Manifestations musculo-squelettiques du diabète: en lien avec le contôle glycémique? Saint-Eustache 10 mars Dr Michel Gagné Rhumatologue

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1 Manifestations musculo-squelettiques du diabète: en lien avec le contôle glycémique? (Les rhumatismes diabétiques: oui,ça existe!!) Saint-Eustache 10 mars 2015 Dr Michel Gagné Rhumatologue

2 Déclaration de conflits d intérêts potentiels J ai reçu des compensations monétaires à titre de conférencier/conseiller ( comité aviseur) / subventions de recherche clinique: Abbott Algorithme Pharma Alliance ( P&G / Sanofi-Aventis ) Amgen ArthroLab Bristol Myers Squibb Eli Lilly Genizon Biosciences Mantra Pharma Merck Novartis Nycomed Pfizer Roche Servier Solvay

3 Quelques chiffres! Selon American Diabetes Association : 23 millions personnes ont diabète (USA) Coût annuel: 174 milliards! Patients diabétiques souffrent de façon plus fréquente de conditions musculosquelletiques en terme de prévalence,sévérité,et morbidité

4 Diabète et mode de vie!

5 Diabète: Une épidémie grandissante Source: Data for from the National Health Interview Survey, NCHS, CDC Projected data for from the Behavioral Risk Factor Surveillance System, Division of Diabetes Translation, CD

6 % de patients avec complications Taux de glycémie et complications À mesure que le taux d HbA 1c augmente, les complications liées au diabète de type 2 augmentent aussi Complications macrovasculaires Complications microvasculaires Taux d HbA 1c 7 % 2 ans 3-5 ans 6-9 ans ans 15 ans et % de patients avec taux d HbA 1c 7 % Durée du diabète

7 The Diabetes-Arthritis Connection What do diabetes and arthritis have in common? Plenty By Denise Lynn Mann and Donna Rae Siegfried New research shows that people with diagnosed diabetes are nearly twice as likely to have arthritis, indicating a diabetes-arthritis connection. If you have both conditions, you probably take different treatments for them. But the lifestyle changes you make for one may be good for the other. Eating smaller portions of healthy foods and walking daily, for instance, are important parts of treating diabetes; rheumatoid arthritis benefits from the same activities. Diabetes causes musculoskeletal changes that lead to symptoms such as joint pain and stiffness; swelling; nodules under the skin, particularly in the fingers; tight, thickened skin; trigger finger; carpal tunnel syndrome; painful shoulders; and severely affected feet. After having had diabetes for several years, joint damage called diabetic arthropathy can occur.

8 Diabète Effets proposés de l hyperglycémie sur le système musculo-squelettique Stimulation de la prolifération de tissu fibreux Vasculopathie des petits vaisseaux et ischémie tissulaire Neuropathie: Effet toxique direct

9 Maladies rhumatismales associées au diabète 1-OS: Ostéoporose Types 1 et 2 (rare? : NON!) 2-COLONNE: Hyperostose (DISH) Type 2 fréquent 3- EPAULE: «Périarthrite de l épaule» Type 2 Capsulite 4- MAIN: «Main diabétique» Type 1 surtout, et type 2 Acro-ostéolyse Type 2 Très rare Dupuytren Type 2 fréquent Ténosynovite (doigt gâchette) Tunnel carpien Type 1 et 2 fréquent 5-PIED: Ostéoarthropathie diabétique Type 1 destruction osseuse,tardif Ledderhose 6- MUSCLE: Amyotrophie diabétique Type 1 et 2 Rare 7-ARTHROPATHIES SYSTÉMIQUES: Arthrite rhumatoïde Arthrite psoriasique Arthrite microcristalline Polyarthrite à inh.dpp4 8- ARTHROPATHIES DÉGÉNÉRATIVES: Arthrose Type 2 Fréquent 9-DIVERS: Stiffman Syndrome Type 2 Rare

10 Maladies rhumatismales associées au diabète 1-OS: Ostéoporose Types 1 et 2 (rare? : NON!) 2-COLONNE: Hyperostose (DISH) Type 2 fréquent 3- EPAULE: «Périarthrite de l épaule» Type 2 Capsulite 4- MAIN: «Main diabétique» Type 1 surtout, et type 2 Acro-ostéolyse Type 2 Très rare Dupuytren Type 2 fréquent Ténosynovite (doigt gâchette) Tunnel carpien Type 1 et 2 fréquent 5-PIED: Ostéoarthropathie diabétique Type 1 destruction osseuse,tardif Ledderhose 6- MUSCLE: Amyotrophie diabétique Type 1 et 2 Rare 7-ARTHROPATHIES SYSTÉMIQUES: Arthrite rhumatoïde Arthrite psoriasique Arthrite microcristalline Polyarthrite à inh.dpp4 8- ARTHROPATHIES DÉGÉNÉRATIVES: Arthrose Type 2 Fréquent 9-DIVERS: Stiffman Syndrome Type 2 Rare

