Evaluation des pratiques professionnelles. Diabète et travail

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1 Evaluation des pratiques professionnelles Diabète et travail 1

2 Cas clinique Homme de 35 ans, diabète de type 1 diagnostiqué à l age de 18 ans. En 1990, il est cariste, pontier en cabine, travaille en 3X8. Trt: Insulatard 12 U le matin et 12 U le soir. Il est bien équilibré et est déclaré apte à son poste de travail. 2

3 Cas clinique suite En 2005, il change de médecin du travail. Il a 50 ans,il occupe en 3X8 les postes de pontier cabine (plusieurs tonnes) et cariste à l occasion ( 10T) TRT: Novorapid 5 U matin, midi,soir,lantus 15 U le soir, Kardégic, Sermion et Vastarel pour des accouphènes. Il pèse 70 kgs pour 180 cm, pratique le tennis et le footing de temps en temps. Examen clinique sans particularités sauf une mycose du pied droit. 3

4 Question n 1 Ce patient a 50 ans, vous décidez A) de rechercher des complications rénales B) De rechercher des complications Ophtalmiques C) De rechercher des complications Cardiaques D) De rechercher des complications Neurologiques E) De ne pas rechercher de complications car son hémoglobine qlyquée est à 6,6 % Réponse : A,B,C,D Oui, car 32 ans de diabète, il n a pas du être toujours bien équilibré. 4

5 Tous les jours : glycémies capillaires Tous les 4 mois : examen clinique HbA1C Suivi du diabete Tous les ans : examen clinique biologie :creatinine,microalbuminurie,lipides examen ophtalmologique Discuter :doppler vaisseaux du cou et membres inferieurs et bilan cardiaque( recherche ischemie myocardique) 5

6 MICROALBUMINURIE Méthodes de dosage Attention au déséquilibre glycémique et à l infection urinaire Résultats < 20 mg/24h Normal mg/24 h Microalbuminurie > 300 mg/24 h Macroalbuminurie ou Protéinurie Signification Type 1 Type 2 6

7 IMS : qui dépister? (SFC / ALFEDIAM 2004) Diabétiques de type 2 à haut risque Age > 60 ans OU ancienneté du diabète > 10 ans ET deux facteurs de risque majeurs (dyslipidémie, HTA, tabagisme, antécédent familial CV < 60 ans) Artérite des membres inférieurs Athérome carotidien (sténose > 30%) Macroalbuminurie (> 300 mg/24 h) Microalbuminurie ET deux facteurs de risque Age > 45 ans et désir de reprise du sport Diabétiques de type 1 à haut risque Age > 45 ans ET ancienneté du diabète > 15 ans ET deux facteurs de risque 7

8 Comment dépister? (SFC / ALFEDIAM 2004) ECG de repos Anomalies ischémiques Coronarographie Atypies Scintigraphie / Echographie de stress Normal Epreuve d effort Scintigraphie myocardique / EchoG de stress si EE faiblement positive au delà d un seuil de 75 W EE négative largement sous-maximale EE douteuse Inaptitude à l effort, AOMI BBG complet, WPW, électrostimulation EE ou scintigraphie normale : contrôle à 3 ans 8

9 Etat des lieux en France Prise en charge insuffisante 30-40% des patients avec HbA1c > 8.0% (objectif ANAES < 6.5%) Fond d œil /an < 70% Etude ENTRED ( patients) HbA1c x 3 /an = 30-40% Microalbuminurie /an < 25% Au moins une hospitalisation /an = 27% 3.2 hospitalisations/an (13.9 jours) 9

10 Question n 2 Quels sont les facteurs de risque à rechercher pour évaluer le risque de complications? A) Tabagisme B) Alcool C) Sport régulier D) Nombre d arrêts maladie E) Douleurs ou troubles de la sensibilité Réponse : A, B 10

