ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION (SUITE À RAPPORT DE SUIVI) HOSPICES CIVILS DE BEAUNE

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1 ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION (SUITE À RAPPORT DE SUIVI) 2 ÈME PROCÉDURE HOSPICES CIVILS DE BEAUNE Avenue Guigone de Salins BP BEAUNE Cedex Mars 2009

2 PARTIE 1 PRÉSENTATION DE L ÉTABLISSEMENT Mois et année du rapport de suivi : Novembre 2008 Nom de l établissement Situation géographique Statut (privé-public) Type de l établissement (CHU, CH, CHS, HL, PSPH, Ets privé à but lucratif) Nombre de lits et places (préciser la répartition des lits par activité, non par service (MCO, SSR, USLD)) Nombre de sites (de l ES et leur éloignement s il y a lieu) Activités principales (par exemple ; existence d une seule activité ou d une activité dominante) Activités spécifiques (urgences, soins ambulatoire, consultations externes spécialisées, hospitalisation sous contrainte, etc ) Secteurs faisant l objet d une reconnaissance externe de la qualité HOSPICES CIVILS DE BEAUNE Ville : Beaune Département : Côte d Or Public CH Région : Bourgogne MCO : 194 lits et 3 places ; SSR : 40 lits. EHPAD : 256 lits et 8 places (hors champ de la certification) ; Psychiatrie-infanto-juvénile : 14 places (considérée comme hors champ de la certification en accord avec la haute Autorité de Santé) 1 Site MCO et SSR 3 sites EHPAD tous dans la ville de Beaune Médecine, chirurgie, obstétrique, Soins de suite et réadaptation. Accueil et traitement des urgences, activité de SMUR, soins intensifs. Néant Page 2 sur 8

3 Coopération avec d autres établissement (GCS, SIH, conventions ) Origine géographique des patients (attractivité) Transformations récentes (réalisées ou projetées, ou projets de restructuration) Conventions avec le CHU de Dijon, le centre d Oncologie et de Radiothérapie du parc à Dijon, le centre de rééducation des Rosiers à Dijon, le groupement des professionnels de santé libéraux du pays Beaunois, l association SDAT-ASCO pour la gestion et le fonctionnement d une antenne d accueil médical pour les patients les plus démunis. Convention Plan Bleu régissant l accès au plateau technique de l établissement de patients hébergés dans les EHPAD environnants. Adhésion au réseau périnatal bourguignon et au réseau de cancérologie de la région Bourgogne. Création et gestion d un service de guidance infantile de 14 places avec le CHS de la Chartreuse à Dijon (Activité considérée comme hors champ de la certification). Très majoritairement originaires de la circonscription (Cantons de Arnay-le-Duc, Beaune, Bligny sur Ouche, Nolay, Nuits-Saint-Georges, Seurre en Côte d Or et Chagny, Verdun sur le Doubs en Saône et Loire) : 91,3% Nouveaux locaux dédiés aux urgences, au bloc opératoire, à la stérilisation, à la cuisine centrale. Projets d agrandissement et de restructuration de l hôpital Philippe Le Bon, du SSR et de l EHPAD en cours. Page 3 sur 8

4 PARTIE 2 RAPPEL DES DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ Certification avec suivi Au vu des éléments contenus dans le présent rapport de certification issu des résultats de l auto-évaluation et de la visite sur site, la HAS prononce une certification avec suivi qui porte sur les points suivants : - Garantir la sécurité du circuit du médicament en évitant toute transcription des prescriptions médicamenteuses et en assurant la validation pharmaceutique (36a, 36c). Un rapport de suivi sera produit sur le sujet concerné dans un délai de 1 an à l issue de la date d envoi du présent rapport. Par ailleurs la HAS invite l établissement à poursuivre sa démarche d amélioration de la qualité sur le point suivant : - Sensibiliser les professionnels au don d'organes et de tissus (38c). Page 4 sur 8

