Associations. Dossier de demande de subvention(s)

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1 Associations Dossier de demande de subvention(s) 2018 Ce formulaire peut être enregistré sur un ordinateur ou tout autre support (clé USB, etc.) pour le remplir à votre convenance, le conserver, l'imprimer puis le transmettre. Une notice est disponible pour vous aider à remplir cette demande de subvention et lister les pièces et documents à joindre. COCHER LA OU LES CASE(S) CORRESPONDANT A VOTRE DEMANDE : Première demande Renouvellement AUTRES AUTORITES ADMINISTRATIVES SOLLICITEES : Etat-Ministère Direction Conseil Départemental Direction.. Conseil Régional Direction... Commune ou intercommunalité Direction... Autre (préciser).. Date d arrivée : Transmis à : Date de transmission : Suite donnée : Cadre réservé au service Direction des Sports et de la Vie Associative Page 1

2 1 Présentation de l'association 1/ IDENTIFICATION DE L ASSOCIATION Nom :... Sigle :.. Objet de l association :... Numéro Siren :... Numéro RNA ou à défaut celui du récépissé en préfecture :. Date de publication de la création au Journal Officiel :... Adresse du siège social :. Code Postal : Commune : Téléphone :...Courriel : Site Internet : Adresse de correspondance si différente du siège social :. Code Postal : Commune :. L association est-elle (cocher la case) : Nationale Régionale Départementale Local Union, Fédération ou réseau auquel est affiliée votre association (indiquer le nom complet).... Votre association a-t-elle des adhérents personnes morales : Non Oui (Lesquelles?). L association a-t-elle vocation à mener des actions : Uniquement au niveau local Au niveau local et national Au niveau local / départemental / régional Au niveau local et international Direction des Sports et de la Vie Associative Page 2

3 1 Présentation de l'association Identification du représentant légal (Président ou autre personne désignée par les statuts). Nom :..Prénom : Fonction : Téléphone :.Courriel Identification de la personne chargée du présent dossier de subvention. Nom :..Prénom : Fonction : Téléphone :.Courriel Composition des membres du bureau et du Conseil d administration, dernière en date Nom- Prénom Fonction Adresse Téléphone Courriel Elu(e) ou fonctionnaire de la ville de Bagnolet* Président(e) Trésorier(e) Secrétaire * La présence trop importante d élus et de fonctionnaires de la ville de Bagnolet dans les instances dirigeantes peut être, dans certains cas, constitutive d une gestion de fait. Direction des Sports et de la Vie Associative Page 3

4 1 Présentation de l'association Identités et adresses des structures relevant du secteur marchand avec lesquelles l association entretient des relations privilégiées :.. Votre association dispose-t-elle d agrément(s) administratif(s)? : Oui Non (si oui préciser). Type d agrément : Attribué par : En date du : Votre association est-elle reconnue d utilité publique? Oui Non Si oui, date de publication au Journal Officiel :. Votre association dispose-t-elle d un commissaire aux comptes? : Oui Non Si l association est titulaire d un label, nom et coordonnées de l organisme qui l a délivré. 2/ RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LES RESSOURCES HUMAINES (au 31 décembre de l année écoulé) : Nombre d adhérents de l association (non-salariés) : Dont : Hommes.. Femmes Tranche d âge - de 15 ans De 15 à 25 ans De 25 à 60 ans + de 60 ans TOTAL Résidant à Bagnolet Travaillant à Bagnolet Non Bagnoletais Total Tarif de la cotisation ou adhésion annuelle Direction des Sports et de la Vie Associative Page 4

5 1 Présentation de l'association Moyens humains de l association. Nombre de bénévoles Bénévole : personne contribuant régulièrement à l activité de l association, de manière non rémunérée Nombre de volontaires Volontaire : personne engagée pour une mission d intérêt général par un contrat spécifique. Nombre total de salariés : Nombre de salariés en équivalent temps travaillé (ETPT) Pour les trois plus hauts cadres dirigeants bénévoles et salariés Dirigeant 1 : Dirigeant 2 : Dirigeant 3 : Rémunérations Avantages en nature 3/ ANNEES PRECEDENTES : L association a-t-elle bénéficié d une subvention de la ville de Bagnolet? : Année 2016 : Non Oui Montant (en euros) : Année 2017 : Non Oui Montant (en euros) : Quelle(s) action(s) cette aide financière vous a-t-elle permis de mener, auprès de quel(s) public(s)? : Autres subventions demandées et accordées en 2017 (Etat, Région, Département, Autres)? : Organisme Montant demandé Montant obtenu Direction des Sports et de la Vie Associative Page 5