11 Facteurs de risque devant être pris en compte en dehors du LDL-Cholestérol Age : homme de 45 ans ou plus femme de 55 ans ou plus ou ménopausée Antécédents familiaux de maladie coronaire précoce : -infarctus du myocarde ou mort subite avant l âge de 55 ans chez le père ou chez un parent du premier degré de sexe masculin - infarctus du myocarde ou mort subite avant l âge de 65 ans chez la mère ou chez un parent du premier degré de sexe féminin Tabagisme actuel Hypertension artérielle permanente (se reporter aux recommandations spécifiques) Diabète sucré (se reporter aux recommandations spécifiques) HDL-cholestérol inférieur à 0,35 g/l (0,9 mmol/l) quel que soit le sexe Facteur protecteur: HDL-cholestérol supérieur ou égal à 0,60 g/l (1,5 mmol/l) : soustraire alors «1 risque» au score de niveau de risque 11 AFSSAPS La prise en charge thérapeutique du patient dyslipidémique Septembre 2000

12 Question n 3 Quels sont les principaux signes cliniques à rechercher en vue de dépister les complications A) Disparition d un pouls périphérique B) Hépatomégalie C) Abolition des réflexes D) Trouble de la sensibilité profonde E) Goitre Réponses : A, C, D. 12

13 Question n 4 Quels sont les 3 éléments permettant de déclarer que le diabète de ce patient est bien équilibré Tension artérielle normale a) Absence d hypoglycémie b) Indice de Masse Corporelle correct et stable c) Une glycémie capillaire à jeun à 1,10 g/l d) Hémoglobine glyquée à 7 % Réponses : B,C,E Au moins 3 glycémies capilliares par jour Nombre d hypoglycémie: une par mois c est trop. Interrogatoire sur ce qu il mange, sur les adaptations de son TRT en fonction des activités. Pour un diabète 2 faire des glycémies capillaires deux fois par semaine,une à jeun, une autre après manger en post prandial. Une fois par semaine faire une glycémie vers 17h, risque d hypoglycémie. 13

14 Prise en charge du patient diabetique Objectifs : - A fixer pour chaque patient - Bon equilibre glycemique : Clinique (5 critères) Biologie - Correction eventuelle des autres facteurs de risque cardiovasculaire Moyens : - Règles hygienodietetiques - Education - Suivi regulier - Medicaments 14

15 FACTEURS DE RISQUE ET DIABETE OBJECTIFS THERAPEUTIQUES A.D.A 2003 (Diabetes Care 2003, 26, S 33) Pression artérielle < 130/80 mm Hg LDL cholesterol < 1 g/l (2.6 mmol/l) HDL cholestérol M > 0.4 g/l (1.1 mmol/l) F > 0.5 g/l (1.3 mmol/l) Triglycérides < 1.50 g/l (< 1.7 mmol/l) HbA 1 C < 7 % 15

16 Question n 5 Quelles sont les affirmations correctes à propos de l hémoglobine glyquée? - 1% d hémoglobine glyquée correspond à une augmentation de la glycémie moyenne pendant les deux mois qui précèdent de A)- 0,35 B) - 0,75 C) -0,95 - Quelles sont les pathologies interférant avec les résultats de l hémoglobine glyquée? D) La cirrhose E) La thalassémie Réponses : A,E toutes les hémoglobinoses perturbent l hb glyquée: faire une fructosémie qui évalue équilibre sur les 15 derniers jours. 16

17 OBJECTIFS GLYCEMIQUES ET METHODES DE SURVEILLANCE Glycémies capillaires Lecteurs. - Autopiqueurs Objectifs Combien de fois et quand? Type 1 Type 2 HbA 1 C Méthodes de dosage Signification Objectifs Quand? Tous les 4 mois Sucre et Acétone dans les urines 17

18 Question n 6 Lors d un malaise hypoglycémique sans coma quels sont les meilleures techniques pour corriger l hypoglycémie a) Une injection intramusculaire de Glucagon b) 2 sucres dans de l eau c) De la confiture ou du miel d) Bien s hydrater e) Un morceau de pain Réponses : B, C. 18

19 Question 7 Au terme du bilan, le patient est bien équilibré il y a peu de complications en dépit d une artériopathie des membres inférieurs. L épreuve d effort est positive. Rappel du TRT: Lantus 15 u le soir, Novorapid 5 u matin,midi et soir Quelle est votre décision d aptitude pour le poste de cariste, pontier, travail en 3X8? 19