5 PARTIE 3 CONSTATS Décision : Garantir la sécurité du circuit du médicament en évitant toute transcription des prescriptions médicamenteuses et en assurant la validation pharmaceutique. (36a, 36c) Appréciation par la HAS de la situation de l établissement compte tenu du rapport de suivi transmis par l établissement Rappel du critère indexé à la décision (N et libellé ): 36a : Les conditions de prescription, de validation, de dispensation et d administration des médicaments et des dispositifs médicaux stériles sont maîtrisées afin de réduire le risque iatrogène évitable. Réponses Eléments d appréciation (EA) aux EA Constats (Présent : OUI, EN PARTIE, NON) Fonctionnement de la commission du médicament et des DMS (COMEDIMS). Existence d un circuit organisé et formalisé. Organisation de la prévention des risques évitables (utilisation de guides ou recommandations de bonnes pratiques, procédures, protocoles, actions de formation et de sensibilisation, état des lieux de l informatisation et de la dispensation à délivrance nominative, etc.) OUI EN PARTIE EN PARTIE La COMEDIMS est en place et fonctionnelle. Elle se réunit deux à trois fois par an en équipe pluridisciplinaire et aborde les différents points complémentaires du contrat du bon usage du médicament. Le circuit du médicament en MCO et SSR est organisé. Les étapes de préparation et de délivrance des médicaments et DMS ne sont formalisés qu à la pharmacie. Par ailleurs, il est prévu de formaliser l ensemble des étapes du circuit concomitamment à la mise en place de l informatisation du circuit du médicament. Des réunions de concertation entre les IDE référentes informatiques et les différents intervenants (pharmacien, biologiste, chirurgien, médecin, cadre de santé, IDE, DSSI) permettent d évaluer les risques au fur et à mesure du développement du projet d informatisation. Le livret thérapeutique a été révisé en vue de son intégration dans le logiciel de prescription. Les formations des personnels se fait au fur et à mesure du déploiement de l informatisation. La validation pharmaceutique est prévue dans le logiciel Prise en charge concernée : MCO / SSR Cotation du critère C Dynamique Page 5 sur 8

6 Conventions avec les prestataires externes (le cas échéant). Recueil, analyse des événements indésirables évitables et actions d amélioration. Existence d une évaluation du circuit du médicament et des DMS. NA OUI EN PARTIE mais à l heure actuelle, l établissement n apporte pas d élément permettant de mettre en évidence une validation et une délivrance nominative exhaustive. Suite à l échec de la mise en place du support unique de prescription/administration dans les services de MCO non encore médicalisés, des transcriptions persistent. Le support unique est utilisé en SSR. L établissement ne fait pas appel à des prestataires externes. Les évènements indésirables sont recueillis, analysés et exploités. Des évaluations ont été menées sur le support papier unique pour les prescriptions médicamenteuses per os et injectables. Les difficultés rencontrées dans le développement du projet des prescriptions médicales informatiques sont régulièrement discutées en réunions de concertation avec les différents intervenants, pour mettre en œuvre des actions correctives. Page 6 sur 8

7 Rappel du critère indexé à la décision (N et libellé ): 36c : L administration du médicament au patient est conforme à la prescription et fait l objet d une traçabilité. Eléments d appréciation (EA) Mise en œuvre d une organisation assurant la conformité de la prescription à l administration (support unique de prescription et d administration, état des lieux de l informatisation et de la dispensation à délivrance nominative), protocoles d administration et définition des responsabilités des professionnels de santé. Traçabilité de l administration du médicament au moment de la prise. Recueil, analyse et exploitation des événements indésirables évitables liés à l administration du médicament. Réponses aux EA (Présent : OUI, EN PARTIE, NON) EN PARTIE OUI OUI Constats En SSR, un support unique permet la prescription, la validation pharmaceutique et la traçabilité de l administration du médicament. Actuellement, en MCO, l équipe pluridisciplinaire du projet des prescriptions médicales informatiques travaille sur les différentes étapes du circuit du médicament : L affectation des droits d accès au logiciel a été définie. Les bases de paramétrages des prescriptions médicales sont réalisées. Le circuit est défini. Les protocoles spécifiques aux services (ex : dosage, posologie, solvants à utiliser pour les dilutions) sont en cours de paramétrage. La validation de l administration des médicaments par les IDE est en test dans un service de chirurgie. Dans les autres services de MCO, il n y a pas de support unique de prescription/administration en attendant la mise en place du logiciel (support unique testé abandonné, suite aux constats de l augmentation des erreurs avec ces documents). Les transcriptions ne sont donc pas supprimées dans l ensemble des services. La traçabilité de l administration au moment de la prise est assurée. Le planning ainsi que la validation de l administration des médicaments sur le logiciel est actuellement en test dans un service de chirurgie. Le personnel du service a été formé. Les évènements indésirables sont recueillis, analysés et exploités. Prise en charge concernée : MCO / SSR Cotation du critère B Dynamique Page 7 sur 8

8 PARTIE 4 DECISIONS DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE Certification Au vu des éléments mentionnés dans le présent additif au rapport de certification issus du rapport de suivi, la HAS prononce la certification. La HAS invite l établissement à poursuivre sa démarche d amélioration de la qualité sur les points suivants : - 36a MCO, SSR (Les conditions de prescription, de validation, de dispensation et d administration des médicaments et des dispositifs médicaux stériles sont maîtrisées afin de réduire le risque iatrogène évitable), - Sensibiliser les professionnels au don d'organes et de tissus (38c). Page 8 sur 8