LE POLYVALENT PROPOSITION D ASSURANCE COLLECTIVE POUR LES GROUPES DE 2 À 19 EMPLOYÉS ADMISSIBLES. L Empire, Compagnie d Assurance-Vie

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1 DATE DE LA VERSION : JUILLET 2015 LE POLYVALENT PROPOSITION D ASSURANCE COLLECTIVE POUR LES GROUPES DE 2 À 19 EMPLOYÉS ADMISSIBLES Les polices sont établies par : L Empire, Compagnie d Assurance-Vie Empire Vie 259, rue King Est Kingston ON K7L 3A8

2 PROPOSITION D ASSURANCE COLLECTIVE Cette proposition doit être utilisée uniquement pour les groupes de 2 à 19 participants. Le masculin s entend également du féminin et le singulier du pluriel, selon que le contexte l exige. 1 Titulaire de la police/proposant (dénomination sociale exacte, comme indiqué sur le feuillet T4 des employés) Quel nom devrait figurer sur vos livrets et cartes des garanties? O Nom ci-dessus O Autre nom : 2 Adresse (numéro, rue) Ville Province Code postal 3 Nom de l administrateur du régime n o 1 N o de téléphone N o de télécopieur Adresse de courriel Nom de l administrateur du régime n o 2 N o de téléphone N o de télécopieur Adresse de courriel Nom de l administrateur du régime n o 3 N o de téléphone N o de télécopieur Adresse de courriel Nom de l administrateur du régime n o 4 N o de téléphone N o de télécopieur Adresse de courriel 4 Secteur d activité de l entreprise (produits ou services offerts) 5 Propriété (cochez une option) : O Propriété individuelle O Société de personnes O Société par actions O Société à responsabilité limitée Nom de tout propriétaire, si propriété individuelle, société de personnes ou société à responsabilité limitée : 6 Entreprises liées à inclure (veuillez inscrire la dénomination sociale exacte en lettres moulées, comme indiqué sur le feuillet T4 des employés) Si plus de deux entreprises liées, veuillez remplir et joindre une liste des entreprises liées. Avez-vous besoin d une facturation avec des sous-totaux? Entreprise liée n o 1 Nom Adresse (numéro, rue) Ville Province Code postal Nom de l administrateur du régime de l entreprise liée no 1 : N o de téléphone N o de télécopieur Adresse de courriel Lien d affaires avec le titulaire : O Propriété commune O Filiale O Autre : Nature de l entreprise Nombre d employés de l entreprise liée n o 1 : Entreprise liée n o 2 Nom Adresse (numéro, rue) Ville Province Code postal Nom de l administrateur du régime de l entreprise liée no 2 : N o de téléphone N o de télécopieur Adresse de courriel Lien d affaires avec le titulaire : O Propriété commune O Filiale O Autre : Nature de l entreprise Nombre d employés de l entreprise liée n o 2 : 2 de 18

3 7 DATE D EFFET PROPOSÉE pour toutes les protections : 0 h 1, heure normale de l Est, le (jour) (mois) (année) 8 DURÉE DU RENOUVELLEMENT DE PREMIÈRE ANNÉE : 15 mois 9 Protection actuelle Pour éviter une période sans protection, veuillez ne pas mettre fin à toute assurance en vigueur avant d avoir reçu un avis d acceptation de la protection demandée à L Empire, Compagnie d Assurance-Vie (Empire Vie). La date de mise en vigueur est normalement le premier jour du mois suivant l approbation. En présentant une proposition pour un régime d assurance collective auprès de l Empire Vie, le proposant doit obtenir le consentement individuel de chaque participant au régime pour la collecte, l utilisation et la communication des renseignements personnels le concernant (y compris les renseignements personnels au sujet de toute personne à sa charge). Ce consentement est nécessaire à l adhésion au régime et à l administration courante de celui-ci. L assurance demandée remplacera-t-elle une assurance similaire? O Non O Oui Si «Oui», veuillez remplir cette section et fournir une copie complète de votre plus récent relevé de facturation. Garantie Nom de l assureur actuel Date d établissement Date d annulation proposée O Assurance vie et Décès et mutilation accidentels (DMA) O Assurance vie des personnes à charge O Assurance vie facultative de l employé O Assurance en cas de maladies graves O Assurance à indemnités hebdomadaires O Assurance invalidité de longue durée O Assurance maladie complémentaire O Assurance dentaire Mutualisation des soins de santé Votre protection courante est-elle admissible à la mutualisation au sein du plan de protection pour les régimes d assurance santé complémentaires (relevé EP3)? Si «Oui», veuillez fournir votre relevé EP3 interentreprises le plus récent. 10 Depuis combien d années l employeur actuel est-il propriétaire de l entreprise? 11 Veuillez décrire les catégories d employés admissibles aux garanties. O tous les employés ou précisez : Note : un minimum de 3 participants est requis afin de créer 2 catégories. 12 Définition du salaire O Salaire de base seulement O Salaire de base plus commissions (moyenne de 2 ans) O Dividendes inclus dans la définition de salaire des propriétaires et des dirigeants (moyenne de 3 ans) Note : Les bonis sont exclus de la définition des gains et ne seront pas couverts. 13 Employés admissibles Quel est le nombre minimal d heures par semaine qu un employé doit travailler pour être admissible aux garanties? heures. Il s agit des employés actifs qui résident au Canada, ont une assurance maladie provinciale, sont embauchés sur une base permanente au Canada, sous réserve d un minimum de 20 heures par semaine. Nombre total d employés à assurer à la date d effet de la police* : Nombre total d employés inscrits au registre des salaires à la date d effet de la police* : * Si des employés ne sont pas inclus dans le régime, veuillez expliquer pourquoi ci-dessous : 3 de 18