11 Quel est le lien? Glycémie Perte osseuse Plus large concentration de produits glycosylés dans les tissus tel le collagène comme les os 1 force sur des fémurs de cadavres humains 2 Inhibe l expression du phénotype des ostéoblastes résorption ostéoclastique production de l IL-6 dans les lignées cellulaire Perte osseuse plus grande associée à une IGF-1 3 Perte osseuse engendrée par l hypercalciurie associée à une hyperglycémie 5 Perte osseuse secondaire à l inflammation 6 1 Paul RGet coll. Int JBiochem Cell Biol 1996; 28: Raskin P et coll. Clin Endocrinol (Oxf) 1978; 9: Wang X et coll. Bone 2002; 31:1-7 6 Pickup JC et coll. Diabetologia1998; 41: Jehle PM et coll. J Endocrinol 1998; 159: Bonds D et coll. JCEM 2006, 91:

12 Ostéoporose et diabète Risque de chutes 50 à 60% 1-4 Rétinopathie et cataractes Neuropathie (incluant hypotension orthostatique) Accident vasculaire cérébral Hypoglycémie Insulinothérapie X Schwartz AV et coll. Diabetes Care 2002; 25: Gregg Ew et coll. Diabetes Care 2002; 25: Miller DK et coll. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 1999; 54:M230-M236 4 hanlon JT et coll. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2002; 57:M473-M478 5

13 Ostéoporose et Diabète 1950 : 50% cas associés 1985 : Type I : 10-20% diminution CMO plusieurs causes : vitamine D, absorption Ca,PTH, insuline, IGF-I Type II : Hyperinsulinémie, obésité Calcifications, rôle des estrogènes et des androgènes DMO normale ou légèrement élevée Série 230 diabétiques, 60 ans et plus: Fx vertébrale 19 cas (8.3%): Idem à population Diabète : facteur de risque de fracture Donc, Type 1 : oui Type 2 : probablement pas??? mais Etudes récentes: suggèrent risque accru de fractures avec diabète de type 2 2 études SOF et WHI

14 Paradoxe du Diabète Type 2 Risque de fractures: Étude SOF 9704 patientes 65 ans 657 patientes avec diabète type II Durée moyenne de 9.4 ans risque de fracture de hanche de 82% RR: 1.82 ( ) risque de fracture de l humérus de 94% RR: 1.94 ( ) Risque de fracture du pied X 2.7 si utilisation d insuline RR: 2.66 ( ) Risque persistant en corrigeant pour les facteurs de chute Pas de différence sur les fractures vertébrales Schwartz AV et coll. J Clin Endocrinol Metab 2001; 86: 32-38

15 Ostéoporose et diabète Etude WHI Etude de 7 ans Fx hanche, bassin et fémur: RR 1.46 Fx vertébrale: RR 1.27 Globalement, 20 % plus de risque si on inclut tout type de fracture Même avec DMO plus élevée! et même en excluant chutes et troubles visuels

16 Ostéoporose et diabète Médications Etude ADOPT ( suivi 4 ans ) 1849 patientes, age 57 ans Fracture: but secondaire de l étude Femmes avec fractures documentées Membres sup. et inf. 9.3% Rosiglitazone ( Avandia) 5.1% Metformine ( Glucophage) 3.5% Glyburide ( Diabeta)

17 OS et Diabète Figure 1: AGEs accumulation on bone collagen is a central mechanism for Diabetic osteopathy. Produits de glycation («advanced glycation end-products») ou AGE McCarthy et al., J Diabetes Metab 2013, 4:6

18 Ostéoporose et diabète Conclusions Prédisposition aux chutes Augmente risque de fracture Risque de fracture est INDÉPENDANT de la DMO Qualité du tissu osseux Risque associé à la médication?