20 1,5 - Glycémie (g/l) 1-0, Petit déjeuner Déjeuner Dîner Insulinémie (µu/ml)

21 Analogues ultra-rapides Lispro (Humalog) Inversion de la proline et de la lysine en B28 et B29 Aspart (Novo Rapid) Substution de la proline par l acide aspartique Analogues longs Glargine (Lantus) Allongement de la partie C terminale de B par 2 arginines Remplacement de l asparagine en A21 par une glycine Levemir (Detemir) Deletion de la threonine en B30 Addition d un acide gras à 14 atomes de carbone 21

22 INSULINES ( 2006 ) A action rapide : Actrapid ;Umuline Rapide A action ultrarapide (analogues) Humalog ; NovoRapid ; Apidra A action intermédiaire : Insulatard ; Umuline NPH A action intermediaire (mélanges) Mixtard 30 ; Umuline Profil 30 A action intermediaire (melanges d analogues) Humalog Mix 25 et 50 ; NovoMix 30 A action lente : Lantus, Levemir 22

23 Cinétique des principales insulines Rapides Intermédiaires (NPH) 15 à 30 min 4 à 6 heures 1 heure 12 à 14 heures Analogues ultrarapides Insuline lente 23 3 à 4 heures 1 heure 24 heures 23

24 Question n 7 suite A) Apte au poste B) Inapte au poste C) Apte à suivre D) Apte, à revoir dans 3 mois E) Apte avec restrictions: pas de conduite d engins Réponse : E 24

25 Cas clinique n 2 En 2000, diabétique de 48 ans de type 2 diagnostiqué et traité depuis 5 ans. Poste de travail: chauffeur poids lourd de jour, rentre tous les jours chez lui, mais commence à 5H du matin et revient assez tard le soir tout en respectant la législation: Visite d embauche: IMC à 31, périmètre abdominal à 112 cm TRT: Diastabol 50 avant chaque repas, deux Diamicron LM 30 le matin. Hémoglobine glyquée à 8,5 % 25

26 Question n 8 Pour évaluer son diabète: A. Vous devez demander un dosage de la microalbuminurie B. Vous devez demander un bilan ophtalmologique C. Vous devez demander une épreuve d effort D. Vous devez prescrire un bilan hépatique E. Vous ne devez rien demander, car ce patient n est traité que depuis 5 ans. Réponses : A, B. 26

27 Les biguanides : Question n 9 A) Stimulent la sécrétion d insuline B) Peuvent donner de la diarrhée Les sulfamides : C)Agissent en augmentant la sécrétion d insuline du pancréas D)La posologie est à adapter à la fonction hépatique E)Donnent facilement des hypoglycémies Réponses : B,C Luttent contrent l insulinorésistance. 27

28 Question n 10 Diastabol et le Glucor sont des antidiabétiques oraux qui : A) Augmentent la sécrétion d insuline B) Inhibent l alphaglucosidase intestinal C) Retardent l absorption du glucose D) Diminuent la résistance à l insuline E ) Provoquent un météorisme Réponses : B,C, E. 28

29 Cas clinique 2 suite Après bilan, rétinopathie modérée, microalbuminurie inferieure à 20 mg/24 heures. Il a été déclaré apte et il est revu annuellement. En 2005, il a perdu 15 kgs en deux ans, surtout la dernière année. TRT Daonil 3 cp et Glucophage 850mg 3 cp /j. Hb glyquée: 9,6% 29

30 BIGUANIDES METFORMINE ET DERIVES DCI Spécialité Quantité de principe actif Embonate de metformine Stagid 280 mg Posologie usuelle 3 cp/j Chlorydrate de Metformine Glucophage mg 3 cp/j Chlorydrate de Metformine Glucophage mg 2-3cp/j Chlorydrate de Metformine Glucophage mg 2-3 cp/j (max 1g X3/j) 30

31 BIGUANIDES MECANISMES D ACTION Diminution de l insulinorésistance Au niveau hépatique: réduction de la production du glucose (néoglucogénèse) Au niveau musculaire: stimulation de l utilisation tissulaire du glucose 31