4 14 Exigences de participation : a) Si le régime comporte de 2 à 9 employés admissibles, la participation de tous les employés est exigée. b) Si le régime comporte de 10 à 19 employés admissibles et que l employeur verse la totalité des primes, la participation de tous les employés est exigée. c) Si le régime comporte de 10 à 19 employés admissibles et que l employeur verse plus de 50 %* des primes, mais moins de la totalité de la prime globale, veuillez sélectionner l une des options de participation suivantes : O Obligatoire O Facultative * L employeur doit verser au moins 50 % de la prime globale (25 % au Québec), à l exception de toute prime d assurance individuelle facultative. Le titulaire de la police versera le pourcentage suivant pour chaque garantie : Pourcentage Pourcentage Assurance vie/dma % Assurance vie/dma % Assurance vie des personnes à charge % Assurance vie des personnes à charge % Assurance maladies graves - employé % Assurance maladies graves - employé % Assurance maladies graves - conjoint % Assurance maladies graves - conjoint % Assurance maladies graves - pers. charge % Assurance maladies graves - pers. charge % Assurance à indemnités hebdomadaires % Assurance à indemnités hebdomadaires % Assurance invalidité de longue durée % Assurance invalidité de longue durée % Assurance maladie complémentaire % Assurance maladie complémentaire % Assurance dentaire % Assurance dentaire % Les indemnités d invalidité (assurance à indemnités hebdomadaires ou assurance invalidité de longue durée) sont imposables si l employeur paie une partie de la prime pour la garantie. Veuillez noter que, si l on demande une assurance à indemnités hebdomadaires ou une assurance invalidité de longue durée de 70 % ou de 75 %, le régime doit être imposable. Par conséquent, l employeur doit payer une partie de la prime visée. On ne peut pas faire varier la désignation d avantage imposable ou non imposable des indemnités d invalidité selon la catégorie d employés. 15 Délai d attente Délai d attente applicable aux : 1 mois d emploi continu O O 3 mois d emploi continu O O O Futurs employés seulement, ou 6 mois d emploi continu O O O Employés actuels et futurs 12 mois d emploi continu O O L Empire Vie doit recevoir les nouvelles adhésions au plus tard 31 jours suivant la fin du délai d attente. 16 Y a-t-il des employés embauchés à titre de contractuels, de conseillers, de sous-traitants ou encore sur une base saisonnière qui soumettent une demande de protection en vertu de ce régime? Si «Oui», veuillez les nommer : 17 Combien d employés soumettant une demande de protection sont assurés en vertu d une loi provinciale sur la santé et la sécurité au travail (par ex., CSST/CSPAAT/CAT)? 18 a) Combien d employés inclus dans la présente proposition requièrent la protection d invalidité de longue durée? b) Combien d employés compris dans la réponse à la question 18 a) ont des liens de parenté avec le propriétaire de toute entreprise admissible (conjoint, mère, père, enfant, frère, soeur)? Veuillez inclure tout propriétaire dans le nombre total : 19 L entreprise exerce-t-elle ses activités dans des sites totalement séparés des résidences de tous les propriétaires (une entreprise à domicile serait acceptée dans la mesure où il existe une séparation physique avec l aire habitable)? 4 de 18

5 20 Employés n étant pas activement au travail Y a-t-il des employés qui ne sont pas assurés par l assureur actuel ou qui ne sont pas activement au travail pour des raisons autres que des vacances? Si «Oui», veuillez indiquer la catégorie et le nombre d employés admissibles qui ont été ainsi touchés : b) Veuillez indiquer ci-dessous TOUTE personne qui est actuellement absente du travail pour l une des raisons suivantes (à l exception des vacances). Code de raison (i) Congé de maternité/paternité (ii) Mise à pied (iii) Congé autorisé (iv) Prestations de santé et sécurité au travail (CSST/CSPAAT/CAT) (v) Invalidité de courte (IH) ou de longue durée (ILD) assurée par un autre assureur Date de naissance Nom (nom de famille, prénom) (jj/mm/aa) Catégorie et emploi (vi) Prestation de maladie de l assurance-emploi (AE) (vii) Heures réduites/aménagement des tâches/programme de retour progressif au travail (viii) Autre (veuillez expliquer) Code de raison pour l absence Date du début de l absence Date prévue du retour au travail Pour chaque personne citée en 1.b) pour les codes de raison (iv) à (viii) inclusivement, veuillez préciser les détails ci-dessous : Nom (nom de famille, prénom) Type de règlement Soumis : Approuvé* O Prestations de santé et sécurité au travail O IH O AE O ILD O Exonération des primes d assurance vie O Prestations de santé et sécurité au travail O IH O AE O ILD O Exonération des primes d assurance vie O Prestations de santé et sécurité au travail O IH O AE O ILD O Exonération des primes d assurance vie O Prestations de santé et sécurité au travail O IH O AE O ILD O Exonération des primes d assurance vie O Prestations de santé et sécurité au travail O IH O AE O ILD O Exonération des primes d assurance vie 21 Si votre entreprise est principalement établie dans une province autre que le Québec : a) Certains de vos employés ont-ils leur résidence principale au Québec? b) Avez-vous un site d affaires (par ex., succursale, entrepôt, bureau de ventes) dans la province de Québec? c) Si vous n avez pas de site d affaires au Québec, voulez-vous que vos employés du Québec aient une assurance médicaments conforme à la législation sur l assurance médicaments du Québec? Âges de cessation : Les assurances vie et DMA ainsi que l assurance vie des personnes à charge prennent fin lorsque l assuré atteint l âge de 75 ans ou dès son départ à la retraite, selon la première éventualité. Les indemnités hebdomadaires, ainsi que les assurances en cas de maladies graves traditionnelle et améliorée pour l employé, le conjoint et les personnes à charge prennent fin lorsque l employé atteint l âge de 70 ans* ou dès son départ à la retraite, selon la première éventualité. L assurance invalidité de longue durée, les assurances vie et DMA facultatives, l assurance en cas de maladies graves Assistance vitale ainsi que les assurances optionnelles en cas de maladies graves traditionnelle et améliorée pour l employé, le conjoint et les personnes à charge prennent fin lorsque l employé atteint l âge de 65 ans* ou dès son départ à la retraite, selon la première éventualité. Les assurances maladie complémentaire et dentaire ainsi que le compte de dépenses de santé prennent fin aux mêmes âges conformément aux options indiquées à la section 29. * L âge de cessation pour les personnes à charge assurées est de 22 ans, ou de 26 ans si elles sont étudiantes à temps plein dans un établissement d enseignement reconnu. 5 de 18

