Stratégie globale de lutte contre les Bactéries Hautement Résistantes émergentes (BHRe) en établissement de santé

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1 Stratégie globale de lutte contre les Bactéries Hautement Résistantes émergentes (BHRe) en établissement de santé 23èmes Journées Régionales d Hygiène de Lorraine Le 18 juin 2015 Domaine de L Asnée Karine Guerre

2 Août 2013 Commission sécurité des patients Constitution d un groupe de travail représentatif : Hygiénistes, biologistes, infectiologues Partenariat avec la SF2H Représentation du réseau CCLIN/ARLIN Audition des responsables de l ecdcet du CNR Relecture par des experts Adopté en Conseil éxécutif le 10 /07/13 Parution le 29/08/13

3 Le HCSP rappelle les définitions des BHReretenues pour l application de ces mesures : Mesures BHRe: Enterococcusfaeciumrésistants aux Glycopeptides(ERG) quel qu en soit le mécanisme -vanaou vanb Entérobactéries résistantes aux carbapénèmespar production d une carbapénèmase(epc) Mesures BMR (PC +/- gestion d épidémie) : Enterococcus faecalis résistants aux Glycopeptides(ERG) Entérobactéries résistantes aux carbapénèmessans production de carbapénèmase Acinetobacter résistant à l Imipénème(ABRI) Pseudomonas aeruginosa toto R Liste non exhaustive Haut Conseil de Santé Publique

4 Bon usage des Antibiotiques Non usage (infections virales, colonisations ) Respect des recommandations Spectre étroit Adaptation antibiogramme Probabiliste : choix en fonction du site et des MO les plus fréquemment rencontrés Durées et posologies adaptées Précautions BHRe Précautions Complémentaires (adaptées EMS) Précautions Standard en hygiène (à optimiser) Prévention de la sélection Prévention de la diffusion

5 ALERTE confirmation EOHH Expérience Réactivité Investigation / mesures de contrôle Service / Secteur Impliqué Facteur du risque de transmission à prendre en compte : Nbre patients BHRe présents Typologie patients présents Colonisés/infectés Charge en soins Ratio personnel Leadership & travail en équipe Délai d exposition des contacts Architecture service Organisation des soins Niveau d observance des PS Qualité de l entretien environnemental Disponibilité de l EOHH

6 4 volets : La Gestion du risque à priori L Optimisation des PS Le Repérage des patients cibles L Identification des patients cibles La Mise en place des mesures spécifiques BHRe L Evaluation et le suivi

7 Optimisation du respect des PS(information / formation / évaluation) : Hygiène des mains par FHA Des professionnels Information des patients, des aidants / famille à l importance d un geste d hygiène des mains lors des gestes de la vie courante et plus spécifiquement en cours d hospitalisation (en sortant de la chambre ) Port des gants adapté Protection de la tenue : tablier de protection en quantité suffisante : principe => garder sa tenue professionnelle propre Bio nettoyage

8 Optimisation du respect des PS : Gestion des excréta Évaluation régulière des consommables / matériels et des pratiques de soins : renouvellement des bassins, seaux de chaise percée à périodicité définie avec l EOH Lave-bassin Implantation (un local vidoir / lave-bassin par unité) Maintenance (quotidienne, mensuelle et annuelle) à organiser Ratio 1/12 lits Utilisation pour l entretien des bassins, seaux de chaise percée Si pas de LB utilisation de protections de bassin (à minima un sac DAOM) Douchettes proscrites : ne pas les laissées remplacer par la douche du patient Analyse du risque à priori d une contamination environnementale Utiliser systématiquement une protection de bassin pour un patient porteur de BHRecontinent dépendant ou vérifier : individualisation du bassin, état du bassin (aucune rayure), état du LB (pas d entartrementdes buses) et son entretien, état des supports et bon positionnement du bassin dans LB

9 Identification des patients cibles : Patients connus porteurs de BHRe Patient à risque de portage : Patient ayant eu les 12 derniers mois une hospitalisation > 24h à l étranger (dont rapatriement sanitaire) Patient ayant eu les 12 derniers mois uneprise en charge dans une filière de soins spécifique (dialyse) à l étranger Patient ayant été en contact avec un porteur, ou suspect de l avoir été dont transferts depuis un service ou EMS hébergeant un porteur excréteur Attention aux ré hospitalisations depuis le domicile