6 1 Présentation de l'association L association a-t-elle reçu des aides matérielles de la ville en 2017? : Type d aide(s) Date(s) Nombre de fois Prêt de transports (car, ) Prêt de Salles Prêt de matériel (Sono, ) Apéritifs Repas Nature des supports Nombre d exemplaires Support de communication Mise à disposition de locaux et de matériel permanents par la ville. Existe-t-il une convention avec la ville? : Oui Non : Date et No de la convention Adresse : Nombre de mètre carré : Prise en charge de l entretien des locaux Oui Non Prise en charge des coûts d exploitation locaux Matériel ou avantage en nature : Mobilier de bureau Véhicule Matériel informatique Recours au service de reprographie Téléphone / Fax Affranchissement Fourniture de bureau Les activités de l association en 2017 : Avez-vous participé à : Votre lieu d intervention Vos partenaires Fête de la ville Bajo plage Forum des associations Autres (précisez) Oui Non Oui Non Oui Non Oui Non Quartier(s) Ville(s) Région, Département Autres Bagnolet Autres villes Région Département Direction des Sports et de la Vie Associative Page 6

7 2.1 1/ ANNEES 2018 : L association sollicite la ville de Bagnolet pour une subvention d un montant de.euros. Quelle(s) action(s) cette aide financière est-elle destinée à mener auprès de quel(s) public(s)? L association prévoit-elle de solliciter la ville de Bagnolet pour des aides matérielles en 2018? : Type d aide(s) Date(s) Nombre de fois Prêt de transports (car, ) Prêt de Salles Prêt de matériel (Sono, ) Apéritifs Repas Nature des supports Nombre d exemplaires Support de communication 2/ INFORMATION RELATIVE AU BUDGET PREVISIONNEL 2018 : Nature et objet des postes de dépenses les plus significatifs (honoraires de prestataires, déplacement, salaires, etc ) : Est-il prévu une participation financière des bénéficiaires (ou du public visé) par vos actions? : Règles de répartition des charges indirectes affectées à la subvention (ex : quo-part ou pourcentage des loyers, des salaires, etc ). Quelles sont les contributions volontaires en nature affectées à votre association? : Emploi des contributions volontaires en nature Secours en nature Mise disposition de biens et services Prestations Personnel bénévoles TOTAL Contributions volontaires contributions volontaires en nature Bénévolat Prestations en nature Don en nature Autres TOTAL Direction des Sports et de la Vie Associative Page 7

8 2.2 Exercice 2018 : 60 Achats Prestations de services Achats matières et fournitures CHARGES Montant* PRODUITS Montant* Autres fournitures 61 - Services extérieurs Locations Entretien et réparation Assurance Documentation Région(s) : 70 Vente de produits finis, de marchandises, prestations de services 74 - Subventions d'exploitation** Etat : préciser le(s) ministère(s) sollicité(s) 62 - Autres services extérieurs Département(s) : Rémunérations intermédiaires et honoraires Publicité, publication Intercommunalité(s) : EPCI 6 Déplacements, missions Services bancaires, autres Commune(s) : 63 - Impôts et taxes Organismes sociaux (détailler) : Impôts et taxes sur rémunération, Autres impôts et taxes Fonds européens 64 - Charges de personnel L'agence de services et de Rémunération des personnels paiement (ex-cnaseaemplois aidés) Charges sociales Autres établissements publics Autres charges de personnel Aides privées 65 - Autres charges de gestion courante 75 - Autres produits de gestion courante Dont cotisations, dons manuels ou legs 66 - Charges financières 76 - Produits financiers 67 - Charges exceptionnelles 77- produits exceptionnels 68 - Dotation aux amortissements, 78 - Reprises sur provisions et engagements amortissements et provisions TOTAL DES CHARGES TOTAL DES PRODUITS La Subvention sollicitée, objet de la présente demande de Représente.% du total du budget, compte tenu, le cas échéant, des contributions volontaires en nature figurant en page 7 * Ne pas indiquer les centimes d'euros. ** L'attention du demandeur est appelée sur la nécessité de faire figurer sous cette rubrique le détail de tous les financements demandés auprès des financeurs publics. Les indications valent déclaration sur l'honneur et tiennent lieu de justificatifs. Aucun document complémentaire ne sera demandé si cette partie est complétée en indiquant toutes les autorités sollicitées. Direction des Sports et de la Vie Associative Page 8