6 22 Pour les groupes 2 à 3 participants, il faut choisir un minimum de 2 garanties facultatives (à l exclusion du programme d aide aux employés Assistancedirecte.) O Assurance vie et DMA de base (obligatoire) Protection maximale 1 x le salaire annuel* O O 2 x le salaire annuel* O O 3 x le salaire annuel* O O Montant fixe* (précisez le montant) $ $ Maximum $ Maximum $ Maximum sans preuve : $ Clause de réduction : protection réduite à $ à l âge de 65 ans, puis réduite à nouveau à $ à l âge de 70 ans. * La protection minimale est de $. Le maximum global combiné est de $ (assurance de base et vie facultative). Taux d assurance DMA de l employé pour tous les âges (par $ de volume assuré) : 0,05 $ Taux d assurance vie de base (par $ de volume assuré) : $ 23 O Assurance vie et DMA facultatives par tranche de $ pour chaque personne admissible O Aucune protection Taux d assurance vie facultative (par $ de volume assuré) : Âge de l employé Homme fumeur Homme non-fumeur Femme fumeuse Femme non-fumeuse Moins de 30 ans 0,12 $ 0,07 $ 0,06 $ 0,04 $ 30 à 34 ans 0,12 $ 0,07 $ 0,08 $ 0,05 $ 35 à 39 ans 0,17 $ 0,09 $ 0,11 $ 0,07 $ 40 à 44 ans 0,27 $ 0,15 $ 0,19 $ 0,11 $ 45 à 49 ans 0,45 $ 0,23 $ 0,29 $ 0,16 $ 50 à 54 ans 0,71 $ 0,37 $ 0,42 $ 0,24 $ 55 à 59 ans 1,19 $ 0,64 $ 0,64 $ 0,38 $ 60 à 64 ans 1,79 $ 0,97 $ 0,96 $ 0,58 $ Taux d assurance DMA facultative de l employé pour tous les âges (par $ de volume assuré) : 0,05 $ 24 O Assurance vie des personnes à charge (obligatoire) $ pour le conjoint/5 000 $ par enfant Taux : $ 25 Assurance collective en cas de maladies graves Offert aux groupes de trois participants d assurance en cas de maladies graves ou plus. Le régime peut varier selon la catégorie. Veuillez sélectionner des options parmi les suivantes, s il y a lieu. Assurance en cas de maladies graves de l employé O Aucune protection Type de protection Montants de protection Barème de réduction Maximum sans preuve Exonération des primes Service de conciergerie médicale Période d exclusion pour conditions préexistantes O Assistance vitale MG - de base (4 conditions) OU O Assurance MG traditionnelle - complète (31 conditions) OU O Assurance MG améliorée - prestations multiples (31 conditions, 6 conditions pour prestation partielle) Assistance vitale en cas de maladies graves O $ O $ O $ - OU Protection maladies graves traditionnelle/améliorée $ ( $ $ par tranches O Assistance vitale MG - de base (4 conditions) OU O Assurance MG traditionnelle - complète (31 conditions) OU O Assurance MG améliorée - prestations multiples de $) Assistance vitale en cas de maladies graves - Aucun Assurance en cas de maladies graves traditionnelle/améliorée - 50 % à l âge de 65 ans Assistance vitale en cas de maladies graves - Ne s applique pas Assurance en cas de maladies graves traditionnelle/améliorée - $ Assistance vitale en cas de maladies graves - Non incluse Assurance en cas de maladies graves traditionnelle/améliorée - Incluse Inclus pour les employés et les personnes à charge admissibles (31 conditions, 6 conditions pour prestation partielle) Assistance vitale en cas de maladies graves O $ O $ O $ - OU Protection maladies graves traditionnelle/améliorée $ ( $ $ par tranches de $) Assistance vitale en cas de maladies graves - Ne s applique pas Assurance en cas de maladies graves traditionnelle/améliorée - 24 mois avant/après (le choix pour l employé s applique également aux protections du conjoint et des personnes à charge) Taux (par $ de volume assuré) $ 6 de 18

7 25 Assurance en cas de maladies graves du conjoint O Aucune protection Ne s applique que si la protection de l employé est sélectionnée le même type de protection doit être sélectionné dans chaque catégorie Type de protection Montants de protection (la protection du conjoint ne peut excéder celle de l employé) Barème de réduction Maximum sans preuve Exonération des primes O Assurance MG traditionnelle - complète (31 conditions) OU O Assurance MG améliorée - prestations multiples (31 conditions, 6 conditions pour prestation partielle) $ ( $ $ par tranches de $) (3 à 4 assurés : maximum de $) 50 % à l âge de 65 ans de l employé Aucune sélection des risques médicaux Incluse Assurance en cas de maladies graves des personnes à charge (Ne s applique que si la protection de l employé est sélectionnée) Type de protection O Assurance en cas de maladies graves traditionnelle - complète (15 conditions) (Garanties de prestation partielle/prestations multiples/prestation pour récurrence du cancer non offerte aux personnes à charge) Montants de $ par enfant protection Barème de Ne s applique pas réduction Exonération Incluse des primes O Assurance MG traditionnelle - complète (31 conditions) OU O Assurance MG améliorée - prestations multiples (31 conditions, 6 conditions pour prestation partielle) $ ( $ $ par tranches de $) (3 à 4 assurés : maximum de $) Taux (par $ de volume assuré) $ O Aucune protection O Assurance en cas de maladies graves traditionnelle - complète (15 conditions) (Garanties de prestation partielle/prestations multiples/ prestation pour récurrence du cancer non offerte aux personnes à charge) Taux (par $ de volume assuré) $ 26 Assurance optionnelle en cas de maladies graves Assurance optionnelle en cas de maladies graves de l employé O Aucune protection (Ne s applique que si la protection de l employé est sélectionnée) Type de protection O Assurance en cas de maladies graves traditionnelle - complète (31 conditions) OU O Assurance en cas de maladies graves améliorée - prestations multiples (31 conditions, 6 conditions pour prestation partielle) O Assurance en cas de maladies graves traditionnelle - complète (31 conditions) OU O Assurance en cas de maladies graves améliorée - prestations multiples (31 conditions, 6 conditions pour prestation partielle) Montants de protection Maximum sans preuve Exonération des primes Montants de protection par tranches de $ $ à $ $ à $ Sélection des risques médicaux complète requise Incluse Montants de protection par tranches de $ Taux : veuillez consulter l annexe 7 de 18