19 Maladies rhumatismales associées au diabète 1-OS: Ostéoporose Types 1 et 2 (rare? : NON!) 2-COLONNE: Hyperostose (DISH) Type 2 fréquent 3- EPAULE: «Périarthrite de l épaule» Type 2 Capsulite 4- MAIN: «Main diabétique» Type 1 surtout, et type 2 Acro-ostéolyse Type 2 Très rare Dupuytren Type 2 fréquent Ténosynovite (doigt gâchette) Tunnel carpien Type 1 et 2 fréquent 5-PIED: Ostéoarthropathie diabétique Type 1 destruction osseuse,tardif Ledderhose 6- MUSCLE: Amyotrophie diabétique Type 1 et 2 Rare 7-ARTHROPATHIES SYSTÉMIQUES: Arthrite rhumatoïde Arthrite psoriasique Arthrite microcristalline Polyarthrite à inh.dpp4 8- ARTHROPATHIES DÉGÉNÉRATIVES: Arthrose Type 2 Fréquent 9-DIVERS: Stiffman Syndrome Type 2 Rare

20 Hyperostose et Diabète Maladie de Forestier Forestier et Rotes-Querol (1950): description détaillée «Hyperostose rachidienne ankylosante sénile» Ossification généralisée - Ligaments (surtout colonne dorsale) - Tendons ( surtout enthèses ) «DISH Syndrome» Resnick,Niwayama (1975) Critères diagnostiques «Maladie Hyperostosique» Arlet (1985)

21 Critères de diagnostic Basé sur des signes radiologiques distinctifs Absence de signes cliniques spécifiques Absence d anomalies biologiques 1- Ossification du bord antéro-latéral de 4 vertèbres consécutives 2- Hauteur préservée des espaces discaux inter-vertébraux; absence de dégénérescence discale 3- Pas d ankylose interapophysaire sacro-iliaques: absence d érosion, de sclérose et d ankylose N.B. Ne tient pas compte des enthésopathies périphériques

22 Imagerie Rachis dorsal, entre D 7 et D 11 - La plus caractéristique - La plus fréquente - Bord droit du rachis (de face) - épaisseur, «pont», bosselé - Coulée lisse (de profil) - Hauteur des espaces discaux inchangée

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26 Imagerie Rachis cervical: atteinte variable - relativement normal - ossification LCVP (50%) Rachis lombaire: asymétrique - becs ou crochets épais - disparition! - ossification Ls et Li épineux Extra rachidiennes: - enthèse (toutes les zones) - surtout le bassin - calcification,ossification ligamentaire - hyperostose,enthésophytose - ostéophytose para-articulaire

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30 Bilateral calcified Archilles tendons in a patient with diabetes. Smith L L et al. Br J Sports Med 2003;37:30-35 Copyright BMJ Publishing Group Ltd & British Association of Sport and Exercise Medicine. All rights reserved.

31 Clinique Asymptomatique (25%) Raideur dorsale, lombaire, cervicale Rachialgies (72%) Radiculalgies, myélopathie ( rare ) Sensibilité des enthèses Dysphagie, dysphonie, dyspnée (14%) Arthralgies périphériques (38%) Complications: sténoses rachidiennes C, L perte d amplitude après la chirurgie fractures (2 types) Maladies associées (?) : Dystrophie myotonique, Myélome, Hypoparathyroïdie, Spondylite (rareté) Arthrite rhumathoïde (8 cas)

32 Une cause de dysphagie méconnue : la maladie de Forestier transit oesogastroduodénal (TOGD) coulée d ossification pré vertébrale refoulant la paroi pharyngée postérieure Fr ORL ; 88 :

33 Examen clinique Diminution lordose lombaire Cyphose dorsale accentuée Restriction mobilité dorso-lombaire ressemble à spondylarthropathie Périphérique: pas inflammatoire pas de lien avec rayons-x «Tendinites récidivantes» Nodosités d Heberden: + fréquentes, volumineuses

34 Pathogénie 1- Désordre du métabolisme de la vitamine A modèle animal : chat, rat Lewis homme traité pour acné (acide rétinoïque) retinolémie rôle du RBP : retinol binding protein 2- Rôle de l insuline (hyperinsulinémie) - action comme hormone de croissance - stimule la sécrétion de la somatomédine,surtout C ou IGF-1 - synthèse de collagène - modulateur ostéoblaste 3- Génétique: trois formes familiales Associations: Diabète, obésité, hyperlipidémie, hyperuricémie «Terrain hyperostosique»

35 Biologie Pas d anomalie spécifique Tests d inflammation négatifs Bilan phospho-calcique normal Diabète assez fréquent Dosage vitamine A : pas d utilité

36 Hyperostose et diabète

37 Hyperostose et diabète PRÉVALENCE Population normale: % Population diabétique: 13-49% Patient d hyperostose: 12-80% soit diabète soit intolérance au glucose Une étude de 500 diabétiques de 40 ans et plus: 118 patients (26%), contrôles (3.1%) Tableau : 3x plus fréquent chez Db type II - Pas de relation avec durée de maladie - Si hyperostose : exclure diabète - Mais : non reconnu comme complication directe du Db

38 Hyperostose et diabète

39 Traitement Éducation Contrôle du poids Contrôle des maladies associées (diabète) Physiothérapie Analgésiques et A.I.N.S. Chirurgie (complications) Cesser dérivés rétinoïques?