10 Comment repérer les patients cibles? Dès l admission : Consultation des listes de patients connus porteurs ou contacts internes à l établissement, maintenues à jour dans chaque établissement concerné Poursuite des dépistages non effectués Nécessité de suivre individuellement les dépistages (y compris ceux effectués hors de l établissement) Système d Alerte si possible informatique en cas de réhospitalisations d un patient porteur ou contact De préférence au niveau du logiciel de gestion administrative des patients alerte très précoce Alerte au niveau des étiquettes imprimées à l admission, alerte mail R : Organisation de systèmes de repérage des patients à haut risque d être porteurs de ces BHRe (notion d antécédent d hospitalisation à l étranger dans les 12 derniers mois, rapatriement sanitaire, antécédent de portage d une BHRe) utilisant idéalement le système d information hospitalier

11 Comment repérer les patients cibles? Consultation de la liste interrégionale de services à risque BHRe Lors de l entretien d accueil, demander systématiquement au patient ses antécédents d hospitalisation à l étranger dans l année qui précède, ou s il a bénéficié d une prise en charge dans une filière de soins spécifique Via l Information (courrier) du médecin traitant Information lors des transferts : téléphonique + fiche liaison + courrier médical Les patients rapatriés sanitaires doivent bénéficier d une PEC spécifique BHRe Ainsi que les «futurs» patients présentant une «carte porteur BHRe»délivrée au patient à chaque nouvelle découverte, lui permettant de se signaler facilement(modèle très prochainement disponible à l ARLIN) Important : les listes régionales sont hebdomadaires, les points restant à améliorer concernent leur mise à disposition dans les services cliniques (y compris urgences) et consultables et consultées par tout professionnel accueillant un patient, de jour comme de nuit ainsi que la mise à jour régulière (dernière version) tant au niveau des listes régionales que des listes internes.

12 Les équipes informent immédiatement l EOH : En cas d hospitalisation d un porteur ou d un contact En cas de suspicion de BHRe: sans attendre l éventuelle confirmation par le CNR (Centre National de Référence) Les équipes appliquent les PCC L EOH vérifient l application de ces mesures Rappel : Sont considérés comme «contacts» tous les patients exposés à un cas, c est-à-dire pris en charge en hospitalisation (hors consultation) par la même équipe soignante qu un cas (jour et nuit), de soignants paramédicaux et/ou médicaux que le patient porteur ait été ou non en PCC Il s agit, entre autres, des patients en provenance d un service grisé sur le liste interrégionale CCLIN Est. Pas de différence si le porteur est en PCC L accueil d un porteur (excréteur), non pris en charge par du personnel dédié, génère des contacts

13 Consignes simplifiées pour les services de soins Identification des patients porteurs ou à risque PCC (avec un très haut niveau de respect) + 1 er dépistage + Appel de l EOHH pour suite de la conduite à tenir Rappels et mises à jour réguliers des listes porteurs / contact par l EOH afin d optimiser l identification des cas Il y a donc 72h pour envisager la situation

14 Ne plus recommander le port des gants pour les contacts avec l environnement et la peau saine Conseil ARLIN : Vérification quotidienne par l EOHH de l application des PCC autour d un patient porteur de BHRe

15 1 ère situation 2 ème situation 3 ème situation 4 ème situation Accueil d un patient connu porteur BHRe en court séjour et SSR Accueil d un patient ayant un antécédent d hospitalisation à l étranger dans l année précédente, dont rapatriement sanitaire ou PEC type dialyse Découverte fortuite d un patient porteur BHRe Accueil d un patient contact

16 1 ère situation Accueil d un patient connu porteur BHRe en court séjour et SSR Mise en place de PCC Information de l ARLIN de la présence du patient porteur

17 2 ème situation Accueil d un patient ayant un antécédent d hospitalisation à l étranger dans l année précédente, dont rapatriement sanitaire ou PEC type dialyse Mise en place de PCC

18 3 ème situation Découverte fortuite d un patient porteur BHRe

19 4 ème situation Accueil d un patient contact Mise en place de PCC

20 FAIBLE Cas pris en charge en PCC dès son admission MEDIAN Cas identifié en cours de séjour PEC sans PCC ELEVE Au moins un cas secondaire Au moins 1 après l arrêt du contact Départ du porteur Transfert (PCC + 1 dépistage) Sortie (prescription) Au moins 3 dont 1 après l arrêt du contact = Départ du porteur Transfert du contact (PCC + 1 à 3 dépistages selon cas) Sortie du contact (prescription pour dépistage) Arrêt des transferts 3 dépistages après l arrêt du contact Si impossible : Transfert en PCC + 3 dépistages après transfert