8 26 Assurance optionnelle en cas de maladies graves du conjoint O Aucune protection (Ne s applique que si la protection optionnelle de l employé est sélectionnée) Type de protection Montants de protection Maximum sans preuve Exonération des primes O Assurance maladies graves traditionnelle - complète (31 conditions) OU O Assurance maladies graves améliorée - prestations multiples (31 conditions, 6 conditions pour prestation partielle) Montants de protection par tranches de $ $ à $ $ à $ Sélection des risques médicaux complète requise Incluse O Assurance maladies graves traditionnelle - complète (31 conditions) OU O Assurance maladies graves améliorée - prestations multiples (31 conditions, 6 conditions pour prestation partielle) Montants de protection par tranches de $ Taux : veuillez consulter l annexe Assurance optionnelle en cas de maladies graves des personnes à charge O Aucune protection (Ne s applique que si la protection optionnelle de l employé est sélectionnée) Type de protection Montants de protection Maximum sans preuve Exonération des primes O Protection MG traditionnelle - complète (15 conditions) (Garanties de prestation partielle/prestations multiples/prestation pour récurrence du cancer non offerte aux personnes à charge) Montants de protection offerts par tranches de $ $ à $ par enfant O Protection MG traditionnelle - complète (15 conditions) (Garanties de prestation partielle/prestations multiples/prestation pour récurrence du cancer non offerte aux personnes à charge) Montants de protection offerts par tranches de $ Aucune sélection des risques médicaux. La période d exclusion pour conditions préexistante s applique. Incluse TAUX : veuillez consulter l annexe 8 de 18

9 27 O Assurance à indemnités hebdomadaires (facultative) O Aucune protection (L assurance à indemnités hebdomadaires et l assurance invalidité de longue durée doivent avoir la même situation fiscale.) O O Pourcentage du salaire O 60 % O 66,67 % O 70 %* O 75 %* O 60 % O 66,67 % O 70 %* O 75 %* Indemnités hebdomadaires maximales 2 participants O Maximum de l AE O 700 $ O 800 $ O 900 $ O $ O $ O Autre $ 3 à 4 participants O Maximum de l AE O 700 $ O 800 $ O 900 $ O $ O $ O $ O Autre $ 5 à 9 participants O Maximum de l AE O 700 $ O 800 $ O 900 $ O $ O $ O $ O $ O $ O Autre $ 10 à 14 participants O Maximum de l AE O 700 $ O 800 $ O 900 $ O $ O $ O $ O $ O $ O $ O Autre $ 15 à 19 participants O Maximum de l AE O 700 $ O 800 $ O 900 $ O $ O $ O $ O $ O $ O $ O $ O Autre $ O O O O O Maximum de l AE O 700 $ O 800 $ O 900 $ O $ O $ O Autre $ O Maximum de l AE O 700 $ O 800 $ O 900 $ O $ O $ O $ O Autre $ O Maximum de l AE O 700 $ O 800 $ O 900 $ O $ O $ O $ O $ O $ O Autre $ O Maximum de l AE O 700 $ O 800 $ O 900 $ O $ O $ O $ O $ O $ O $ O Autre $ O Maximum de l AE O 700 $ O 800 $ O 900 $ O $ O $ O $ O $ O $ O $ O $ O Autre $ Période d attente (jours) et période d indemnisation maximale (semaines) Premier jour d hospitalisation/ chirurgie d un jour * Les régimes avec une garantie de 70 % ou de 75 % doivent être imposables. Toutes les catégories couvertes doivent avoir le même barème et la même option pour la 1 re journée d hospitalisation/chirurgie d un jour. L âge de cessation est de 70 ans. Taux (par 10 $ de volume assuré) : 28 O Assurance invalidité de longue durée (facultative) O Aucune protection (L assurance à indemnités hebdomadaires et l assurance invalidité de longue durée doivent avoir la même situation fiscale.) Pourcentage du salaire Indemnités mensuelles maximales O 60 % O 66,67 % O 70 %* O 75 %* O Échelle graduée : % des premiers $; % des prochains $ et % du reste O 60 % O 66,67 % O 70 %* O 75 %* O Échelle graduée : % des premiers $; % des prochains $ et % du reste 2 à 4 participants O $ O Autre $ O $ O Autre $ 5 à 9 participants O $ O Autre $ O $ O Autre $ 10 à 14 participants O $ O Autre $ O $ O Autre $ 15 à 19 participants O $ O Autre $ O $ O Autre $ Assurance des survivants O Aucune O 3 mois O 6 mois O Aucune O 3 mois O 6 mois Situation fiscale O Imposable O Non imposable Période d attente (semaines) O 15 O 17 O 26 Période d indemnisation maximale O 2 ans O 5 ans O Jusqu à l âge de 65 ans (moins la période d attente) * Les régimes avec une garantie de 70 % ou de 75 % doivent être imposables. Taux (par 100 $ de volume assuré) : $ 9 de 18