40 Maladies rhumatismales associées au diabète 1-OS: Ostéoporose Types 1 et 2 (rare? : NON!) 2-COLONNE: Hyperostose (DISH) Type 2 fréquent 3- EPAULE: «Périarthrite de l épaule» Type 2 Capsulite 4- MAIN: «Main diabétique» Type 1 surtout, et type 2 Acro-ostéolyse Type 2 Très rare Dupuytren Type 2 fréquent Ténosynovite (doigt gâchette) Tunnel carpien Type 1 et 2 fréquent 5-PIED: Ostéoarthropathie diabétique Type 1 destruction osseuse,tardif Ledderhose 6- MUSCLE: Amyotrophie diabétique Type 1 et 2 Rare 7-ARTHROPATHIES SYSTÉMIQUES: Arthrite rhumatoïde Arthrite psoriasique Arthrite microcristalline Polyarthrite à inh.dpp4 8- ARTHROPATHIES DÉGÉNÉRATIVES: Arthrose Type 2 Fréquent 9-DIVERS: Stiffman Syndrome Type 2 Rare

41 Tendinite calcifiante Traitement

42 Tendinite calcifiante Traitement

43 «Périarthrite de l épaule» et Diabète «Froozen shoulder» Capsulite adhésive de l épaule (10-60%) des cas,surtout femmes Age: ans Douleur,souvent pire la nuit. Durée 4-12 mois ( douleur ) Cause inconnue ( inflammation?) - Plusieurs études confirment une association Calcifications périarticulaires fréquentes

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45 Traitements Anti-inflammatoires: - A.I.N.S. et coxibs (e.g.celebrex) - Relaxants musculaires - Infiltrations - Arthrographie distensive Physiothérapie: excercices,chaleur,glace Repos ( restreindre activités) Chirurgie (rare)

46 Maladies rhumatismales associées au diabète 1-OS: Ostéoporose Types 1 et 2 (rare? : NON!) 2-COLONNE: Hyperostose (DISH) Type 2 fréquent 3- EPAULE: «Périarthrite de l épaule» Type 2 Capsulite 4- MAIN: «Main diabétique» Type 1 surtout, et type 2 Acro-ostéolyse Type 2 Très rare Dupuytren Type 2 fréquent Ténosynovite (doigt gâchette) Tunnel carpien Type 1 et 2 fréquent 5-PIED: Ostéoarthropathie diabétique Ledderhose 6- MUSCLE: Amyotrophie diabétique Type 1 et 2 Rare 7-ARTHROPATHIES SYSTÉMIQUES: Arthrite rhumatoïde Arthrite psoriasique Arthrite microcristalline Polyarthrite à inh.dpp4 8- ARTHROPATHIES DÉGÉNÉRATIVES: Arthrose Type 2 Fréquent 9-DIVERS: Stiffman Syndrome Type 2 Rare Type 1 destruction osseuse,tardif

47 Diabète et la main «Mains diabétiques» Syndrome of Limited Joint Mobility (S.L.J.M.) Tunnel carpien Dupuytren Ténosynovite des fléchisseurs Syndrome épaule-main Sclérodactylie diabétique Neuropathie diabétique

48 «Main diabétique» Cheiroarthropathie diabétique «Stiff hands syndrome» Diabète juvénile surtout Peau épaissie, cireuse, «serrée» Restriction articulaire Sclérose tendons Semblable à la sclérodermie

49 «Main diabétique» Prévalence: 8-55% Type I,(4-77%) Type 2, (30-40%) 4-14% population normale! N importe quel âge: Pas de différence sexe, race Typiquement après longue durée de diabète Maintenant décrit adultes, et diabète Type II Symptômes très graduels: habituellement indolores, raideurs, douleur aux mouvements engourdissements si neuropathie ou angiopathie associées Parfois associés à d autres articulations: épaules,coudes,poignets,hanches,genoux,chevilles

50 «Main diabétique» Clinique : Indolore au début Grande majorité asymptomatique Contracture IPD-IPP Avec le temps, faiblesse de préhension Diagnostic : Exclure maladie auto-immune Signe de la «prière» «Table test» «Hand print»

51 La Main Diabétique

52 Main diabétique: «table test» «hand print»

53 «Main diabétique» Laboratoire : Normal Capillaroscopie normale Diagnostic différentiel : Dupuytren Ténosynovite fléchisseurs Syndrome tunnel carpien Dystrophie réflexe sympathique Sclérodactylie diabétique Neuropathie diabétique Précède complications microvasculaires vasculaires de 4 à 5 ans Cause? Inconnue: microvasculaire? Traitement: Contrôle diabète Physiothérapie,exercises Injections?, Chirurgie?

