SALARIE/TRAVAILLEUR TEMPORAIRE

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1 PREFECTURE DE LA SOMME SALARIE/TRAVAILLEUR TEMPORAIRE CHANGEMENT DE STATUT Vous devez apporter votre dossier complet, dans l ordre de la liste. Les originaux doivent être accompagnés d'une copie des documents suivants NB : Les justificatifs doivent être accompagnés, le cas échéant, de leur traduction en français par un traducteur interprète agréé près une cour d'appel. 1. Documents communs Justificatif de séjour régulier : - carte de séjour ou visa de long séjour valant titre de séjour en cours de validité, validé par la vignette OFII. Indications relatives à l'état-civil et à la nationalité : - passeport (pages relatives à l'état-civil, aux dates de validité) ; - un extrait d'acte de naissance avec filiation ou une copie intégrale d'acte de naissance lorsque la demande de renouvellement fait suite à un visa de long séjour valant titre de séjour ; - si votre situation familiale a changé (mariage, divorce, enfants), produire les jugements et actes d'état-civil correspondants. Justificatif de domicile datant de moins de 3 mois : - facture/échéancier (édition il y a moins de 3 mois) d'électricité ou gaz ou eau ou téléphone fixe ou accès à internet - bail de location ou quittance de loyer (si locataire d'un organisme public type CROUS, Office de HLM...) - relevé de taxe d'habitation (si moins de 3 mois) ou attestation d'assurance habitation - si hébergement à l'hôtel : attestation de l'hôtelier + facture du dernier mois - en cas d'hébergement à titre gratuit chez un particulier : attestation de l'hébergeant datée et signée + copie de sa carte d'identité ou carte de séjour + justificatif de domicile de moins de 3 mois (acte de propriété ou relevé de taxe d'habitation ou facture/échéancier d'électricité ou gaz ou eau ou téléphone fixe ou accès à internet de l'hébergeant ou bien quittance/bail de location si locataire d un organisme public) 5 photographies d'identité récentes (format 35 mm x 45 mm norme ISO/IEC/ :2005) (pas de copie) Formulaire au verso dûment complété 2. Documents spécifiques au titre sollicité 2.2 SALARIE/TRAVAILLEUR TEMPORAIRE code Agdref : 1203 ou 1223 (art. L du CESEDA, art. 7b) et e) de l'accord franco-algérien du 27/12/1968 modifié) Formulaire de «demande d'autorisation de travail pour conclure un contrat de travail avec un salarié étranger» + annexes dûment complétés par l'employeur, se proposant de vous embaucher, à l'exception de tout contrat aidé (contrat d'insertion, d'accompagnement vers l'emploi...) procurant un revenu minimum équivalent au SMIC mensuel, en 4 exemplaires + 1 copie. Lettre rédigée par l'employeur motivant votre recrutement et détaillant les fonctions exercées + 1 copie. Extrait à jour K bis ou K ou la copie de la carte d'artisan de l'employeur + 1 copie. 2 copies des statuts de la société devant vous employer s'ils existent. Votre curriculum vitae + 1 copie. Justificatifs de vos qualifications et expériences professionnelles + 2 copies. Le cas échéant, 2 copies des diplômes, titres et autorisations permettant l'exercice de cette activité salariée. Projet de contrat de travail + 1 copie. 2 copies du dernier bordereau de versement des cotisations et contributions sociales adressé à l'organisme chargé du recouvrement. Le cas échéant, 2 copies du dernier bordereau de versement des cotisations à la caisse des congés payés. 2 copies des justificatifs des recherches effectuées par l'employeur pour recruter un candidat déjà admis sur le marché du travail 2 copies des deux dernières pages du registre unique du personnel ou des trois dernières déclarations des mouvements de personnel. Attestation de l'ofii de clôture ou de suivi des actions prévues au contrat d'accueil et d'intégration si vous avez été soumis à un tel contrat pour votre titre de séjour précédant. 27/11/17 51, rue de la République Amiens Cedex 9 Tél : Courriel : etrangers@somme.pref.gouv.fr