10 29 O Assurance maladie complémentaire (facultative) O Aucune protection Les indemmités d assurance maladie complémentaire sont versées conformément aux exigences de la législation provinciale en matière de médicaments d ordonnance et satisferont à toute norme minimale en termes de protection. Période d indemnisation O Année d indemnisation O Année civile Âge de cessation* (s applique aussi à O 60 O 65 O 70 O 75 O 80 O 85 O 60 O 65 O 70 O 75 O 80 O 85 l assurance dentaire) * L âge de cessation pour les personnes à charge assurées est de 22 ans, ou de 26 ans si elles sont étudiantes à temps plein dans un établissement d enseignement reconnu. Assurance des survivants Incluse pendant 2 ans Mutualisation des soins de santé $ par certificat par année d indemnisation pour toutes les protections d assurance maladie complémentaire, sauf le programme d assistance d urgence en cours de voyage L Empire Vie participe à une entente de mutualisation en assurance médicaments offerte par la Société canadienne de mutualisation en assurance médicaments (SCMAM). La SCMAM exige que tous les régimes d assurance médicaments pleinement assurés comprennent une protection au moyen d un pool appelé «EP3». Certaines demandes de règlement pourraient ne pas être admissibles au pool «EP3». Dans ce cas, l Empire Vie prévoit une mesure de rechange appelée «pool des montants importants». Au moment de choisir des protections pour les médicaments et les soins médicaux majeurs, les clients peuvent opter pour l assurance maladie complémentaire standard ou Soins médicaux Essentiel. Les clients doivent choisir pour chaque catégorie les mêmes protections d assurance médicaments et pour soins médicaux majeurs. La franchise, le montant de coassurance et le montant maximal peuvent changer selon la catégorie. Assurance maladie complémentaire (les deux catégories sont couvertes, s il y a lieu) Paiement direct des médicaments Type de régime Coassurance O Formule d origine O Formule générique O Substitution obligatoire par des génériques* O Liste provinciale des médicaments** * Ne s applique pas aux employés et/ou à leurs personnes à charge résidant au Québec. ** Si vous choisissez la liste provinciale, la coassurance mixte sera de 100 % pour les médicaments inclus dans la liste et de 80 % pour les médicaments non inclus dans la liste. Coassurance fixe OU O 60 % O 70 % O 75 % O 80 % O 90 % O 100 % O 60 % O 70 % O 75 % O 80 % O 90 % O 100 % O 100 %/80 % O 90 %/70 % O 80 %/60 % Coassurance mixte (formule générique et formule d origine) OU Graduelle Franchise Annuelle (individuelle/familiale), ou O 80 % pour la première tranche de $, 100 % par la suite O 0 $ O 25 $/50 $ O 50 $/100 $ O 100 $/200 $ O 250 $/500 $ Par ordonnance, ou O 0 $ O Frais de préparation O 5 $ O 10 $ Maximum des frais de préparation Maximum Formule d origine, formule générique, substitution obligatoire par des génériques Liste provinciale des médicaments O Autre $ (de 1 $ à 20 $ par tranches de 0,50 $) O Frais raisonnables et habituels de l Empire Vie (par défaut) O Autre $ (de 1 $ à 20 $ par tranches de 0,50 $) O Illimité O $ O $ O $ O Autre $ (de 500 $ à $ par tranches de 500 $) S applique à tous les médicaments, sauf : - désaccoutumance au tabac (maximum de 300 $); - fertilité (coassurance de 50 %, maximum viager de $); - dysfonctionnement sexuel (maximum de $). O Illimitée O 0 $ O 25 $/50 $ O 50 $/100 $ O 100 $/200 $ O 250 $/500 $ O 0 $ O Frais de préparation O 5 $ O 10 $ O Autre $ (de 1 $ à 20 $ par tranches de 0,50 $) O Frais raisonnables et habituels de l Empire Vie (par défaut) O Autre $ (de 1 $ à 20 $ par tranches de 0,50 $) O Illimité O $ O $ O $ O Autre $ (de 500 $ à $ par tranches de 500 $) S applique à tous les médicaments, sauf : - désaccoutumance au tabac (maximum de 300 $); - fertilité (coassurance de 50 %, maximum viager de $); - dysfonctionnement sexuel (maximum de $). 10 de 18

11 29 Soins médicaux majeurs O Option 1 : Assurance maladie complémentaire standard (les deux catégories sont couvertes, s il y a lieu) Coassurance (applicable aux soins médicaux majeurs, sauf : hospitalisation, soins de la vue, examens de la vue et urgence à l extérieur de la province) Franchise 0 $/0 $ Services paramédicaux Praticiens inclus Maximum annuel OU Par assuré Par praticien Par montant en dollars O 60 % O 70 % O 75 % O 80 % O 90 % O 100 % O 60 % O 70 % O 75 % O 80 % O 90 % O 100 % Acupuncteur Audiologiste Chiropraticien Praticien de la science chrétienne Psychologue clinicien agréé Massothérapeute autorisé Naturopathe O Par certificat O Par assuré O Par praticien O Tous les praticiens combinés O 300 $ O 500 $ O 700 $ O $ O Autre $ (de 300 $ à $ par tranches de 100 $) Ergothérapeute Ostéopathe Physiothérapeute Podiatre/podologue Diététiste agréé Travailleur social Orthophoniste O 300 $ O 500 $ O 700 $ O $ O Autre $ (de 300 $ à $ par tranches de 100 $) Maximum par visite Montant maximal par assuré, par praticien par assuré, par praticien Montant en dollar O Inclus O 50 $ O 75 $ O Autre $ (de 25 $ à 175 $ par tranches de 5 $) O Non inclus O Inclus O 50 $ O 75 $ O Autre $ (de 25 $ à 175 $ par tranches de 5 $) O Non inclus Procédures diagnostiques de laboratoire Maximum par assuré O 500 $ O $ O $ Hospitalisation en chambre semi-privée O Oui (coassurance de 100 %) O Non O Oui (coassurance de 100 %) O Non Hôpital de convalescence Établissement de traitement spécialisé Inclut une coassurance correspondant à celle des soins médicaux majeurs, 20 $ par jour, durée maximale de 120 jours par assuré Inclut une coassurance de 50 % et un maximum viager de $ par assuré Examens de la vue O Oui (coassurance de 100 %) O Non O Oui (coassurance de 100 %) O Non Maximum par assuré O 75 $ (par défaut) O 100 $ O 150 $ O Autre $ (de 50 $ à 200 $ par tranches de 25 $) O 75 $ (par défaut) O 100 $ O 150 $ O Autre $ (de 50 $ à 200 $ par tranches de 25 $) Par période de 12 mois pour un enfant à charge/ 24 mois pour un adulte Soins de la vue O Oui (coassurance de 100 %) O Non (minimum de 4 participants) Maximum par assuré O 100 $ O 150 $ O 200 $ O 250 $ O 300 $ O Autre $ (de 100 $ à 500 $ par tranches de 25 $) O Oui (coassurance de 100 %) O Non O 100 $ O 150 $ O 200 $ O 250 $ O 300 $ O Autre $ (de 100 $ à 500 $ par tranches de 25 $) Par période de 12 mois pour un enfant à charge/24 mois pour un adulte. Les maximums de 100 $ de 150 $ seront augmentés à 200 $ sur une période de 12/24 mois pour des verres de contact (si nécessaire pour une acuité visuelle de 20/40). 11 de 18

