de (dirección) Aux jours et horaires suivants (à préciser par la préfecture) (à adapter si réception sur rendez vous) En los días y horarios siguientes (a especificar por la prefectura) (adaptar en caso de que sea necesario solicitar cita previa) CE DOCUMENT : 1 - NE GARANTIT PAS L'AUTHENTICITE DE L'IDENTITE DU DEMANDEUR D'ASILE 2 - NE VAUT PAS AUTORISATION DE SEJOUR EL PRESENTE DOCUMENTO: 1 - CERTIFICA LA AUTENTICIDAD DE LA IDENTIDAD DEL SOLICITANTE DE ASILO 2 - CONSTITUYE UN PERMISO DE RESIDENCIA 10/10