54 Étiologies probables : «Main diabétique» Glycosylation non enzymatique de protéines Hydratation augmentée du collagène Liaison croisée («cross-linking») augmentée du collagène et résistance à la collagénase Oedème du tissu conjonctif via aldose réductase Microangiopathie et synthèse de collagène augmentée Neuropathie et contracture de non usage

55 Acroosteolysis in Diabetes Mellitus ALAN N. BAER, ZAKI ABOU ZAHR, SABIHA KHAN, and MICHAEL POLYDEFKIS J Rheumatol December (12): Acro-ostéolyse: Rare,destruction et raccourcissement des phalanges distales (doigts,orteils). Complication de maladies rhumatismales, injure thermique,désordres metaboliques,familial,et suite à certaines occupations. Non reconnue comme complication du diabète. Description de cas: Femme,45 ans,diabète type 1 mal contrôlé, durée 16 ans, avec rétinopathie, néprhopathie,et dysfonction autonomique (gastroparésie,hypotension ortho.) Sourde et communique par signes. A 43 ans,sécheresse,induration,ulcération superficielle à la peau des doigts. Raccourcissement indolore petits doigts, engourdissement mains et pieds. Nie Raynaud, psoriasis,histoire de trauma thermique,exposition aux toxines. Examen: sclérose,hyperkératose,ulcération superficielle,fissure. Perte phalange distale des 2 petits doigts et diminution des bouts distaux index, majeurs,et annulaire droit. Ni synovite,ni psoriasis,ni télangiectasies capillaires ( capillaroscopie ) Sensibilité toucher léger préservé aux 4 extrémités. Vibration intacte poignet, diminuée lég. Index, absent orteils

56 Acroosteolysis in Diabetes Mellitus Bilan Radios mains (diapo suivante) Radios des pieds N Sédimentation 39 mm/h CRP 17 mg/l Créatinine 1.4 mg/dl Ca,PTH, TSH, CK, aldolase N ANA, anti-scl70, anti-centromères,anti-ssa,anti-ssb,anti- Sm, anti-rnp,anti-ds-dna,anti-myosite spécifiques négatifs EMG: Sural,médian sensitif absents,péronier moteur absent Pas de tunnel carpien,ni radiculopathie cervicale

57 Acroosteolysis in Diabetes Mellitus J Rheumatol December (12):

58 Acroosteolysis in Diabetes Mellitus Conclusions 1er cas rapporté ( Littérature négative) A distinguer de: -Main diabétique -Forme hypertrophique:membres inférieurs surtout -Forme atrophique rare: «pencil and cupping» Messages-clés Diabète est fréquent,mains diabétiques ressemblent à sclérodermie Cas non rapportés? Faire bilan ( Radios,immuno) dans le doute

59 Maladie de Dupuytren

60 Maladie de Dupuytren

61 Dupuytren et Diabète Si patient diabétique : ad 66% Dupuytren Si Dupuytren présent : 8-47% diabétique Au pied: maladie de Ledderhose Liens avec cytokines et facteurs de croissance? Plus fréquent avec longue durée du diabète Généralement légères Chirurgie rare

62 Dupuytren Thérapie

63 Tunnel carpien

64 Tunnel carpien et diabète Associé à plusieurs maladies incluant le diabète: Fracture du poignet Arthrite rhumatoide Arthrose Obésité Diabète: odds ratio, 1.51 Si insuline: odds ratio 1.49 Sulfonurés: odds ratio 1.45 Metformine: odds ratio 1.20 Mais, pas de screening recommandé

65 Maladies rhumatismales associées au diabète 1-OS: Ostéoporose Types 1 et 2 (rare? : NON!) 2-COLONNE: Hyperostose (DISH) Type 2 fréquent 3- EPAULE: «Périarthrite de l épaule» Type 2 Capsulite 4- MAIN: «Main diabétique» Type 1 surtout, et type 2 Acro-ostéolyse Type 2 Très rare Dupuytren Type 2 fréquent Ténosynovite (doigt gâchette) Tunnel carpien Type 1 et 2 fréquent 5-PIED: Ostéoarthropathie diabétique Type 1 destruction osseuse,tardif Ledderhose 6- MUSCLE: Amyotrophie diabétique Type 1 et 2 Rare 7-ARTHROPATHIES SYSTÉMIQUES: Arthrite rhumatoïde Arthrite psoriasique Arthrite microcristalline Polyarthrite à inh.dpp4 8- ARTHROPATHIES DÉGÉNÉRATIVES: Arthrose Type 2 Fréquent 9-DIVERS: Stiffman Syndrome Type 2 Rare