9 3.1 Exercice 2017 : Décrire précisément la mise en œuvre des actions de votre association. Quel a été le nombre approximatif de personnes bénéficiaires (par type de public)? :... Quels ont été les dates et lieux de réalisation de vos actions? : Les objectifs de votre action ont-ils été atteints au regard des indicateurs utilisés? : Direction des Sports et de la Vie Associative Page 9

10 3.2 Exercice 2017 : 60 Achats Prestations de services Achats matières et fournitures CHARGES Montant* PRODUITS Montant* Autres fournitures 61 - Services extérieurs Locations Entretien et réparation Assurance Documentation Région(s) : 70 Vente de produits finis, de marchandises, prestations de services 74 - Subventions d'exploitation** Etat : préciser le(s) ministère(s) sollicité(s) 62 - Autres services extérieurs Département(s) : Rémunérations intermédiaires et honoraires Publicité, publication Intercommunalité(s) : EPCI 6 Déplacements, missions Services bancaires, autres Commune(s) : 63 - Impôts et taxes Organismes sociaux (détailler) : Impôts et taxes sur rémunération, Autres impôts et taxes Fonds européens 64 - Charges de personnel L'agence de services et de Rémunération des personnels paiement (ex-cnaseaemplois aidés) Charges sociales Autres établissements publics Autres charges de personnel Aides privées 65 - Autres charges de gestion courante 75 - Autres produits de gestion courante Dont cotisations, dons manuels ou legs 66 - Charges financières 76 - Produits financiers 67 - Charges exceptionnelles 77- produits exceptionnels 68 - Dotation aux amortissements, 78 - Reprises sur provisions et engagements amortissements et provisions TOTAL DES CHARGES TOTAL DES PRODUITS * Ne pas indiquer les centimes d'euros. ** L'attention du demandeur est appelée sur la nécessité de faire figurer sous cette rubrique le détail de tous les financements demandés auprès des financeurs publics. Les indications valent déclaration sur l'honneur et tiennent lieu de justificatifs. Aucun document complémentaire ne sera demandé si cette partie est complétée en indiquant toutes les autorités sollicitées. Direction des Sports et de la Vie Associative Page 10

11 3.3 Exercice 2017 : Règles de répartition des charges indirectes affectées à la subvention (ex : quo-part ou pourcentage des loyers, des salaires, etc ). Expliquer et justifier les écarts significatifs éventuels entre le budget prévisionnel et le budget final exécuté : Contributions volontaires en nature affectées à votre association? : Observations à formuler sur compte financier des actions subventionnées : Je soussigné(e), (nom, prénom) Représentant(e) légal(e) de l association. Certifie exactes les informations du présent compte rendu. Fait, à.le.. Signature, Direction des Sports et de la Vie Associative Page 11

12 4.1 Je soussigné(e), (nom et prénom) Représentant(e) légal(e) de l'association... Si le signataire n'est pas le représentant statutaire ou légal de l'association, joindre le pouvoir ou mandat (portant les 2 signatures - celle du représentant légal et celle de la personne qui va le représenter) lui permettant d'engager celle-ci. Déclare : - Que l'association est à jour de ses obligations sociales et fiscales (déclarations et paiements correspondants) ; - Que l'association respecte les principes et valeurs de la Charte des engagements réciproques conclue entre l'état, les associations d élus territoriaux et le Mouvement associatif, ainsi que les déclinaisons de cette charte ; - Exactes et sincères les informations du présent formulaire, notamment relatives aux demandes de subventions déposées auprès d autres financeurs publics ainsi que l approbation du budget par les instances statutaires ; - Que l association a perçu un montant total et cumulé d aides publiques (subventions financières et en nature) sur les deux derniers exercices (dont l exercice en cours) : Inférieur ou égal à Supérieur à Demander une subvention de : - Que cette subvention, si elle est accordée, sera versée au compte bancaire de l'association : Fait, le... à... Signature Toute fausse déclaration est passible de peines d emprisonnement et d amendes prévues par les articles et du code pénal. Conformément à la circulaire du Premier ministre du 29 septembre 2015, à la Décision 2012/21/UE de la Commission européenne du 20 décembre 2011 et au Règlement (UE) No 360/2012 de la Commission du 25 avril 2012 relatif à l application des articles 107 et 108 du traité sur le fonctionnement de l'union européenne aux aides de minimis accordées à des entreprises fournissant des services d intérêt économique général. 15 Le montant total et cumulé d aides publiques sur 3 ans ne conditionne pas l attribution ou non d une subvention. Cette attestation n a pas d autre objet que de permettre aux pouvoirs publics d adapter le formalisme de leur éventuelle décision d attribution. Le mandat ou procuration est un acte par lequel une personne donne à une autre le pouvoir de faire quelque chose pour le mandant et en son nom. Le contrat ne se forme que par l'acceptation du mandataire. Art du code civil Direction des Sports et de la Vie Associative Page 12