2 DEMANDE DE CHANGEMENT DE STATUT POUR UNE CARTE DE SÉJOUR MENTION «TRAVAILLEUR TEMPORAIRE» OU «SALARIE» Nom :. Prénom : Date et lieu de naissance :.à. N d étranger (figurant sur la carte de séjour) : Adresse : N de téléphone Je sollicite un changement de statut en vue de l obtention d un titre de séjour mention «salarié» ou «travailleur temporaire». Je joins à cet effet l ensemble des pièces requises. D'autres pièces pourront m'être ultérieurement demandées. Je suis informé que si je deviens titulaire d une carte pluriannuelle, je dois être en mesure de justifier, lors de tout contrôle par la préfecture, que je continue de remplir les conditions requises pour le maintien de cette carte de séjour. J atteste que mon adresse n a pas changé a changé J atteste que ma situation personnelle n a pas changé a changé mariage : naissance d un enfant : divorce ou séparation : Autre : A.le Signature Attention : Pensez à faire la copie de vos récépissés et de vos cartes de séjour temporaire pour vos démarches administratives (CAF ). Aucune attestation ne sera délivrée.

3 2- EMPLOYEUR ou Entreprise utilisatrice SIRET : Dénomination: Activité (NAF): 0000A Convention collective applicable n IDCC: 0000 Intitulé: accord ou statut collectif sans IDCC Activité règlementée: Intitulé Formalité: auprèsde: le:jj/mm/aaaa N : Particulier Employeur: NOM et prénom N (URSSAF, MSA, CESU): A SALARIÉ Nom(s) d'usage: Nom(s) de famille: Prénom(s): Sexe M F Né(e)le:jj/mm/aaaaNationalité: CodepostaldelacommunederésidenceenFrance: Document autorisant le séjour en France ou autres situations de séjour document de séjour : nature du document 4 -Éléments du contrat de travail Feuillet 1 DEMANDE D'AUTORISATION DE TRAVAIL POUR CONCLURE UN CONTRAT DE TRAVAIL Rappel : Article L du code du travail: le fait de se rendre coupable de fraude ou fausse déclaration pour obtenir, faire obtenir ou tenter defaireobteniràunétrangerletitrementionnéàl'articlel estpunid'unemprisonnementd'unanetd'uneamendede MOTIF DE LA DEMANDE 1.1 première demande d'autorisation de travail 1.2 Renouvellement de l'autorisation de travail n date de la décision: jj/mm/aaaa travailleur temporaire jeune professionnel travailleur saisonnier autres préciserlemotifduséjourenfrance 1.3 Autorisation provisoire de travail pour activité salariée à titre accessoire au motif du séjour : étudiants autres préciserlemotifduséjourenfrance document d'identité: Passeport Carte nationale d'identité : n numéro du document Délivréle:jj/mm/aaaaexpirantle:jj/mm/aaaa par: n ; autres situations de séjour contrat à durée indéterminée contratàduréedéterminée duréeducontrat:00 moiset00jours motifdurecoursaucontratàduréedéterminée : Avantages:Nourriture:000,00 /jour ; Logement:0000,00 /mois ; Autre*: 0000,00 /mois*àjustifier Logement assuré par l'employeur: collectif individuel IMPORTANT:Le signataire de la demande reconnait être informé de son obligation de s'acquitter de la taxe employeur due aprèsaccordd'uneautorisationdetravailpouruncontratdetravaildeplusdetroismoisoupourtoutcontratconcluavecun travailleur saisonnier (Art. L et D du Code de l'entrée, du séjour des étrangers et du droit d'asile) voir les modalités d'acquittement sur la notice du formulaire Qualité: Faitle:jj/mm/aaaa à: (Réservé administration) Vu la présente demande et ses annexes, il est accordé à l'employeur signataire, pour l'emploi et les éléments du contrat de travail déclarés, une autorisation provisoire de travail pour le(s) salarié(s) désigné(s) de... mois... jours une autorisation de travail pour le salarié désigné pendant la durée de validité du titre de séjour qui lui sera délivré s'il(elle) remplit les conditions prescrites par le Code de l'entrée et du séjour des étrangers et du droit d'asile. A le IMPORTANT : Toute modification des conditions d'emploi du salarié devra faire l'objet d'une nouvelle demande d'autorisation de travail