66 Le pied diabétique

67 Ostéoarthropathie Diabétique Complications sévères, tardives surtout l os du pied Destruction lytique de l os 0.1 à 1.4% des diabétiques Aussi appelée: Arthropathie de Charcot ou Arthrite neuropathique

68 Pathogénèse

69 Articulations atteintes 70% au niveau tarse et orteils

70 Age et sexe des patients Plus fréquent entre 50 et 70 ans Mais... >30% avant 50 ans!

71 Durée du diabète Anomalies : augmentent avec la durée de la maladie >70% des cas après 10 ans

72 Ostéoarthropathie diabétique Symptômes: Moins importants que ce que la radiologie suggère! Découverte souvent tardive,après que des changements osseux sévères soient survenus Pourquoi?

73 Ostéoarthropathie diabétique 4 groupes de symptômes 1- Neurologiques: - neuropathie: paresthésies diminution des réflexes perte sensation à la vibration (précoce) 2-Atteinte cutanée - erythème (rougeur) - purpura ou pigmentation - ongles jaunes - atrophie Ulcère plantaire (infection fréquente) - non douloureux - destruction osseuse souvent associée

74 Ostéoarthropathie diabétique 4 groupes de symptômes (suite) 3- Articulaires : enflure et laxité mobilité pathologique subluxation des MTP 3 enflure non douloureuse est caractéristique 4- Déformations: destruction tarsométarsienne pied plus court arche du pied s aplatit ( «cubic foot» )

75 Joint destruction such as is seen in Charcot s disease. Smith L L et al. Br J Sports Med 2003;37:30-35 Copyright BMJ Publishing Group Ltd & British Association of Sport and Exercise Medicine. All rights reserved.

76 Joint destruction such as is seen in Charcot s disease. Smith L L et al. Br J Sports Med 2003;37:30-35 Copyright BMJ Publishing Group Ltd & British Association of Sport and Exercise Medicine. All rights reserved.

77 Radiologie

78 Radiologie

79 Radiologie

80 Radiologie

81 Radiologie

82 Radiologie

83 Ostéoarthropathie diabétique Diagnostic différentiel - souvent confondue avec ostéomyélite - inflammatoire - tumorale - arthrose - arthropathie neurogénique Utilité de l imagerie: rayons-x RMN

84 Ostéoarthropathie diabétique Traitement - Contrôle du diabète - Repos - Protection et hygiène du pied - Chirurgie? surtout si ulcère plantaire persiste - Antibiotiques - Bisphosphonates? Pronostic Remarquablement bon! Guérison, même spontanée, existe!

85 Maladie de Ledderhose (Fibromatose plantaire)

86 Maladie de Ledderhose (Fibromatose plantaire) nodules sous-cutanés et rétraction

87 Epaississement du fascia plantaire avec petits nodules, qui coalescent dans une masse indurée Maladie de Ledderhose (Fibromatose plantaire)

88 Maladie de Ledderhose (Fibromatose plantaire) Image de RMN

89 Maladie de Ledderhose (Fibromatose plantaire) Image de RMN

90 «Mal perforant plantaire»

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93 Maladies rhumatismales associées au diabète 1-OS: Ostéoporose Types 1 et 2 (rare? : NON!) 2-COLONNE: Hyperostose (DISH) Type 2 fréquent 3- EPAULE: «Périarthrite de l épaule» Type 2 Capsulite 4- MAIN: «Main diabétique» Type 1 surtout, et type 2 Acro-ostéolyse Type 2 Très rare Dupuytren Type 2 fréquent Ténosynovite (doigt gâchette) Tunnel carpien Type 1 et 2 fréquent 5-PIED: Ostéoarthropathie diabétique Type 1 destruction osseuse,tardif Ledderhose 6- MUSCLE: Amyotrophie diabétique Type 1 et 2 Rare 7-ARTHROPATHIES SYSTÉMIQUES: Arthrite rhumatoïde Arthrite psoriasique Arthrite microcristalline Polyarthrite à inh.dpp4 8- ARTHROPATHIES DÉGÉNÉRATIVES: Arthrose Type 2 Fréquent 9-DIVERS: Stiffman Syndrome Type 2 Rare

94 Infarctus Musculaire Diabétique Début soudain de douleur dans le muscle atteint Fréquemment avec œdème localisé Surtout à la cuisse (80%), moins souvent au mollet, presque exclusivement au membre inférieur Histoire clinique et résultats d imagerie RMN (parfois avec biopsie) aident au diagnostic (vs.myopathie/myosite) Traitement conservateur avec repos,analgésiques,et contrôle serré du diabète ( anticoagulation?)