12 29 Fournitures orthopédiques Maximum par assuré Semelles O 200 $ (par défaut) O 300 $ O 400 $ O 500 $ O Autre $ (de 50 $ à $ par tranches de 50 $) Chaussures OU O 200 $ (par défaut) O 300 $ O 400 $ O 500 $ O Autre $ (de 50 $ à $ par tranches de 50 $) Maximum combiné O 500 $ O 700 $ O 800 $ O Autre $ (de 200 $ à $ par tranches de 100 $) Soins infirmiers privés Maximum par assuré O $ O $ O $ O $ O $ Programme d assistance en cours de voyage Coassurance 100 % Franchise 0 $/0 $ Durée du voyage, jours de protection continue O 60 jours O 90 jours O 120 jours O 60 jours O 90 jours O 120 jours Maximum viager $, par assuré Maximum viager pour $ (combiné), par assuré recommandation médicale à l extérieur de la province Assistance en cours de voyage Incluse O Option 2 : Soins médicaux Essentiel (les deux catégories sont couvertes, s il y a lieu) PROTECTIONS FACULTATIVES O Inclure avec une coassurance de 100 % O Exclure Protections incluses Chambre semi-privée, services paramédicaux, soins et examens de la vue et fournitures médicales Franchise 0 $/0 $ Maximum combiné, par certificat O 500 $ O $ PROTECTIONS OBLIGATOIRES Soins infirmiers privés Inclus avec une coassurance de 100 % et un maximum de $ Paiement direct Les protections choisies à la section «Assurance maladie complémentaire» s appliqueront à des médicaments l exception de ce qui suit : Avec protections Dysfonctionnement sexuel et médicaments favorisant la fertilité facultatives, la protection exclut Sans protections Désaccoutumance au tabac, dysfonctionnement sexuel et médicaments favorisant la fertilité facultatives, la protection exclut Programme d assistance Coassurance de 100 %, durée du voyage de 60 jours, maximum viager de $, par assuré d urgence en cours de voyage O Dépenses de santé connexes (facultative) O Aucune protection (Vous pouvez ajouter cette garantie dans le cadre de l AMC de l option n o 1 et de l option n o 2.) Maximum Individuelle annuelle $ (de 100 $ à $ par tranches de 25 $) $ (de 100 $ à $ par tranches de 25 $) Familiale annuelle $ (de 100 $ à $ par tranches de 25 $) $ (de 100 $ à $ par tranches de 25 $) TAUX POUR L AMC : individuelle : $ familiale : $ 12 de 18

13 30 O Compte de dépenses de santé (CDS) (facultatif) O Aucune protection Le compte de dépenses de santé est offert seulement aux entreprises constituées en personne morale. La protection n a pas à s appliquer à toutes les catégories, mais elle doit s appliquer à tous les employés d une catégorie. Option de financement standard : rapprochement mensuel Période d indemnisation O Année civile O Année d indemnisation Période d attente O 90 jours O 180 jours Sélectionnez un compte «avec solde reportable» ou «sans solde reportable» : O Avec solde reportable Montants au prorata pour les nouveaux employés Coordination avec l AMC et l assurance dentaire Montant : L indemnisation peut varier de 100 $ à $ par année OU L indemnisation peut varier de 50 $ à $ par trimestre/semestre O Sans solde reportable Montants au prorata pour les nouveaux employés Coordination avec l AMC et l assurance dentaire Montant : L indemnisation peut varier de 100 $ à $ par année O Oui (option recommandée) O Non O Oui (option recommandée) O Non O Par année Individuelle $ (par période d indemnisation) Familiale $ (par période d indemnisation) O Par semestre Individuelle $ (par période d indemnisation) Familiale $ (par période d indemnisation) O Par trimestre Individuelle $ (par période d indemnisation) Familiale $ (par période d indemnisation) O Par année Individuelle $ (par période d indemnisation) Familiale $ (par période d indemnisation) O Par semestre Individuelle $ (par période d indemnisation) Familiale $ (par période d indemnisation) O Par trimestre Individuelle $ (par période d indemnisation) Familiale $ (par période d indemnisation) O Oui (option recommandée) O Non O Oui (option recommandée) O Non Individuelle $ (par période d indemnisation) Familiale $ (par période d indemnisation) Individuelle $ (par période d indemnisation) Familiale $ (par période d indemnisation) 31 Assurance dentaire standard (facultative) O Garantie assurée O Services administratifs seulement O Aucune protection Si l assurance dentaire est choisie, les deux catégories doivent être assurées ou avec services administratifs seulement. Période d indemnisation Correspond à celle de l assurance maladie complémentaire Assurance des survivants Incluse pendant 2 ans Base du maximum Soins de base, parodontie et endodontie, restaurations majeures O Par assuré O Par certificat Soins orthodontiques Par assuré Soins de base, parodontie et endodontie Franchise O 0 $/0 $ O 25 $/50 $ O 50 $/100 $ O 0 $/0 $ O 25 $/50 $ O 50 $/100 $ Coassurance O 60 % O 70 % O 80 % O 90 % O 100 % O 60 % O 70 % O 80 % O 90 % O 100 % Maximum O 750 $ O $ O $ O Autre $ (de 500 $ à $ par tranches de 250 $) Unités de détartrage (1 unité = 15 minutes) O 12 unités O 15 unités O Autre (de 6 à 16 unités, par tranches de 1 unité) O 750 $ O $ O $ O Autre $ (de 500 $ à $ par tranches de 250 $) O 12 unités O 15 unités O Autre (de 6 à 16 unités, par tranches de 1 unité) Rappels O 6 mois O 9 mois O 12 mois O 6 mois O 9 mois O 12 mois 13 de 18