21 Qualité de la prescription et du prélèvement Prélèvement «blanc» Confusion ERG/EPC Réalisation de coproculture Qualité de la technique de laboratoire Validation du résultat Alerte systématique de l EOHH dès suspicion R :Une organisation de chaque laboratoire d analyses et de biologie médicale qui devra disposer de géloses spécifiques pour la recherche d entérobactéries résistantes aux céphalosporines de 3e génération (C3G) et d ERG, et ayant la capacité de suspecter la présence d une BHRe : - pour les ERG : identifier le genre faecium dans l espèce Enterococcus ainsi que déterminer la CMI de la vancomycine et la teicoplanine, -pour les EPC : identifier les entérobactéries résistantes aux C3G, identifier une non sensibilité à au moins l une des carbapénèmes (ertapénème ou imipénème) et déterminer la CMI de l ertapénème, et d établir des liens fonctionnels avec un laboratoire compétent (ex. de sa région) ou avec le CNR de la résistance aux antibiotiques pour obtenir en 4 jours maximum (temps de transfert de la souche inclus) l identification du mécanisme de résistance de(s)souches suspectes d être EPC ou ERG.

22 Tout Cas confirmé de BHRe doit faire l objet d un signalement externe via e- sin Informer l Arlin d une ré hospitalisation d un patient connu porteur Information de l ensemble des professionnels du service, signalisation pour tous les intervenants Information doit être également adressée au patient, ses proches En cas de nécessité de transfert d un patient porteur, celui-ci doit d organiser en amont avec le service d aval et entre les 2 EOH des établissements concernés (hors urgence vitale) Informer l ARLIN

23 Vérification de la compréhension des mesures Evaluation des pratiques : respect des PS, PCC mais aussi de la bonne gestion des excreta, des dépistages, du bionettoyage Suivi : gestion des mouvements, mise à jour des listes cas / contacts, réévaluation des mesures et réajustements, piqûre de rappel dans les services A posteriori : REX indispensable si cas secondaires, recherche de causes et mise en place d actions correctrices

24 1/ Peut-on transférer un patient porteur? A éviter Uniquement pour raison médicale Information au préalable de l équipe d hygiène pour organisation de l accueil Téléphonique + fiche de transfert + courrier médical Ne pas transférer de patient suspect de portage BHRe avant confirmation 2/ Que faire en cas de refus de transférer un porteur en SSR par exemple? Pas un motif valable Pas de perte de chance Importance d anticiper le plus possible pour organisation de l établissement d aval => respect des PCC, EOHH, information ARLIN Informer => si défaut d information répétitif => risque de refus déguisé de PEC Si refus, appui de l ARLIN et de l ARS

25 3/ Ma Direction ne souhaite pas entendre nos recommandations concernant le nécessité de dépistage, de secteur dédié.? Convaincre on est avant tout là pour les patients, pour les protéger Gare à l épidémie Appui de l ARLIN et du CCLIN Est 4/ Pourquoi dépister les contacts si le patient porteur est en PCC? Le patient porteur en PCC génère des contacts Validation de l absence de dissémination malgré la mise en place de PCC 5/ Pourquoi poursuivre les PCC si 3 dépistages négatifs chez un porteur? La poursuite des PCC est nécessaire jusqu à la fin de l hospitalisation par manque de sensibilité de la technique : risque réel de portage prolongé si poursuite de l hospitalisation

26 6/ Dans le cadre d une découverte fortuite puis-je poursuivre les transferts des contacts? Il est recommandé de ne pas transférer les contacts tant que la situation épidémiologique n est pas évaluée = risque de foyers épidémiques secondaires Et ce jusqu aux résultats du 3ème dépistage au mieux. Difficile dans la pratique, attendre au minimum un dépistage négatif pour tous les patients contacts Si cela s avère nécessaire, pour raison médicale, anticipation du transfert, mesures prises Les admissions sont possibles en chambre individuelle avec une PEC par du personnel dédié Les retours à domicile sont possibles Attention à l arrivée de la période estivale et aux rapatriements sanitaires

27 Et d autres questions que l on doit se poser. Nous n y répondrons pas ce jour mais il est important de revenir dessus. Est-ce que mon Plan Local de Gestion Epidémique est opérationnel?? Est-ce que le dispositif de repérage des patients à risque est effectif?? Opérationnalité PLGE, Vigilance constante de l EOH et efficacité du dispositif de repérage des patients connus porteurs BHRe, contacts, à risque de portage

28 Merci pour votre attention