DIABÈTE DE TYPE 1. Physiopathologie Carence absolue en insuline par destruction AI des ilôts β pancréatiques

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1 DIABÈTE DE TYPE 1 Physiopathologie Carence absolue en insuline par destruction AI des ilôts β pancréatiques Définition bio 2x GAJ > 7 mm = > 1,26 g/l 2x Gly > 2 g/l à tout moment 1x Gly > 2 g/l à tout moment + 1 complication spécifique Diagnostic du type 1 Clinique Interrogatoire : Jeune ++ ATCD MAI FDR CV ++ Synd cardinal : Asthénie PUPD Déshydratation Amaigrissement malgré polyphagie Physique : Diagnostique : Gly capillaire : hypergly BU : glycosurie, IU, prot, cétones Complications : Aiguës : acidocétose, hypogly Macroangiopathie : Auscult, pouls, TA Microangiopathie : OPH bilat et comparatif Neuro : périph, test au filament Rénale Infections : T C, stomato/orl Pied diabétique +++ Bilan étio = affirmer type 1 De référence au diagnostic Immuno : Anti-GAD Anti-IA2 Anti-insuline, anti-ilôts GAJ, HbA1c Complications chroniques : ECG, écho-doppler TSA et MI EAL FO si diabète > 5 ans ++++ EMG si doute diagnostique seulement Urée, créat +/- protéinurie des 24h Microalbuminurie si BU négative Panoramique dentaire, ECBU Rx pied si suspicion ostéite Complications aiguës : GDS + lactate MAI : TSH, anti-tpo IgA anti-transglutaminase Eliminer un diabète secondaire Digestifs : K pancréas, PCC, tumeur OH, cirrhose Hémochromatose Endoc : Hyperthyroïdie Hypercorticisme Acromégalie Hyperparathyroïdie primaire Gestationnel NN : T21 MODY Facteurs de déséquilibre Lipodystrophies, erreurs ttt Ecart régime Sport Déni Psychogène GROSSESSE Causes endocriniennes +++ Dysthyroïdie Surrénales Hypophysaires

2 PEC MULTIDISCIPLINAIRE A VIE 6 règles de base Equilibre Complications ÉDUCATION +++ RHD ++ Médicamenteux COURTE HOSPIT initiale INSULINOTHÉRAPIE A VIE : Optimisée Schéma basal-bolus : 3 rapide avant chaque repas 1 lente le soir Voie SC, profonde, variant Auto-adaptation : Gly cap avant inj Début à 0,8 UI/KG/j Contraception efficace : CI POP +++ DIU en 1ère intention, ou progestatifs Alternatives : Pompe à insuline Greffe d ilôts RHD A VIE +++ Alimentation équilibrée et diversifiée Régime diabétique : Pas de glucides isolés Pas d index gly élevé Glucides rapides toujours sur soi Eviction OH et toxiques Activité physique régulière et adaptée : CI si hypo Diminuer insuline rapide le matin Surveillance gly + adaptation Collation après + glucides soir FDR CV : ARRÊT TABAC +++ Soins des pieds +++ : Auto-examen quotidien, hygiène Chaussures adaptées Suivi podologue régulier Cs si plaie + SAT-VAT +++ EI insulinothérapie HYPOGLYCÉMIES PRISE DE POIDS Lipodystrophie si piqûres au même endroit Allergie rarissime Signes d hypog à savoir reconnaître Sueurs Tremblements Flou visuel Céphalées DL abdo Fringâles Pâleur EDUCATION +++ patient & entourage RÉPÉTÉE ++ NE JAMAIS arréter insuline CARNET +++, CARTE, kit d urgence CAT hypo : Resucrage = 20g de sucre per os Glucagon IM si signes neuro ++ CAT hyper : > 2 g/l = BU > 2 croix de cétones = inj 4UI/croix Echec après 3 inj = cs en URGENCE CAT intolérance alimentaire : NE JAMAIS ARRÊTER l insuline lente Diminuer les rapides + prise de soda Cs en URGENCE si voie orale impossible GROSSESSE programmée VACCINS +++ PAI +++ Soutien psy, assos, livret d information 100%

3 Suivi RÉGULIER À VIE Trimestrielle : Clinique complet HbA1c, réadaptation ttt Education, carnet Soutien psy Annuel : Clinique complet Complications : FO, 5 ans après début Créat et microalbuminurie des 24h ECG Bilan lipidique complet MAI associées : TSH HbA1c ++ Objectifs : Cf. reco Sujet jeune et sain : HbA1c < 6,5% Reflète équilibre 2-3 derniers mois Cause d erreur de la mesure : Anémie hémolytique Urémie Hémoglobinopathie Ttt par EPO Saignées (hémochromatose++) Dosage fructosaminémie