14 31 Guide des tarifs O Standard (par défaut) O de luxe (+25 %) O Standard (par défaut) O de luxe (+25 %) Année O Courante O Fixe (indiquez une année) O Courante O Fixe (indiquez une année) Praticien Province Généralistes Restaurations majeures Admissibilité Franchise (individuelle/familiale) Coassurance 50 % Maximum Restaurations majeures seulement Soins de base, parodontie et endodontie et restaurations majeures combinés Soins orthodontiques Admissibilité O Province de résidence de l employé (par défaut) O Province du site principal de l entreprise du titulaire de police Minimum de 4 assurés pour des restaurations majeures Comme indiquée ci-dessus O 750 $ O $ O $ O Autre $ (de 500 $ à $ par tranches de 250 $) Franchise 0 $/0 $ Coassurance 50 % O 750 $ O $ O $ O Autre $ (de 500 $ à $ par tranches de 250 $) Le régime doit comprendre un minimum de 5 assurés et les restaurations majeures pour être admissible aux soins orthodontiques. La protection concerne les enfants à charge de 19 ans et moins. Maximum viager O $ O $ O $ O $ O $ O $ O $ O $ Taux pour la protection individuelle $ Taux pour la protection familiale $ Dentaflex (facultative) O Garantie assurée O Services administratifs seulement O Aucune protection Si l option Dentaflex est choisie, les deux catégories doivent être assurées ou avec services administratifs seulement. Option combinée avec les soins de base, la parodontie et l endodontie, les restaurations majeures et les soins orthodontiques Admissibilité Minimum de 2 assurés, les soins orthodontiques s appliquent aux enfants à charge de 19 ans et moins. Période d indemnisation Correspond à celle de l assurance maladie complémentaire Assurance des survivants Incluse pendant 2 ans Base du maximum O Par assuré O Par certificat Franchise 0 $ 0 $ Coassurance O 80 % O 100 % O 80 % O 100 % Maximum annuel combiné O 750 $ O $ O $ O Autre $ (de 500 $ à $ par tranches de 250 $) O 750 $ O $ O $ O Autre $ (de 500 $ à $ par tranches de 250 $) Rappel O 6 mois O 9 mois O 12 mois O 6 mois O 9 mois O 12 mois Unités de détartrage (1 unité = 15 minutes) O 12 unités O 15 unités O Autre (de 6 à 16 unités par tranches de 1 unité) O 12 unités O 15 unités O Autre (de 6 à 16 unités par tranches de 1 unité) Guide des tarifs O Standard (par défaut) O de luxe (+25 %) O Standard (par défaut) O de luxe (+25 %) Année O Courante O Fixe (indiquez une année) O Courante O Fixe (indiquez une année) Praticien Province Généralistes O Province de résidence de l employé (par défaut) O Province du site principal de l entreprise du titulaire de police Taux pour la protection individuelle $ Taux pour la protection familiale $ 14 de 18

15 Pour les groupes de 2 à 3 assurés, il faut choisir un minimum de 2 garanties facultatives. 32 Entente de débits préautorisés (DPA) O J autorise par la présente l Empire Vie à prélever la somme due qui figure sur mon relevé de facturation à partir de mon compte d institution financière. Date de retrait mensuel Indiquez le jour du mois où le retrait sera effectué* (du 1 er au 25 e jour du mois) : Si vous n indiquez pas de date, nous effectuerons le retrait le 10 e jour du mois. * Nous pourrions effectuer le retrait de votre compte bancaire dans les deux jours ouvrables qui suivent cette date. Compte d institution financière à débiter : O Compte indiqué sur le chèque annulé ci-joint Sachez que certains droits d exercer un recours existent dans le cas où un débit ne serait pas conforme à la présente entente. Vous avez le droit de recevoir un remboursement pour tout débit qui ne serait pas autorisé ou conforme à la présente entente de DPA. Pour obtenir plus d information sur vos droits d exercer un recours, veuillez communiquer avec votre institution financière ou visiter le Veuillez joindre un chèque annulé. 33 Tous les administrateurs de régimes indiqués à la section 3 de cette proposition pourront consulter et mettre à jour les renseignements sur les employés concernant la police d assurance collective (sauf les renseignements détaillés sur les demandes de règlement) jusqu à ce qu ils soient retirés de leurs fonctions d administrateurs de régime. Le proposant autorise tout conseiller indiqué à la section 37 de cette proposition à : a) consulter les détails sur les employés et la conception du régime sur le site à l intention des administrateurs de régimes b) mettre à jour les détails sur les employés et la conception du régime sur le site à l intention des administrateurs de régimes (lettre d autorisation d un tiers requise) 34 Taxe de vente au détail (Ontario) Formulaire des choix DÉCLARATION O Oui, le proposant qui demande la présente police d assurance collective choisit de remettre au complet la taxe de vente au détail de l Ontario à percevoir sur les primes des employés et de l employeur à l Empire Vie conformément aux articles 3.1(3) et 3.2(3) du règlement 1013 des Règlements refondus de l Ontario, 1990, en vertu de la Loi sur la taxe de vente au détail, tels qu applicables. À utiliser : a) si vous êtes présentement autorisé ou le serez, en vertu de la Loi sur la taxe de vente au détail (Ontario), à remettre la taxe de vente au détail perçue sur les primes des employés dues sur une police d assurance collective (article 3.2(3)); b) si vous êtes un fournisseur autorisé en vertu de la Loi sur la taxe de vente au détail (Ontario) et que vous désirez que l Empire Vie remette la taxe de vente au détail perçue sur les primes des employés (article 3.1(3)). 15 de 18