95 Diabetic amyotrophy of the shoulder girdle. Smith L L et al. Br J Sports Med 2003;37:30-35 Copyright BMJ Publishing Group Ltd & British Association of Sport and Exercise Medicine. All rights reserved.

96 Maladies rhumatismales associées au diabète 1-OS: Ostéoporose Types 1 et 2 (rare? : NON!) 2-COLONNE: Hyperostose (DISH) Type 2 fréquent 3- EPAULE: «Périarthrite de l épaule» Type 2 Capsulite 4- MAIN: «Main diabétique» Type 1 surtout, et type 2 Acro-ostéolyse Type 2 Très rare Dupuytren Type 2 fréquent Ténosynovite (doigt gâchette) Tunnel carpien Type 1 et 2 fréquent 5-PIED: Ostéoarthropathie diabétique Type 1 destruction osseuse,tardif Ledderhose 6- MUSCLE: Amyotrophie diabétique Type 1 et 2 Rare 7-ARTHROPATHIES SYSTÉMIQUES: Arthrite rhumatoïde Arthrite psoriasique Arthrite microcristalline Polyarthrite à inh.dpp4 8- ARTHROPATHIES DÉGÉNÉRATIVES: Arthrose Type 2 Fréquent 9-DIVERS: Stiffman Syndrome Type 2 Rare

97 Arthrite rhumatoide et diabète Risque de diabète 50% plus élevé chez les patients avec arthrite rhumatoide Résistance à l insuline chez patients PAR Syndrome métabolique plus fréquent. Risque augmente avec l âge et l IMC Ce risque ne résulte pas de l usage de corticostéroides Hypothèse: inflammation de l arthrite rhumatoide est associé à la résistance à l insuline?

98 Arthrite psoriasique et diabète Risque de diabète 50% plus élevé dans l arthrite psoriasique Lien très fort entre obésité,psoriasis et syndrome métabolique

99 Diabète et Arthrite psoriasique

100 Arthrite microcristalline et diabète Goutte: peu d études,mais lien avec syndrome métabolique très probable Pseudogoutte: etudes petites et isolées Hydroxy-apatite: claire association avec le diabète ( tendinite calcifiante)

101 Polyarthrite induite par inhibiteur de DPP4 3 cas: polyarthrite bilatérale,symmétrique,séronégative Sitagliptine (n=2) Vildagliptine (n=1) 2 cas: xérostomie CRP et sédimentation normales,radiographies normales Arrêt des inhibiteurs de DPP4: résolution des symptômes en 1-3 semaines (2 cas) Syndrome de Sjögren traité dans un cas hydroxychloroquine,méthotrexate et prednisone: peu efficaces Arrêt de Sitagliptine: tous les symptômes ont disparus, amenant l arrêt de tous les traitements Rheumatology International Mar 2013 Crickx and al.

102 Maladies rhumatismales associées au diabète 1-OS: Ostéoporose Types 1 et 2 (rare? : NON!) 2-COLONNE: Hyperostose (DISH) Type 2 fréquent 3- EPAULE: «Périarthrite de l épaule» Type 2 Capsulite 4- MAIN: «Main diabétique» Type 1 surtout, et type 2 Acro-ostéolyse Type 2 Très rare Dupuytren Type 2 fréquent Ténosynovite (doigt gâchette) Tunnel carpien Type 1 et 2 fréquent 5-PIED: Ostéoarthropathie diabétique Type 1 destruction osseuse,tardif Ledderhose 6- MUSCLE: Amyotrophie diabétique Type 1 et 2 Rare 7-ARTHROPATHIES SYSTÉMIQUES: Arthrite rhumatoïde Arthrite psoriasique Arthrite microcristalline Polyarthrite à inh.dpp4 8- ARTHROPATHIES DÉGÉNÉRATIVES: Arthrose Type 2 Fréquent 9-DIVERS: Stiffman Syndrome Type 2 Rare

103 4-C-3: Degenerative joint disease: Heberden's and Bouchard's nodes

104 Diabète et arthropathies: liens avec les 2 plus fréquentes pathologies articulaires?? Arthrite Arthrose

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106 Arthrose et diabète Evidence claire que diabète prédispose à une arthrose prématurée ou sévère manque toujours Obésité:facteur de risque commun au diabète et à l arthrose,d où difficile de prouver un lien Mais... Lien clair entre OA du genou et diminution de la perception vibratoire des membres inférieurs Etude prothèse du genou:patients diabétiques ont des changements radiologiques plus sévères et plus de douleur pré- et post-op.ils ont aussi plus d infections (surtout type 1) et des revisions de prothèses plus fréquentes Diabète type 2 et thérapie: glucosamine?