13 5.1 Pour toute demande : VOUS DEVEZ FOURNIR IMPERATIVEMENT LES PIECES SUIVANTES : 2 exemplaires du dossier de demande de subvention dûment remplis 1 exemplaire des statuts en vigueur, 1 exemplaire du récépissé de déclaration en préfecture ou de modifications 1 exemplaire de l avis d insertion au Journal Officiel (JO) 1 budget prévisionnel (pour une subvention d investissement, un devis détaillé) 1 Bilan d activités N-1 1 Bilan financier N-1 1 RIB ou RIP 1 copie de la police d assurance en responsabilité civile en cours de validité. Pour toute association recevant moins de de subventions publiques, vous devez fournir impérativement, en plus des pièces précédentes : 1 exemplaire de la délibération de l assemblée générale ayant approuvé les comptes du dernier exercice clos ainsi que du rapport moral et financier lu en assemblée générale 1 compte-rendu financier, si la subvention allouée l année précédente était affectée à une dépense déterminée. 1 exemplaire des documents comptables du dernier exercice clos dûment signés et certifiés par le président de l association et dûment approuvés en assemblée générale (décret du 30 avril 2001). (Ces documents devront si possible être présentés selon la nomenclature comptable officielle (bilan et compte de résultat), notamment par les associations recevant plus de de subvention d une collectivité ou correspondant à plus de 50% de leur budget). Pour toute association recevant plus de de subventions publiques, vous devez fournir impérativement, en plus des pièces précédentes : 1 exemplaire de la délibération de l assemblée générale ayant approuvé les comptes du dernier exercice clos ainsi que du rapport moral et financier lu en assemblée générale 1 compte-rendu financier, si la subvention allouée l année précédente était affectée à une dépense déterminée. 1 exemplaire du bilan, compte de résultat et l annexe comptable du dernier exercice clos dûment signés par le président de l association. 1 exemplaire du rapport du commissaire aux comptes. Direction des Sports et de la Vie Associative Page 13

14 Pour toute association ayant une activité économique répondant aux critères de la loi du 1 er mars 1984, complétée par la loi du 10 juin 1994, vous devez fournir impérativement, en plus des pièces précédentes : 1 exemplaire de la délibération de l assemblée générale ayant approuvé les comptes du dernier exercice clos ainsi que du rapport moral et financier lu en assemblée générale 1 compte-rendu financier, si la subvention allouée l année précédente était affectée à une dépense déterminée. 1 exemplaire du bilan, compte de résultat et l annexe comptable du dernier exercice clos dûment signés par le président de l association, certifiés par un commissaire aux comptes agréé par une cour d appel et dûment choisi par l assemblée générale. 1 exemplaire du rapport du commissaire aux comptes 1 exemplaire du dernier extrait de banque et de placements financiers connus au moment du dépôt de la présente demande 1 exemplaire, s il y a lieu, de la procuration à percevoir la subvention au nom et pour le compte de l association «mère». Les documents à joindre impérativement à cette demande sont à certifier conformes par le président de l association (dispositions principalement prévues par le décret loi du 30 octobre 1935 et par les lois du 6 février 1992 et du 29 janvier 1993). Le dossier complet est à retourner impérativement, Avant le 18 novembre 2017 à l attention de : Monsieur le Maire Service Développement local et de la Vie Associative BP Bagnolet cedex Direction des Sports et de la Vie Associative Page 14

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