4 DIABÈTE DE TYPE 2 Physiopathologie Insulinorésistance + troubles de l insulinosécrétion Définition bio 2x GAJ > 7 mm = > 1,26 g/l 2x Gly > 2 g/l à tout moment 1x Gly > 2 g/l à tout moment + 1 complication spécifique Diagnostic du type 2 Clinique Bilan de référence au diagnostic Interrogatoire : Âgé, obésité androïde ATCD perso d insulinorésistance : SOPK DG Acanthosis nigricans ATCD fam FDR CV ++ Synd métabolique Physique : Diagnostique : Gly capillaire : hypergly BU : glycosurie, IU, prot, cétones Complications : Aiguës : acidocétose, hypogly Macroangiopathie : Auscult, pouls, TA Microangiopathie : OPH bilat et comparatif Neuro : périph, test au filament Rénale Infections : T C, stomato/orl Pied diabétique +++ GAJ, HbA1c Complications chroniques : ECG de repos voire d effort Echo-doppler TSA et MI IPS EAL FO dès le diagnostic EMG si pt d'appel Urée, créat +/- protéinurie des 24h Microalbuminurie si BU négative (marqueur de risque CV +++) Panoramique dentaire, ECBU Rx pied si suspicion ostéite Complications aiguës : GDS + lactate Eliminer un diabète secondaire Idem Facteurs de déséquilibre Idem

5 PEC MULTIDISCIPLINAIRE A VIE 6 règles de base Equilibre Complications ÉDUCATION +++ RHD ++ Médicamenteux RHD A VIE +++ ADO : cf. reco HAS 2011 Monothérapie par Metformine : Déséquilibre malgré RHD 3-6 mois DT2 à haut risque +++ Bithérapie par Metformine + insulinosécréteur : Déséquilibre malgré monot Malgré monothérapie Trithérapie par Metformine + insulinosécréteur : Déséquilibre malgré bit Malgré bithérapie Insuline : Déséquilibre malgré trit Diabète très déséquilibré HbA1c > 10% d emblée Alimentation équilibrée et diversifiée Régime diabétique : Idem Eviction OH et toxiques Activité physique régulière et adaptée : min 3x/sem après ECG FDR CV : ARRÊT TABAC VACCINS grippe, pneumocoque Soins des pieds +++ : Auto-examen quotidien, hygiène Chaussures adaptées non trauma Suivi pédicure régulier CS si plaie SAT-VAT +++ Suivi diabéto Trimestrielle : idem DT1 Annuel : Clinique complet : CV, neuro, OPH, rénal, inf Retentissement : FO dès diagnostic Créat et microalbu des 24h ECG EAL

6 Classe Action CI EI Biguanides : Metformine (Glucophage, Stagid) - Absorption dig - Insulinorésistance - Néoglucogénèse - IR, Cl < 30mL/min - ½ dose si < 60 - Insuffisances - IDM phase aiguë - Décompensation - Inj de PdC iodé - Diarrhée Acidose lactique Sulfamides hypogly : - ide (Daonil, Diamicron, Amarel) - Insulinosécrétion - IR, Cl < 30mL/min - ½ dose si < 60 - IHC - Allergie - Hypoglycémie ++ - Acidose lactique Incrétines : Analogues GLP1 (-tide) Inhibiteurs DPP4 (-gliptine) - Insulinosécrétion - Glucagon - IR, Cl < 30mL/min - ½ dose si < 60 - Flatulences Glinides : Novonorm Inhibiteurs alphaglucosidase : (Glucor, Diastabol) - Insulinosécrétion - IHC sévère - Diarrhée - Absorption dig - Aucune - Flatulences Glitazones : (Avandia, Actos) - Insulinorésistance - IHC - Insuff Cardiaque - Coronarien - Rétention HS - OMI, prise poids 6,5% 7% 8% 9% Diabète récent La plupart des cas Diabète ancien, équilibre difficile sans hypoglycémie sévère Pas de comorbidité grave Pas de comorbidité grave Comorbidité grave Pas de macroa MacroA NON évoluée MacroA évoluée DFG > 60 ml/min DFG > 30 ml/min DFG < 30 ml/min EDV > 15 ans EDV > 15 ans EDV < 5 ans Sujet âgé «vigoureux» Sujet âgé «fragile» Sujet âgé «malade» GROSSESSE

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