107 Maladies rhumatismales associées au diabète 1-OS: Ostéoporose Types 1 et 2 (rare? : NON!) 2-COLONNE: Hyperostose (DISH) Type 2 fréquent 3- EPAULE: «Périarthrite de l épaule» Type 2 Capsulite 4- MAIN: «Main diabétique» Type 1 surtout, et type 2 Acro-ostéolyse Type 2 Très rare Dupuytren Type 2 fréquent Ténosynovite (doigt gâchette) Tunnel carpien Type 1 et 2 fréquent 5-PIED: Ostéoarthropathie diabétique Type 1 destruction osseuse,tardif Ledderhose 6- MUSCLE: Amyotrophie diabétique Type 1 et 2 Rare 7-ARTHROPATHIES SYSTÉMIQUES: Arthrite rhumatoïde Arthrite psoriasique Arthrite microcristalline Polyarthrite à inh.dpp4 8- ARTHROPATHIES DÉGÉNÉRATIVES: Arthrose Type 2 Fréquent 9-DIVERS: Stiffman Syndrome Type 2 Rare

108 Stiff Man s Syndrome (SMS) aussi connu comme Syndrome de la Personne Raide Désordre neurologique lentement progressif et rare Contractions et spasmes doulouruex des muscles volontaires,particulièrement au dos et aux jambes (cuisses) Anticorps de Rogue: muscles se bloquent de façon inattendue (paralysés minutes ou heures) Pire si anxiété ou mouvement soudain ou bruit Sommeil habituellement supprime la fréquence des contractions Maladie auto-immune? 50% des cas ont diabète type 1! Traitement: relaxant musculaire (diazepam) améliore la plupart des cas. Physiothérapie utile.

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111 Conseils pour aider à gérer votre arthrite et votre diabète Diète: Manger «santé»,ne sauter pas des repas Poids: Perdre 5-10% du poids peut diminuer la glycémie, rendant les choses plus facile pour vos articulations Attitude: Dépression fréquente. Cortisone peut causer ou augmenter la dépression.une perspective positive vous aide à gérer à la fois votre diabète et votre arthrite Médications: Prenez vos médicaments et suppléments comme prescrits. Médications d arthrite: ne jamais les arrêter soudainement Demander comment les diminuer (sevrer) Activité physique: Bouger plus! L activité physique peut aider à diminuer votre glycémie et réduire les raideurs de votre arthrite Diabetes Digest.com 2008

112 Conclusions Les rhumatismes diabétiques sont fréquents Ils peuvent parfois précéder le diabète Le pronostic du diabète peut y être associé Traitement énergique du diabète: peut prévenir leur évolution??

113 Merci de votre attention Questions?

114 Bibliographie EULAR Compendum 2009 Bijlsma et al. Rheumatology (5 th Ed.) 2011 Hochberg et al. Vol 2: chap.189 pp Kelley s Textbook of rheumatology 2005 Harris et al. Vol 2 chap.109 pp

115 Arthrose et diabète Hypothèse: le diabète pourrait être un facteur de risque indépendant d arthrose (OA). Etudes récentes montrent incidence accrue d OA chez malades avec syndrome métabolique. Mécanismes physiopathologiques: Rôle de l hyperglycémie extracellulaire sur le fonctionnement des chondrocytes. Quelques études in vitro: chondrocytes expriment de multiples isoformes du transporteur de glucose (dont GLUT 1 ), et sont capables de détecter la concentration de glucose dans la matrice du cartilage, le liquide synovial et ajustent leur métabolisme cellulaire. L'hyperglycémie diminue le transport du déshydroascorbate dans les chondrocytes: ce qui peut compromettre la synthèse de collagène de type II, et augmenter la production de dérivés réactifs de l oxygène (ROS), importants médiateurs de la dégradation du cartilage.

116 Arthrose et diabète Diabète s accompagne d altérations des matrices extracellulaires par accumulation de produits de glycation («advanced glycation endproducts» ou AGE). Ces AGE rigidifient les matrices, les rendant susceptibles aux agressions environnementales et activent les cellules qui possèdent des récepteurs spécifiques: RAGE («receptors for AGE»), présents sur de nombreuses cellules, incluant les chondrocytes. Une fois liés à RAGE, les AGE déclenchent l'activation des différentes voies de signalisation conduisant à la surexpression de médiateurs pro-inflammatoires et pro dégradants et à des modifications dans la différenciation des chondrocytes. La neurotoxicité de l'hyperglycémie: peut conduire à une déficience neuromusculaire, aggravant l'arthrose. De plus, l'hyperglycémie induit un état inflammatoire systémique de bas grade, qui peut aggraver l arthrose. Ainsi, les liens entre diabète et arthrose sont divers et pourraient constituer de nouvelles pistes thérapeutiques de l arthrose.

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