16 35 Corrections, modifications et clarifications 16 de 18

17 36 Déclarations, autorisations et signatures (Il doit s agir de signatures originales.) Le proposant atteste les énoncés suivants : 1) les déclarations et les réponses ci-dessus constituent la proposition pour le contrat et qu elles font partie intégrante du contrat. De ce fait, les erreurs ou les fausses représentations liées aux renseignements donnés peuvent entraîner l annulation de la protection, et le proposant certifie que les réponses données et les renseignements dans cette proposition et dans les autres documents à l appui de la présente proposition sont complets, entiers et véridiques; 2) advenant le cas où il forme une société à responsabilité limitée, toutes les parties de la société consentent et autorisent le proposant à engager et à lier la société relativement au présent contrat; 3) l assurance prendra effet conformément aux conditions de la police à être établie au nom du proposant et sous réserve de celles ci, mais ne peut en aucun cas prendre effet tant que la proposition n a pas été approuvée par l Empire Vie; 4) il a obtenu le consentement individuel de chaque participant pour recueillir, utiliser et divulguer des renseignements personnels (y compris des renseignements personnels sur la ou les personnes à charge du participant) requis dans le cadre de l adhésion au régime et de l administration du régime; 5) tous les administrateurs de régimes indiqués à la section 3 de cette proposition pourront consulter et mettre à jour les renseignements sur les employés concernant la police d assurance collective (sauf les renseignements détaillés sur les demandes de règlement) a) jusqu à ce qu ils soient retirés de leurs fonctions d administrateurs de régime. Il confirme qu il a lu, compris et accepte de se conformer aux Conditions d utilisation du site pour l administration du régime, qui le lieront, ainsi que ses successeurs et cessionnaires autorisés; 6) il confirme la nomination de tout conseiller identifié à la section 37 de la présente proposition à titre de consultant/ représentant attitré pour la présente police. Il autorise ledit consultant/représentant attitré à : a) recevoir toute information pouvant être demandée au sujet des régimes actuels, des régimes futurs ou de toute cotation de contrat d assurance demandée par toute société d assurance ou autre organisation qui administre de tels contrats. l information transmise ne comportera aucun détail sur les demandes de règlement des participants; b) consulter les détails sur les employés et la conception du régime sur le site à l intention des administrateurs de régimes; c) recevoir toute commission quant aux contrats existants ou futurs liés au régime d assurance collective. Cette nomination demeurera en vigueur jusqu à ce qu elle soit révoquée par le proposant par écrit. Si l Empire Vie découvre des erreurs ou des omissions dans la présente proposition, elle est autorisée par les présentes la modifier en inscrivant les changements faits à la section 35 intitulée «Corrections, modifications et clarifications». L acceptation par le proposant de la police accompagnée d une copie de la proposition ainsi modifiée représente la ratification de telles «Corrections, modifications et clarifications». Le proposant comprend et reconnaît que : l entente de débits préautorisés (DPA), comme indiquée à la section 32, peut prendre fin en tout temps à la réception d un avis écrit de 10 jours par l Empire Vie ou le proposant; l annulation des DPA ne signifie pas l annulation du service par l Empire Vie et le proposant est responsable de toute somme due, qu il s agisse d une somme passée, présente ou future; aux fins de l entente de DPA, tout débit du compte du proposant sera traité comme un débit personnel; pour obtenir un exemplaire du formulaire d annulation ou plus d information relativement au droit d annuler une entente de DPA, le proposant peut communiquer avec son institution financière ou visiter le Le proposant autorise l Empire Vie à prélever les paiements mensuels de la prime tels que requis, conformément aux directives du proposant énoncées à la section 32, et le proposant comprend que ces montants pourraient être variables, et augmenter ou diminuer. Le proposant renonce au droit de recevoir un avis avant que tout retrait ne soit effectué ainsi qu au droit de recevoir un avis de tout changement de montant du retrait automatique. Un chèque en dépôt de la prime initiale de $ est annexé à la présente proposition. Le montant du dépôt de la prime doit correspondre à la valeur estimée de la première prime mensuelle. L encaissement du chèque ne signifie pas en soi l acceptation de la proposition. Fait et signé à, le jour de (d ). (ville et province) (mois) (année) pour Proposant dénomination sociale complète de l entreprise (EN LETTRES MOULÉES) par Signature d un représentant autorisé de l entreprise Nom EN LETTRES MOULÉES/Titre COMPLET par Signature du témoin Nom EN LETTRES MOULÉES/Titre COMPLET 17 de 18

18 37 Renseignements sur le conseiller Engagement du conseiller : À ma/notre connaissance, toutes les déclarations dans cette proposition sont complètes et véridiques. J ai/nous avons lu et compris le contenu du formulaire. Je confirme également que j ai lu et compris les conditions d utilisation du site pour l administration du régime et que j accepte de m y confirmer. J ai avisé le proposant de ne pas mettre fin à toute protection actuelle tant qu il n a pas reçu un avis stipulant que la proposition pour la protection demandée a été acceptée. J ai fourni au proposant un avis de divulgation mentionnant le fait que je puisse recevoir une rémunération sous forme de bonis, de commissions, de participation à des congrès ou d autres incitatifs ainsi que tout conflit d intérêts réel ou potentiel. Je ne suis au courant d aucune information supplémentaire qui pourrait avoir une incidence sur la sélection des risques et l acceptation de cette proposition d assurance collective. Veuillez utiliser cette colonne s il y a deux conseillers. Date Nom de l entreprise Adresse - numéro, rue, bureau Ville, province Code postal Téléphone Télécopieur Adresse de courriel Bureau d assurance collective Code de conseiller de l Empire Vie Pourcentage du cas Nom du conseiller - nom complet en lettres moulées Nom du deuxième conseiller - nom complet en lettres moulées Signature du conseiller Signature du deuxième conseiller VEUILLEZ VOUS ASSURER QUE : 1) toutes les sections requises de la proposition ont été remplies, et que celle-ci est signée et datée à une date antérieure à la date d effet demandée; 2) les formulaires d adhésion et, s il y a lieu, les déclarations tenant lieu d examen médical de tous les employés ont été remplis et joints et que les employés ont été avisés des exigences relatives aux preuves supplémentaires; 3) une copie de la facturation courante mentionnant les volumes d assurance en vigueur pour chaque employé est jointe si une protection est en vigueur; 4) un chèque représentant la prime d un mois fait à l ordre de l Empire Vie accompagne la proposition; 5) une copie complète de la soumission pour ce groupe est jointe. MD Marque déposée de L Empire, Compagnie d Assurance-Vie. Les polices sont établies par L Empire, Compagnie d Assurance-Vie. 18 de 18