32 THIAZOLIDINEDIONES OU GLITAZONES 2 molécules commercialisées: Pioglitazone ( Actos ): - cp 15 et 30 mg - posologie maximale 45 mg/j en 1 prise (horaire indifférent) Rosiglitazone (Avandia ): - cp 2, 4 mg et 8mg - posologie maximale 4 mg/j avec SH et 8 mg/j (1 ou 2 prises) avec metformine 32

33 33

34 SULFAMIDES HYPOGLYCEMIANTS DCI Spécialité Puissance Poso max Glibornuride (2ème G) Glutril + 1cpX 3/j Glicazide (2ème G) Diamicron 80 mg Diamicron 30 mg LM cpX2/j 4cp X1/j Glipizide (2ème G) Glibénèse Ozidia 5 mg Ozidia 10 mg cpX3/j 20 mgx1/j Glibenclamide(2ème G) Daonil 1,25 mg Hemidaonil 2,5 mg Daonil 5 mg mg X3/j Glimépiride (nouveau) Amarel 1 mg Amarel 2,3,4 mg mgX1/j 34

35 SULFAMIDES HYPOGLYCEMIANTS Stimulation de la sécrétion d insuline par fixation sur un récepteur pancréatique (SUR 1) Actions extra-pancréatiques ( récepteurs SUR 2 A myocardique, SUR 2B vasculaires) délétères? SH à action pancréatique sélective? 35

36 GLINIDES MOLECULE / MECANISME D ACTION Nouvelle classe thérapeutique, dérivée de l acide benzoïque (structurellement différente des SH) 1 seule molécule commercialisée: répaglinide (Novonorm R ) cp à 0,5-1 et 2mg- dose max 4mg X 4/j (avant chaque repas) Absorption rapide, action précoce (10 mn), ½ vie courte (1 h), métabolisme hépatique,élimination rapide Stimulation de l insulinosécrétion en réponse à la prise alimentaire: efficacité sur la glycémie post-prandiale, moins de risque d hypoglycémie sévère 36

37 INHIBITEURS DES ALPHA GLUCOSIDASES MOLECULES / MECANISME D ACTION 2 molécules: acarbose (glucor R ) et miglitol (diastabol R ) cp 50 et 100 mg- posologie maximale 100 mgx3/j Inhibition de la dernière étape de la dégradation des glucides alimentaires monosaccharides (absorbés dans l iléon) Intérêt particulier pour lutter contre les hyperglycémies postprandiales 37

38 38

39 SCHEMAS D INSULINOTHERAPIE Insulinothérapie au coucher (bed time): - ADO la journée - 1 inj SC de NPH ou lente au coucher (ou au dîner) - Type 2 uniquement Insulinothérapie conventionnelle: 2 injections SC/j (matin et soir): NPH ou mélange standard ou mélange d analogue 39

40 Question n 11 A. Vous le laissez à son poste, mais demandez qu il consulte son médecin traitant pour effectuer un bilan complet, vous le reconvoquez à deuxmois B. Vous le mettez inapte temporaire et demandez une hospitalisation C. Vous pensez qu il fait bien son régime depuis peu et qu avec le TRT son bilan va s améliorer, vous l encouragez à poursuivre D. Vous le mettez apte sans modification de la prise en charge E. Vous le mettez inapte définitif Réponse : B 40

41 Question n 12 Vous revoyez ce patient après équilibre de son diabète: TRT: Daonil 1cp matin, midi,soir Lantus 15U le soir a) Vous le laissez à son poste, mais demandez qu il consulte son médecin traitant pour effectuer un bilan complet, vous le reconvoquez à deuxmois b) Vous le mettez inapte temporaire c) Vous le mettez apte avec restrictions sur la conduite d)vous le mettez apte sans modification de la prise en charge e)vous le mettez inapte définitif Réponse : D 41

42 - Cynergie: travailler avec un diabète - Arrêté du 21 décembre 2005 fixant la liste des affections médicales incompatibles avec l obtention ou le maintien du permis de conduire ou pouvant donner lieu à la délivrance de permis de conduire de durée de validité - HAS recommandations - Diabète et travail : chapitre 1 p : Diabète: guide juridique et social 2006 Site de l AFD - Actualités sur le diabète: Pr Oliver

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