4 DEMANDE D'AUTORISATION DE TRAVAIL POUR CONCLURE UN CONTRAT DE TRAVAIL ANNEXE OBLIGATOIRE hors entreprise de travail temporaire: Informations complémentaires Rappel : Article L du code du travail:lefaitdeserendrecoupabledefraudeoufaussedéclarationpourobtenir,faireobtenirou tenterdefaireobteniràunétrangerletitrementionnéàl'articlel estpunid'unemprisonnementd'unanetd'uneamendede EMPLOYEUR (coordonnées spécifiques pour la gestion de la demande et paiement de la taxe employeur) Etablissement gestionnaire de la demande Etablissement responsable du paiement de la taxe SALARIÉ (coordonnées et parcours professionnel) Adresse du domicile: Courriel: 4.0- Conditions de recrutement description précise de l'emploi occupé: téléphone: Diplômes obtenus en France ou préparés pour les étudiants en cours d'étude : aaaa/aaaa Master ou équivalent: Intitulé du diplôme autre:intitulédudiplôme Diplôme obtenu à l'étranger:pays: Intitulé du diplôme Expérience professionnelle dans l'emploi sollicité: Durée: 00 an(s) 00 mois période 0000 à 0000, (Joindre le curiculum vitae et la copie des certificats de travail ou la carte d'étudiant) Uneoffred'emploiaétédéposéeàPôleemploi auprèsde:(organismedeplacement) Numéro de l'offre: A Nombre de mises en relations ou de candidatures reçues: 000 Feuillet 2 Etablissement ou service: Siret: Contact :NOMprénom Fonction: téléphone: Courriel : Etablissement ou service: Siret: Contact :NOMprénom Fonction: téléphone: Courriel : Adresse Code postal: Commune spécificité des tâches à effectuer: exigences professionnelles déterminantes pour occuper l'emploi: (à compléter éventuellement par pièce jointe sur papier libre): Activité règlementée: Intitulé auprèsde:organisme Formalité: le: jj/mm/aaaa N : Date prévisible d'embauche: jj/mm/aaaa Salaire brut hors avantage en nature, pratiqué dans l'entreprise après période d'essai, pour un emploi de même qualification et l'exercice de fonctions équivalentes: ,00 / annuel mensuel 4.0 Lieu d'exécution du contrat de travail ou premier lieu d'emploi si différent de l'établissement de rattachement Dénomination: Code postal:00000 Commune: Activité(NAF) : 0000A Siret:

5 DEMANDE D'AUTORISATION DE TRAVAIL POUR CONCLURE UN CONTRAT DE TRAVAIL ANNEXE SPECIFIQUE entreprise de travail temporaire: Informations complémentaires Rappel : Article L du code du travail: le fait de se rendre coupable de fraude ou fausse déclaration pour obtenir, faire obtenir ou tenter defaireobteniràunétrangerletitrementionnéàl'articlel estpunid'unemprisonnementd'unanetd'uneamendede ENTREPRISE DE TRAVAIL TEMPORAIRE SIRET : Dénomination: Codepostal:00000Commune: Etablissement responsable du paiement de la taxe Feuillet 3 Etablissement ou service: Siret: Contact :NOMprénom Fonction: téléphone: Courriel : Adresse SALARIÉ (coordonnées et parcours professionnel) Adresse du domicile: Courriel: téléphone: Diplômes obtenus en France ou préparés pour les étudiants en cours d'étude : aaaa/aaaa Master ou équivalent: Intitulé du diplôme autre:intitulédudiplôme Diplôme obtenu à l'étranger:pays: Intitulé du diplôme Expérience professionnelle dans l'emploi sollicité: Durée: 00 an(s) 00 mois période 0000 à 0000, (Joindre le curiculum vitae et la copie des certificats de travail ou la carte d'étudiant) 4.1 contrat de mission n 1 contratdemission duréeducontrat:00 moiset00jours: motif : 4.2 contrat de mission n 2 contratdemission duréeducontrat:00 moiset00jours: motif : 4.3 contrat de mission n 3 contratdemission duréeducontrat:00 moiset00jours: motif : qualité:

6 DEMANDE D'AUTORISATION DE TRAVAIL POUR CONCLURE UN CONTRAT DE TRAVAIL ANNEXE spécifique : liste des lieux d'emploi ou entreprises utilisatrices successifs du salarié Rappel : Article L du code du travail: le fait de se rendre coupable de fraude ou fausse déclaration pour obtenir, faire obtenir ou tenter defaireobteniràunétrangerletitrementionnéàl'articlel estpunid'unemprisonnementd'unanetd'uneamendede3000. autre lieu d'emploi ou entreprise utilisatrice du contrat de mission n 1 Dénomination: Activité(NAF) : 0000A Siret: autre lieu d'emploi ou entreprise utilisatrice du contrat de mission n 2 Code postal: Commune: autre lieu d'emploi ou entreprise utilisatrice du contrat de mission n 3 autre lieu d'emploi Feuillet 4 autre lieu d'emploi autre lieu d'emploi autre lieu d'emploi n 7 qualité: