LE DIABETE DE TYPE 2 LES DOSSIERS DU GÉNÉRALISTE SOMMAIRE. Le troisième millénaire sera diabétique à en croire les

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1 LES DOSSIERS DU GÉNÉRALISTE Le troisième millénaire sera diabétique à en croire les prévisions des épidémiologistes, qui annoncent, pour l'an 2000, une progression d'au moins 10 % du nombre de sujets diabétiques de type 2. A l'occasion de la Journée mondiale du diabète du 20 novembre, nous rapportons dans ce dossier les recommandations de l'anaes et de l'afssaps sur les règles de bonne pratique diagnostiques et thérapeutiques. Une fois n'est pas coutume, la CNAMTS et la DGS donnent également le ton en proposant d'organiser la profession autour de ce thème. LE DIABETE DE TYPE 2 Dossier réalisé par le Dr Linda SITRUK* SOMMAIRE Un enjeu médical et économique pour l an 2000 page 2 Qui est diabétique de type 2? 2 Quels objectifs glycémiques? 3 Les particularités du suivi du patient âgé 5 Les complications du diabete de type 2. Dépistage et prévention 6 L'impératif contrôle du risque vasculaire global 8 Le rythme de surveillance 10 La CNAMTS s en mêle, la DGS aussi 11 Les règles hygiéno-diététiques 13 Le traitement médicamenteux 16 A l epreuve de la pratique 20 Une hypoglycémie souvent iatrogène 21 1 GARO/PHANIE

2 Un enjeu médical et économique pour l an 2000 DEUX phénomènes permettent d'expliquer l épidémie annoncée : l'accroissement de la longévité ainsi que l'arrivée dans les tranches d'âge à risque de diabète de la génération du «baby boom», et la transformation du mode de vie avec son cortège de surpoids et d'habitudes alimentaires délétères. Aujourd hui, en France métropolitaine, le nombre de personnes diabétiques est estimé entre 1,2 et 1,5 million, soit 2 à 2,5% de la population, dont 90% ont un diabète de type 2. L'estimation du taux de prévalence des cas non dépistés est forcément plus délicate mais, selon les recommandations de l'agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé (Anaes), ce taux serait de l'ordre de 0,4% tous âges confondus, ce qui porte à le nombre de diabètes non diagnostiqués dans la population générale. La gravité du diabète est liée à la fréquence et à l'importance des complications qui lui sont associées. D'après la récente étude de cohorte de l'united Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS), la morbi-mortalité cardio-vasculaire liée au diabète de type 2 est multipliée par deux. On lui impute 13% des sujets dialysés en France. C est la première cause médicale de cécité avant 50 ans dans les pays développés et la moitié des patients présente déjà des complications micro- ou macrovasculaires au moment du diagnostic. En France, 5 milliards de francs sont engagés chaque année par l'assurance maladie dans la prise en charge du diabète de type 2. Forts de ces constatations, l'anaes et l'afssaps (Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé) ont édité, en janvier dernier, des recommandations de bonne pratique qui font désormais référence. Parallèlement, la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS) débutait, ce printemps, un suivi de terrain sur ce sujet, tandis que la Direction générale de la santé (DGS) éditait une circulaire relative à l'organisation des soins pour la prise en charge du diabète de type 2. Qui dit mieux? Qui est diabétique de type 2? Le seuil glycémique de définition du diabète a été abaissé Le principal critère de diabète sucré est la constatation à deux reprises d'une glycémie à jeun (au moins huit heures de jeûne) supérieure ou égale 1,26 gramme par litre (7 mmol par litre). Ce chiffre de 1,26 gramme par litre (7 mmol par litre), inférieur à la définition retenue jusqu'en janvier 1999 (1,40 gramme par litre, soit 7,8 mmol par litre), équivaut au chiffre de 2 grammes par litre deux heures après une hyperglycémie provoquée par voie orale et représente le seuil au-dessus duquel le risque de survenue de complications microvasculaires Diagnostic d un diabète Glycémie à jeun (vérifier deux fois) et macrovasculaires du diabète sucré augmente significativement. Il faut noter que ce critère de diagnostic n'est pas un seuil d'intervention pharmacologique. Critères diagnostiques Les critères diagnostiques du diabète sucré sont les suivants : des symptômes de diabète (polyurie, polydipsie, perte de poids inexpliquée) + une glycémie casuelle (quelle que soit l'heure du prélèvement, y compris en postprandial) supérieure 2

3 ou égale à 2 grammes par litre (11,1 mmol par litre); une glycémie à jeun (huit heures ou plus de jeûne) supérieure ou égale à 1,26 gramme par litre; ce chiffre doit être vérifié un autre jour; une glycémie supérieure ou égale à 2 grammes par litre, deux heures après l'ingestion de 75 grammes de glucose per os ; la pratique de l'hgpo n'est pas recommandée en pratique clinique. Il n'est pas recommandé de doser l'hémoglobine glyquée ni de réaliser une hyperglycémie par voie orale (HGPO) pour poser le diagnostic de diabète sucré*. L'intérêt diagnostique de l'hgpo tend aujourd'hui à se limiter au dépistage des patients à risque de diabète. Chez les sujets ayant une glycémie supérieure à 1,1 gramme par litre mais inférieure à 1,26 gramme par litre, une HGPO mettant en évidence un chiffre supérieur à 2 grammes par litre à deux heures sera en faveur d'un risque élevé de diabète ultérieur. La clinique est utile pour différencier les types de diabète Les arguments en faveur du diabète de type 2 sont des arguments cliniques de probabilité : âge supérieur à 40 ans, index de masse corporelle supérieur à 27 (kg/m 2 ), absence de cétonurie (ou petite cétonurie), antécédents familiaux de diabète de type 2. Les arguments en faveur du diabète de type 1 restent cliniques; il s'agit du jeune âge (moins de 30 ans), d'un index de masse corporelle inférieur à 25 (kg/m 2 ) et d'une cétonurie modérée à importante; l'hérédité n'entre pas en ligne de compte pour ce diagnostic. La découverte d'une complication, en dehors de sa prise en charge spécifique, ne modifie pas les règles du dépistage ni de la prévention des autres complications; elle les renforce dans la mesure où la présence d'une complication majore le risque de survenue des autres complications de la maladie. Quels objectifs glycémiques? Pourquoi faire baisser la glycémie? A la lumière des résultats de l'étude UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study), sur des études de cohorte convergentes et sur des arguments physiopathologiques, les experts des recommandations de l'anaes estiment que, chez le patient diabétique de type 2, un contrôle glycémique strict prévient et/ou retarde la survenue et/ou limite la progression des complications dites spécifiques ou microvasculaires (rétinopathie, glomérulopathie et neuropathie). En effet, l'étude UKPDS a montré qu'il y avait, dans le groupe traité de manière intensive par rapport au groupe traité de manière conventionnelle, une réduction significative de 25% du risque de développer une complication microvasculaire liée au diabète. Concernant les complications macrovasculaires, les conclusions, quoique moins tranchées, restent en faveur d'une réduction du risque. Il semble exister, dans la plupart des études d'observation, une corrélation entre niveau de HbA1C et risque cardio-vasculaire des diabétiques de type 2. Dans l'étude UKPDS, le groupe traité de façon intensive bénéficiait d'une réduction de 16% du risque d'infarctus du myocarde (non fatal), le risque de mort subite étant significativement diminué (baisse de 46%). En revanche, cet essai n'a pas montré d'effet significatif sur la survenue d'accident vasculaire cérébral, d'insuffisance cardiaque, ni d'angine de poitrine. Un bon contrôle glycémique du diabète de type 2 est recommandé pour retarder, voire prévenir, la survenue et/ou ralentir la progression des complications dites microvasculaires. Un bon contrôle glycémique du diabète de type 2 est recommandé pour prévenir les complications cardio-vasculaires. * Recommandations Anaes. 3

4 L'HbA1C : outil de référence du contrôle glycémique LES DOSSIERS DU GÉNÉRALISTE : LE DIABÈTE DE TYPE 2 Si la glycémie à jeun est l'index validé du diagnostic de diabète sucré, c'est, en revanche, l'hba1c qui est l'index validé de la surveillance du contrôle glycémique. Il existe de nombreuses méthodes de dosage des hémoglobines glyquées. Celle qui est recommandée en pratique courante, en raison de sa reproductibilité d un laboratoire à l autre, est la méthode de CLHP (chromatographie liquide à haute pression), à spécifier sur l'ordonnance de prescription d'hba1c. Le suivi du contrôle glycémique du diabète de type 2 doit reposer sur le dosage de l'hba1c, effectué tous les trois à quatre mois. Pour un patient donné, le dosage de l'hba1c doit être pratiqué dans le même laboratoire, afin de permettre la comparaison des résultats successifs. Le compte rendu du laboratoire doit spécifier la technique utilisée qui dosera, de préférence, la seule HbA1c (valeur normale : 4 à 6 %) ; les coefficients de variation doivent être inférieurs à 5 %. L'objectif idéal à atteindre : HbA1c 6,5 % Les objectifs de contrôle de la glycémie, c'est-à-dire la valeur Surveillance glycémique dosée tous les 3 à 4 mois Récemment, l'agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps) a retiré du marché un certain nombre d'appareils jugés trop imprécis (leur liste est dispo- L auto-contrôle glycémique permet de donner du symptôme à une affection qui n en a pas. d'hba1c à atteindre, doivent être adaptés à chaque patient. Les risques d'effets secondaires, en particulier l'hypoglycémie, et des facteurs comme l'âge ou l'existence d'une pathologie associée réduisant l'espérance de vie, doivent être pris en compte. Toutefois, des études prospectives d'observation ont montré que le risque de complications cardio-vasculaires du diabète de type 2 augmente à partir de 6,2% d'hba1c et que chaque 1 % supplémentaire d'hba1c est associé à une augmentation du risque de maladie coronaire de 11 %. A l'inverse, chaque point de moins d'hba1c diminue le risque cardio-vasculaire d'environ 15%. L'objectif optimal à atteindre est une valeur d'hba1c inférieure ou égale à 6,5 %. Lorsque l'hba1c est inférieure ou égale à 6,5 %, il n'y a pas lieu de modifier le traitement (sauf effets secondaires, par exemple un risque d'accident hypoglycémique sous sulfamides ou insulinothérapie). Lorsque l'hba1c se situe entre 6,6 % et 8 % sur deux contrôles successifs, une modification du traitement peut être envisagée, en fonction de l'appréciation, par le clinicien, du rapport avantages/inconvénients du changement éventuel. Lorsque la valeur de l'hba1c est supérieure 8 % sur deux contrôles successifs, une modification du traitement est recommandée. Quelle est la place de l'autosurveillance glycémique? Il n'y a pas de preuve validée de l'intérêt de l'autosurveillance glycémique dans le diabète de type 2 non insulinotraité. Il est cependant impossible de conclure, dans l'état actuel des données, que l'autosurveillance glycémique n'a pas d'intérêt ni d'indication dans le diabète de type 2, ne serait-ce que pour «donner du symptôme» à une affection qui n'en a pas. 4

5 nible sur demande à l'afssaps et sur son site Internet*). Lorsqu'une autosurveillance glycémique est effectuée, les valeurs biologiques à retenir sont : glycémie capillaire à jeun inférieure à 1,08 gramme par litre; avant les repas : de 0,7 à 1,2 gramme par litre; une heure et demie à deux heures après les repas : inférieure à 1,8 gramme par litre. La fréquence optimale des glycémies capillaires n'est pas connue pour le diabète de type 2 non insulinotraité. L'autosurveillance glycémique ne doit pas être recommandée de principe pour le suivi du diabète de type 2 traité par le régime et/ou les hypoglycémiants oraux, car son intérêt dans cette indication n'est pas actuellement démontré. L'autosurveillance glycémique est cependant utile, a priori, à titre temporaire, pour les trois indications suivantes : sensibiliser le patient à l'intérêt de la diététique et d'un exercice physique régulier (elle constitue souvent un outil précieux d'éducation) ; déterminer la posologie d'un sulfamide en début ou lors d'un changement de traitement oral (notamment pour prévenir les hypoglycémies asymptomatiques) ; en cas de maladie intercurrente ou de prescription d'une médication diabétogène. Que devient la mesure de la glycémie au laboratoire pour la surveillance? Elle garde un intérêt : pour contrôler la précision des mesures de glycémiecapillaire chez un patient qui pratique l'autosurveillance glycémique ; en cas de changement de traitement (en particulier prescription de sulfamides), ou encore en cas d'affection intercurrente, ou lors de la prescription d'un médicament diabétogène, chez un patient qui ne pratique pas l'autosurveillance glycémique, quand il est utile d'avoir des résultats glycémiques sans attendre trois mois la valeur de l'hba1c; lorsque les techniques disponibles de dosage de l'hémoglobine glyquée ne répondent pas aux exigences de qualité définies plus haut; il est alors sans doute préférable de disposer d'une mesure fiable de la glycémie (il faut retenir qu'une glycémie moyenne à 1,2 gramme par litre correspond à un taux d'hba1c de 6% et que chaque augmentation de 0,3 gramme par litre équivaut à une augmentation de un point de l'hba1c). * Le site Internet de l'afssaps est le suivant : [http://agmed.sante.gouv.fr]). Les particularités du suivi du patient âgé TOUTE recommandation sur le diabète du sujet âgé se heurte à l'absence d'étude clinique menée chez les sujets de plus de 65 ans. Et si les prescriptions de médications retiennent ce chiffre, le groupe d'experts de l'anaes a jugé plus licite de fixer aux environs de 70 à 75 ans l âge à partir duquel on devient «un sujet âgé». Avec l'avancée en âge, le risque d'insuffisance rénale et d'hypoglycémie augmente. Il convient donc de faire particulièrement attention aux médicaments néphrotoxiques et d'éviter la polymédication. Il faut prévenir le patient et sa famille du risque d'hypoglycémie lié au traitement (sulfamides, insuline). Il convient chez le sujet âgé (en moyenne, âgé de plus de 70 ans, définition à moduler par les comorbidités) d'être vigilant vis-à-vis du risque d'hypoglycémie liée au traitement et vis-à-vis du risque d'insuffisance rénale. Les polymédications doivent être réduites au mieux. Si le diabète du sujet âgé est connu et bien équilibré depuis plusieurs années, il n'y a pas lieu de modifier les objectifs ni le traitement. Si le diabète est diagnostiqué chez un patient âgé, un objectif de HbA1c comprise entre 6,5 et 8,5 % peut servir de référence, mais il est essentiel d'individualiser cet objectif en fonction du contexte médical et social. Chez le patient diabétique âgé, la survenue d'une somnolence, d'une déshydratation, d'une altération de l'état général doit aussitôt faire mesurer la glycémie à la recherche d'une hyperglycémie importante. 5

6 LES COMPLICATIONS DU DIABETE DE TYPE 2 Dépistage et prévention Toutes les complications doivent être recherchées sitôt le diagnostic de diabète porté. La maladie ayant débuté de façon insidieuse, elles peuvent être déjà présentes. La rétine Dans l'étude UKPDS, une rétinopathie a été trouvée chez 39 % des hommes et 35 % des femmes au moment du diagnostic du diabète. Un bilan ophtalmologique, effectué par un ophtalmologiste, doit être pratiqué dès le diagnostic puis une fois par an chez le diabétique de type 2 non compliqué. Il comprend la mesure de l'acuité visuelle après correction optique, la mesure de la pression intra-oculaire, l'examen du cristallin et un examen du fond d'œil après dilatation pupillaire, réalisé au biomicroscope. L'angiographie en fluorescence n'est pas un examen de dépistage et n'a pas d'indication dans le suivi du diabète de type 2 tant que l'examen biomicroscopique du fond d'œil ne montre pas de complications. Le rein Le diabète est devenu la cause la plus fréquente d'insuffisance rénale aux Etats-Unis, au Japon et dans certains pays d'europe, en raison de l'augmentation de la prévalence du diabète de type 2, d'une meilleure espérance de vie des patients diabétiques et de la Un fond d œil doit être réalisé tous les ans, à la recherche d une rétinopathie diabétique. prise en charge de ces patients en dialyse. L'insuffisance rénale est le plus souvent liée à une néphropathie diabétique (atteinte glomérulaire), mais il peut aussi s'agir d'une néphropathie d'un autre type ou d'une pathologie réno-vasculaire. Un bon contrôle glycémique et tensionnel prévient le risque de néphropathie diabétique. La présence d'une microalbuminurie chez un diabétique de type 2 est surtout un marqueur de gravité générale (notamment vis-à-vis du risque cardio-vasculaire) de la maladie, plus qu'un marqueur spécifiquement néphrologique. Elle incitera à renforcer la prise en charge dans tous les domaines. C'est aussi un facteur prédictif du risque de protéinurie, mais ce n'est pas un facteur prédictif direct validé du risque d'insuffisance rénale chronique. Il convient de rechercher une fois par an, chez le diabétique de type 2, une protéinurie par la bandelette urinaire standard. Ce test a aussi pour but de rechercher une hématurie et/ou une infection urinaire, qui demandent des explorations spécifiques et qui peuvent fausser l'interprétation de l'albuminurie. Il convient de mesurer une fois par an la microalbuminurie si le test à la bandelette urinaire standard est négatif. Cette mesure peut se faire sur un échantillon urinaire au hasard (exprimée en rapport de concentration albumine/créatinine) ou sur les urines de la nuit et/ou des vingt-quatre heures. Le résultat sera considéré comme pathologique s'il est confirmé à deux reprises (un dépistage, deux confirmations). Une microalbuminurie et/ou une protéinurie confirmées devront être quantifiées sur les urines des vingt-quatre heures. Il convient de mesurer une fois par an la créatininémie à jeun. 6

7 Il est recommandé de calculer à partir de la créatininémie la clairance de la créatinine (C) par la formule de Cockcroft : C= (140 âge) x poids x K créatininémie La clairance est exprimée en ml/min, l âge en années, le poids en kilos et la créatininémie en µmol/l ; K vaut 1,25 pour l'homme et 1 pour la femme. Si la créatinine est exprimée en mg/l, il faut en multiplier le chiffre par 8,8 pour l'obtenir en µmol/l. Des explorations complémentaires, à commencer par la mesure de la clairance de la créatinine endogène, doivent être envisagées impérativement dans les cas suivants (accord professionnel) : présence d'une albuminurie, d'une hématurie ou d'une infection urinaire ; créatininémie supérieure à 105 µmol/l (11,8 mg/l) chez la femme et supérieure à 135 µmol/l (15,2 mg/l) chez l'homme ; clairance calculée (Cockcroft) à 60 ml/mn ou au-dessous. Un examen cytobactériologique des urines systématique annuel n'est pas recommandé Dépistage des complications neurologiques et prévention d'une plaie du pied Il convient de procéder, une fois par an, à un examen neurologique à la recherche de signes de neuropathie périphérique symptomatique. Au cours de l'interrogatoire, on cherche des signes de paresthésies et/ou de douleurs; les explorations neurophysiologiques ne sont pas recommandées dans le cadre du suivi du diabète de type 2 non compliqué. Il convient de procéder une fois par an à un examen clinique méthodique du pied pour dépister les sujets à risque de développer une lésion : recherche d'une neuropathie sensitive par l'évaluation de la sensibilité tactile de la plante et du dos du pied, si possible en utilisant la méthode standardisée du monofilament Nylon; recherche d'une artériopathie par la palpation des pouls périphériques; recherche de déformations du pied et/ou de cals. Il convient, à chaque consultation chez les patients à risque, d'enlever chaussures et chaussettes pour inspecter le pied et rechercher petite lésion, troubles trophiques, fissure, érythème, mycose Il convient, au minimum une fois par an, de rappeler les règles d'éducation du patient à risque concernant l'hygiène du pied : choisir des chaussures adaptées, inspecter et laver régulièrement les pieds, signaler aussitôt toute lésion suspecte, éviter les traumatismes... Il convient, une fois par an, de rechercher par l'interrogatoire les principaux symptômes évocateurs d'une éventuelle neuropathie autonome à expression clinique : hypotension artérielle orthostatique, troubles digestifs, anomalies de la vidange vésicale, impuissance... La recherche d'une neuropathie autonome par des examens complémentaires n'est pas recommandée en l'absence de signes cliniques d'appel. Dépistage des complications cardio-vasculaires Il convient, une fois par an,de procéder à l'examen clinique suivant : interrogatoire à la recherche de signes typiques ou atypiques évocateurs d'angor et/ou de claudication intermittente et/ou d'accident vasculaire cérébral ischémique transitoire; palpation des pouls pédieux et tibiaux postérieurs; auscultation à la recherche de souffles carotidiens, fémoraux ou abdominaux. Il convient, une fois par an, de pratiquer un ECG de repos; des explorations complémentaires (ECG d'effort et/ou scintigraphie myocardique) seront proposées en cas de signes cliniques typiques ou atypiques d'angor ou en cas d'anomalies sur l'ecg de repos. Ces explorations ne sont pas recommandées, sauf cas particulier, chez le patient asymptomatique dont l'ecg de repos est normal. Des explorations complémentaires des gros vaisseaux, à commencer par l'exploration par écho-doppler, ne sont pas recommandées à titre systématique mais seront proposées en cas d'anomalies à l'examen clinique. 7

8 L'impératif contrôle du risque vasculaire global Chez le diabétique de type 2, «un risque cardio-vasculaire global, calculé à partir des équations de Framingham et/ou Laurier, égal ou supérieur à 2 % par an, justifie une intervention thérapeutique». Dixit l Anaes. LES complications macrovasculaires accidents coronariens, accidents vasculaires cérébraux, artérite chronique des troncs vasculaires (en particulier artérite des membres inférieurs ) sont les principales complications du diabète de type 2, puisque responsables de plus de 50 % des décès (des patients diabétiques). Rappelons en effet que différentes études de cohorte (Framingham, MRFIT et Nurse's Health Study) ont montré non seulement que le diabète était un facteur indépendant de risque cardio-vasculaire, mais aussi que la présence de un, deux ou trois facteurs de risque classique chez un patient diabétique multipliait d'autant le risque cardio-vasculaire global. De plus, les patients diabétiques de type 2 cumulent les autres facteurs de risque cardio-vasculaire, puisque certains comportements délétères alimentaires ou de sédentarité, par exemple, sont aussi générateurs d'hypercholestérolémie ou d'hypertension artérielle. Pour la prise en charge concrète des différents facteurs de risque vasculaire et la mise en œuvre des mesures de prévention, il est primordial d'apprécier le risque cardio-vasculaire global (ou absolu). Ce risque peut être calculé pour Agir sur l ensemble des risques cardio-vasculaires chaque patient à l'aide d'équations validées équations de Framingham ou de Laurier; elles sont à la disposition du corps médical sur disquettes, sous forme de calcultatrices ou encore sur Internet : [http://www.hbroussais.fr]. Le suivi du diabète de type 2 comporte le suivi et la prise en charge des facteurs classiques de risque vasculaire souvent associés au diabète sucré (tabagisme, hypertension artérielle, anomalies lipidiques). Un risque cardio-vasculaire global, calculé à partir des équations de Framingham et/ou Laurier, égal ou supérieur à 2% par an justifie une intervention thérapeutique. Un chiffre inférieur n'exclut pas de traiter les facteurs de risque qui dépassent les seuils définis dans ces recommandations. Le tabac. Les différentes études de cohorte ont montré que le diabète et le tabagisme étaient des facteurs de risque synergiques de développement de l'athérosclérose et toutes les mesures visant à encourager l'arrêt du tabac doivent impérativement être mises en œuvre. 8

9 L'hypertension artérielle contribue au risque macrovasculaire du diabète de type 2. Dans l'étude UKPDS, le risque cardiovasculaire s'aggravait de 15% pour chaque augmentation de la pression systolique de 10 mmhg. Par ailleurs, et par un mécanisme propre, l'hta contribue aussi au risque de survenue et/ou de progression de la rétinopathie et de la néphropathie diabétiques. La pression artérielle doit être mesurée à chaque consultation. La définition de l'hypertension artérielle est la même que chez le non-diabétique : pression artérielle systolique (PAS) habituellement supérieure ou égale à 140 mmhg et/ou pression artérielle diastolique (PAD) habituellement supérieure ou égale à 90 mmhg. Les anomalies lipidiques le plus souvent observées dans le diabète de type 2 étaient une augmentation des triglycérides (TG) et une diminution du HDL-cholestérol; les taux de LDL-cholestérol ne sont pas différents entre une population diabétique et non diabétique appariée par le poids. Si on ne dispose pas d'essais randomisés contrôlés de prévention primaire de la pathologie cardiovasculaire par le traitement des anomalies du LDL-cholestérol spécifiques aux sujets diabétiques de type 2, il semble licite d'extrapoler les résultats d'études menées en population générale et d admettre que la fréquence des accidents cardio-vasculaires est réduite par le traitement des hypercholestérolémies. En prévention secondaire, après infarctus du myocarde, les hypocholestérolémiants (du moins les statines) ont montré, dans les sousgroupes des patients diabétiques, des résultats similaires, voire meilleurs, sur la morbidité coronarienne et le risque d'accident vasculaire cérébral. Quant aux hypertriglycéridémies, bien que le lien de causalité soit moins évident, il existe des arguments épidémiologiques et théoriques indirects tendant à prouver que la réduction de leurs taux réduirait le risque cardio-vasculaire. Un bilan lipidique à jeun doit être effectué une fois par an chez le diabétique de type 2. Il comporte la mesure du cholestérol total, du HDL-cholestérol et des triglycérides, la mesure ou le calcul (si le taux des triglycérides est inférieur à 4,5 grammes par litre) du LDL-cholestérol. Définition des anomalies du LDL-cholestérol* justifiant une intervention médicamenteuse chez le patient de type 2 non compliqué (prévention secondaire exclue) Prévention primaire des diabétiques de type 2 : Traitement si LDL-cholestérol sans autre facteur de risque : 1,90 g/l (4,9 mmol/l) ayant un autre facteur de risque : 1,60 g/l (4,1 mmol/l) ayant au moins deux autres facteurs de risque, y compris l âge : 1,30 g/l (3,4 mmol/l) 1. Après mise en œuvre des mesures diététiques et/ou des mesures médicamenteuses visant à améliorer le contrôle glycémique. 2. Facteurs de risque de maladie coronaire à prendre en compte chez les sujets ayant une élévation du LDL-cholestérol : âge : homme de 45 ans ou plus, femme de 55 ans ou plus, ou femme ayant une ménopause précoce sans estrogénothérapie substitutive; antécédents familiaux de maladies coronaires précoces (infarctus du myocarde ou mort subite avant l âge de 55 ans chez le père ou chez un parent de premier degré de sexe masculin; ou avant 65 ans chez la mère ou chez un parent féminin de premier degré) ; ou d artériopathie quel que soit le siège; tabagisme en cours; hypertension artérielle (PA supérieure ou égale à 140/90 mmhg ou traitement antihypertenseur en cours) ; HDL-cholestérol inférieur à 0,35 g/l (0,9 mmol/l); taux des triglycérides supérieur à 2 g/l; présence d une microalbuminurie. 3. Facteur protecteur : HDL-cholestérol supérieur ou égal à 0,60 g/l (1,6 mmol/l) ; soustraire alors «un risque» au score de niveau de risque. * Valeur du LDL-cholestérol calculée (si triglycérides < 4,5 g/l) ou, mieux, directement mesurée. [Document Anaes.] 9

10 LES patients qui commencent un régime et/ou un traitement par hypoglycémiants oraux peuvent bénéficier d'un suivi hebdomadaire jusqu'à ce que l'objectif glycémique soit atteint et qu'ils soient éduqués pour conduire leur traitement. Les patients sont ensuite revus tous les trois à quatre mois, en coïncidence avec la prescription du dosage d'hba1c et aux recommandations de mesure régulière du poids, de la pression artérielle et d'un examen clinique des pieds. Des visites peuvent être plus fréquentes si le patient a besoin d'une insulinothérapie, si la surveillance glycémique n'est pas satisfaisante, si les chiffres tensionnels sont trop élevés ou s il y a des complications. Première visite Lors de la première visite d un patient diabétique : pour les patients dont le diabète est déjà connu : anamnèse du diabète, traitement actuel et résultats des bilans précédents; diabète nouvellement diagnostiqué : recherche de signes en rapport avec un diabète secondaire; pour tous : antécédents médicaux, traitements en cours, antécédents familiaux coronariens, d hypertension artérielle et de dyslipidémie, habitudes alimentaires et activité physique, statut socio-économique; diagnostic éducatif : «Que saitil? Quelles sont ses possibilités?» LES DOSSIERS DU GÉNÉRALISTE : LE DIABÈTE DE TYPE 2 Le rythme de surveillance Tous les trois à quatre mois pour un patient équilibré Interrogatoire : éducation (autonomie, règles hygiéno-diététiques ); observance du traitement ; autosurveillance glycémique (si prescrite); problèmes psychosociaux. Examen clinique : poids ; tension artérielle ; examen des pieds chez les sujets à risque. Examens paracliniques : HbA1c. Une fois par an por tous les patients Interrogatoire : éducation (autonomie, règles hygiéno-diététiques ); observance du traitement ; autosurveillance glycémique (si prescrite); problèmes psychosociaux ; tabagisme; évaluation complémentaire de la prise en charge de sa maladie par le patient : «Savezvous quels sont les résultats du dépistage des complications?», «Quand devez-vous être dépisté de nouveau?» ; symptômes de complications cardio-vasculaires ou neurologiques; pour les femmes en âge de procréer : contraception ou désir d enfant? Examen clinique complet et en particulier : examen des pieds : état cutané, neuropathie sensitive (monofilament Nylon ± diapason) ; Coût des examens biologique de routine La valeur du B (depuis juillet 1999) est de 1,76 F. Glycémie : B 10. Dosage de l'hba1c : B 60. LDL-cholestérol : hors nomenclature*. HDL-cholestérol : hors nomenclature*. Cholestérol total : B 5. Triglycéridémie : B 10. Créatininémie : B 10. Microalbuminurie : B 40. * Ce dosage est pris en charge par les caisses d'assurance maladie uniquement sous la mention : «exploration (et typage éventuel) d'une anomalie lipidique». Lequel bilan comprend notamment le dosage du cholestérol total, des triglycérides et HDL-cholestérol ou apo A1. Il s'agit alors d'un B 55. réflexes ostéo-tendineux; palpation des pouls; recherche de souffles abdominaux, fémoraux et carotidiens; recherche d une hypotension orthostatique; examen de la bouche, de la sphère ORL, de la peau. Examens paracliniques : examen par un ophtalmologiste; ECG de repos; bilan lipidique à jeun : LDL, HDL, triglycérides et cholestérol total; créatininémie et calcul de la clairance par la formule de Cockcroft; protéinurie, hématurie, recherche d infection par bandelettes urinaires; si pas de protéinurie, recherche de microalbuminurie. A partir d un document de l Anaes. 10

11 La CNAMTS s en mêle, la DGS aussi Sur la foi d une enquête, la CNAMTS établit une stratégie d information du médecin sur le diabète. Via une circulaire, la DGS souhaite organiser les soins M.G.-France conteste Seul syndicat signataire de la convention, M.G.-France refuse de coopérer à l enquête du contrôle médical de la CNAMTS, qualifiant l étude de «campagne de dénigrement» du médecin généraliste et dénonce une «volonté hégémonique» en arguant que l enquête était antérieure aux recommandations. avait raison, «le bon sens est la chose du monde la mieux partagée». Après la publication par l'anaes, en janvier 1999, des recommandations de bonne pratique sur le diabète de type 2, puis celles de l'agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps) pour le versant thérapeutique, c'est au tour de la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS) d'y aller de son chœur en instaurant une série d'interventions personnalisées, à deux étages, pour un meilleur suivi des patients diabétiques de type 2. Et qui dit meilleur suivi médical, dirait aussi économies : ce sont 35 milliards de francs qu'engage chaque année l'assurance maladie pour la prise en charge de cette maladie. L'une des quatre pathologies les plus onéreuses pour la collectivité, aux côtés de la pathologie cardiovasculaire, les troubles mentaux et le cancer. DESCARTES Premier étage de l'intervention de la CNAMTS : les résultats d'une étude épidémiologique et de prise en charge menée en 1998 sur un effectif de patients diabétiques exclusivement traités par hypoglycémiants oraux. Les patients de l'étude ont été identifiés grâce au codage des médicaments, puis les bases de données de l'assurance maladie ont analysé retrospectivement les prestations remboursées durant l'année précédente à ces mêmes patients. Si les résultats peuvent être perfectibles, «les modalités de prise en charge des patients sont bonnes pour un peu moins de la moitié des malades, d'autant que cette enquête a eu lieu avant la publication des recommandations de bonne pratique», assure le Dr Pierre 11

12 Fender, responsable du département analyse des soins de ville et hospitaliers à la CNAMTS. Ainsi, presque tous les patients (98%) étaient régulièrement suivis par un médecin généraliste libéral. Plus de 41 % d'entre eux avaient bénéficié d'un dosage de l'hba1c durant les six derniers mois, dans une proportion plus importante chez les sujets jeunes (43% chez les 40 à 59 ans) que chez les sujets âgés (33,5% chez les 80 ans et plus). On peut souhaiter, cependant, une déclaration plus large du diabète de type 2 en ALD 30. En 1998, seuls 69,8% des patients bénéficiaient de l'exonération du ticket modérateur. Or il apparaît que l'équilibre glycémique était mieux suivi chez les sujets en ALD : 45,9% des patients avaient eu un dosage de l'hba1c contre 29,5% des patients non exonérés du ticket modérateur. A parfaire aussi, la fréquence du suivi : «La consultation mensuelle de suivi n'est pas justifiée», ajoute Pierre Fender. Le taux de suivi glycémique par HbA1c était presque identique chez les patients ayant consulté un médecin généraliste libéral quatre à six fois dans l'année (41,2%) et chez ceux en ayant consulté un plus de douze fois dans l'année (41,4%). Un argument supplémentaire pour les lettres-clés flottantes? La CNAMTS fait de la visite médicale Second étage d'intervention : la «visite médicale». L'étude sus-citée constitue le point de départ d'une démarche personnalisée inaugurée par la CNAMTS auprès des médecins libéraux de France, par le biais des médecins-conseils des caisses. Ainsi, depuis le 1 er juin 1999 et jusqu'au 31 décembre 1999, chaque demande d'exonération du ticket modérateur pour un patient diabétique fait l'objet d'une rencontre entre le médecin traitant, émetteur de cette demande, et le médecin-conseil du service médical de l'assurance maladie à qui cette demande est adressée. Cette rencontre a lieu préférentiellement au cabinet du médecin et elle porte sur les recommandations de bonne pratique. Cette mesure est bien acceptée puisque, à la fin du mois d août, sur les entretiens seuls 50 refus ont été observés. L'évaluation de l'efficacité de cette mesure devrait être rendue publique fin La DGS organise les réseaux De son côté, de manière indépendante et à l'instigation de son ex-directeur, le Pr Joël Ménard, spécialiste du risque vasculaire global, la Direction générale de la santé (DGS) a édité le 4 mai dernier, dans le Bulletin officiel, avec la Direction des hôpitaux, une circulaire visant à organiser les soins en allant des approches technologiques les plus simples aux plus complexes et donc à promouvoir la création de réseaux de soins. Cette circulaire précise les principes d'organisation des soins du diabète de type 2, non insulinodépendant. Elle vise : à promouvoir la nécessaire pluridisciplinarité de la prise en charge des patients, à garantir à tous une égalité d'accès à des soins de qualité et à assurer la gradation, la coordination et la continuité des soins par la constitution de réseaux de soins ; à faire développer l'éducation pour la santé, individuelle et collective, préférentiellement à la multiplication des actes médicaux de nature descriptive, à l'intérieur comme à l'extérieur des établissements hospitaliers publics et privés; à introduire des indicateurs de qualité des résultats obtenus qui soient utilisables par chaque patient, et qui, analysés globalement et confidentiellement, puissent à terme renseigner chaque médecin, chaque structure et chaque aire géographique sur les résultats moyens obtenus. Pour préciser les modalités de mise en application, un séminaire national («Dépistage et prise en charge du diabète de type 2») sera organisé à l'initiative de la CNAMTS à la mi-décembre prochain, où seront réunis autour d'une même table les spécialistes du diabète, les représentants des caisses et du ministère, du secteur social et, bien entendu, des médecins généralistes de terrain engagés ou non dans des réseaux. En mai 1999, treize réseaux de prise en charge du diabète étaient recensés en France. Dr Linda SITRUK 12

13 Les règles hygiéno-diététiques Dossier réalisé par le Dr Linda SITRUK Véritables et indispensables outils thérapeutiques à porter au même rang que les molécules hypoglycémiantes, le régime alimentaire et l'hygiène de vie sont le primum movens de toute stratégie de prise en charge du diabète de type 2. * Dossier validé scientifiquement par le Pr Bernard CHARBONNEL (chef du service d'endocrinologie au CHU de Nantes) et le Dr Agnès HEURTIER (service d'endocrinologie du Pr André Grimaldi, groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, Paris). La diététique ERREUR fréquemment commise par les patients, la réduction des apports glycémiques n'est pas l'objectif premier du régime. Ce sont les graisses que doit cibler la ligne de mire. Les aliments glucidiques doivent être consommés tous les jours et répartis à chaque repas, sauf en ce qui concerne les sodas et colas dont un litre correspond à trente morceaux de sucre! Le minimum glycémique conseillé est de 180 à 200 grammes par jour (70 grammes aux principaux repas). On limite la consommation de graisses jusqu à l obtention de son poids de forme, en privilégiant dans son choix les lipides connus pour réduire le risque de maladie cardio-vasculaire (utiliser le beurre cru pour le petit déjeuner et les huiles pour l'assaisonnement et les cuissons; diminuer sa consommation de fromage, augmenter celle du poisson et bien choisir les viandes). Le bon régime et le taux de HbA1c comme juge de paix En fait, un diabétique doit manger en quantité et en qualité ce que devrait manger un sujet non diabétique de même âge, de même poids et de même activité, soit : 50% de glucides, 30 à 35% de lipides et 12 à 15 % de protéines. 13

14 LES DOSSIERS DU GÉNÉRALISTE : LE DIABÈTE DE TYPE 2 Normaliser la glycémie chez un sujet sans surpoids ou avec un surpoids modéré (IMC < 28 kg/m 2 ) 14

15 Le vin et l'alcool n'apportent pas de sucre. Un verre, au maximum, par repas (à l'exception des vins cuits, de la bière et du cidre qui, eux, contiennent du sucre), est une mesure acceptable. Le pain, source de sucres rapides ou lents? Certains sucres sont hydrolysés au niveau de l'intestin grêle. C'est le cas de l'amidon contenu dans le pain, par exemple. L'absorption est alors très rapide et l'aliment est très hyperglycémiant. En revanche, les légumineuses comme les lentilles ont un temps de transit plus long, car elles ne sont que partiellement hydrolysées par les enzymes de l'intestin grêle. Elles subissent alors une fermentation dans le côlon. Dans ce cas, le pouvoir hyperglycémiant est plus modeste. Les pâtes alimentaires et les fruits ont une hydrolyse intermédiaire et ont un pouvoir hyperglycémiant moindre que le pain, les pommes de terre, la semoule ou encore les carottes mais supérieur à celui des légumineuses, du fructose ou des laitages. Mais, en cas d'hypoglycémie, l'absorption d'un liquide sucré est préférable à celui d'un morceau de pain pour remonter rapidement la glycémie, car les liquides ont, tout simplement pour des raisons physiques, un temps de passage intestinal plus réduit que les solides. Concrètement, la consommation d'un dessert sucré n'est pas plus hyperglycémiante que celle d'une quantité glucidique équivalente de pain. En revanche, le premier apporte davantage de graisses, notamment saturées, et davantage de calories que le second. Les céréales n'offrent aucun bénéfice par rapport au pain. C'est plutôt une affaire de goût. Suivant les marques, il existe des disparités importantes entre les produits «sans sucre» ou «allégés». A cet égard, il existe aujourd'hui un «mythe» des céréales les parant de toutes les vertus par rapport au pain. Ces considérations sont davantage guidées par des intérêts économiques que par une démarche scientifique. Comment déchiffrer les étiquettes? Il faut savoir que «sans sucre» signifie sans sucre ajouté! C'est-à-dire qu'il n'y a pas de saccharose (sucre en morceau). Mais le produit peut contenir d'autres sucres comme le sorbitol. Les jus de fruits «sans sucre» contiennent du fructose qui est le sucre du fruit. Un produit «allégé» contient 25 % de graisse de moins que le produit initial. Un yaourt «allégé» contient tout compte fait un gramme de lipides en moins que le même non allégé (soit 9 kcal!). Un yaourt sans matières grasses et à l'aspartam contient 50 kcal de moins que le produit initial. L activité physique DIRE qu'elle doit être encouragée est un doux euphémisme, et regagner son deuxième étage sans ascenseur est une activité bien insuffisante au regard de la pratique recommandée. En effet, pour apporter un bénéfice, l'activité physique doit être pratiquée au minimum tous les deux jours (sous forme de deux heures de marche ou d'une heure de vélo). En pratique : choisir une activité physique qui plaise et qui soit réalisable régulièrement; débuter progressivement : dix minutes d'exercice pendant la première semaine, puis vingt minutes durant la deuxième, enfin, trente minutes ou plus; les sports d'endurance sont recommandés : vélo d'extérieur ou d'appartement, natation, randonnée-jogging (avec de bonnes chaussures), ski de fond, gymnastique; à défaut de sport, marche et jardinage sont également efficaces, mais à raison de une ou deux heures. Hygiène de vie, hygiène de vis? CES contraintes hygiéno-diététiques sont à poursuivre indéfiniment, avec la même rigueur durant le traitement médicamenteux. Toute la difficulté reste d'observer sur la durée toute une vie ces recommandations dont le bénéfice ne peut être immédiat et dont l'effet est d'éviter les potentielles complications d'une maladie, de toute manière invisible pour le patient. Vaste programme! Une «astuce» pédagogique consiste à utiliser l'autocontrôle glycémique pour mesurer l'effet du régime et du sport. Et la glycémie baisse vraiment. Il faut aussi aider le patient à se projeter dans l'avenir, dix ans plus tard. Certains patients ne s'accordent pas, par exemple, une durée de vie supérieure à celle de leurs parents décédés prématurément. Pour le régime, il faut raisonner en équivalence nutritionnelle pour ne rien interdire et il est indispensable de s'enquérir des habitudes et/ou des traditions culinaires culturelles de chacun. Le plaisir doit garder sa place à table. m 15

16 Le traitement médicamenteux Le taux d hémoglobine glyquée guide la décision de traiter. On commence par une monothérapie. L objectif glycémique doit être adapté au patient. (D'après les recommandations de l'agence française de sécurité sanitaire des produits de santé, septembre 1999.) LA décision de traiter un sujet diabétique de type 2 repose sur le chiffre de HbA1c. Un taux de HbA1c compris entre 6,5 et 8 %, malgré le respect de mesures hygiéno-diététiques adaptées, est une indication à prescrire un antidiabétique oral. La monothérapie initiale est une règle systématique. Si elle est insuffisante (HbA1c trop élevée), il faut augmenter les doses jusqu'à la posologie maximale avant de passer à une bithérapie. La trithérapie orale est déconseillée (lourde et onéreuse) d'autant qu'aucune étude n'a été menée pour prouver son efficacité. Trois classes d'antidiabétiques oraux C'est essentiellement le poids du patient qui guide le choix de la classe initialement prescrite [voir infra]. Les biguanides : une seule molécule, la metformine. Son mode d'action est mal connu. Elle agit sur la glycémie à jeun et postprandiale, limite la prise de poids grâce à un effet anorexigène et possède une action spécifique de protection chez le sujet trop gros (étude UKPDS United Kingdom Prospective Diabetes Study). Cependant, la metformine est contre-indiquée en cas d'insuffisance rénale. En raison de la fréquence des effets secondaires digestifs (diarrhée, dans 10 à 20 % des cas), le traitement est débuté à posologie minimale (un comprimé) ; son augmentation peut être limitée par la diarrhée, obligeant alors à recourir à une autre classe thérapeutique. Les sulfamides hypoglycémiants agissent en stimulant la sécrétion d'insuline. Ce sont de puissants hypoglycémiants qui agissent sur la glycémie à jeun et sur la glycémie postprandiale. Ils ne sont pas contre-indiqués en cas d'insuffisance rénale. Mais leur effet secondaire majeur est l'hypoglycémie. Les accidents hypoglycémiques surviennent essentiellement en fin d'après-midi ; ils sont favorisés par l'ingestion d'alcool ou d'un autre médicament hypoglycémiant. Cet inconvénient justifie de débuter le traitement par la dose la plus faible possible (un comprimé) et de titrer la glycémie le matin à jeun (chiffre le plus haut) et à 18 heures (chiffre glycémique le plus bas), par autosurveillance ou en laboratoire, durant la semaine qui suit l'instauration du traitement. L'évaluation de l'efficacité à long terme du traitement est jugé sur les chiffres de HbA1c selon les modalités définies dans les recommandations de l'anaes. Les inhibiteurs des alphaglucosidases agissent en retardant la dispersion des sucres lents dans l'intestin (en bloquant les enzymes de coupure des sucres lents) ; la réduction glycémique est essentiellement observée en postprandial. Hypoglycémiants un peu moins puissants que les biguanides ou les sulfamides hypoglycémiants, ils sont préférentiellement réservés au traitement de première intention du diabète en permettant une réduction de 0,2 à 1 point du taux de HbA1c, en moyenne. Les flatulences constituent les rares effets secondaires observés. 16

17 L IMC détermine le choix de la classe médicamenteuse Chez les sujets avec surpoids important (index de masse corporelle supérieur à 28 kg/m 2 ), l'utilisation de la metformine en monothérapie est recommandée comme traitement de première intention de normalisation glycémique. L'avantage de cette classe médicamenteuse dans cette indication est double : d'une part, le patient prend moins de poids sous metformine en raison de l'effet un peu anorexigène de cette molécule ; d'autre part, l'étude UKPDS a montré que, à contrôle égal du taux de HbA1c, Normaliser la glycémie chez un sujet ayant un surpoids important (IMC > 28 kg/m 2 ) 17

18 la metformine a un petit effet protecteur coronarien propre. Chez les sujets sans surpoids ou avec surpoids modéré (index de masse corporelle inférieur à 28 kg/m 2 ), il est proposé de laisser en libre choix, pour le traitement de première intention, les sulfamides hypoglycémiants (et les molécules apparentées), la metformine et les inhibiteurs des alphaglucosidases. Le choix de la classe thérapeutique dépend de l'âge, des comorbidités et du degré d'hyperglycémie. En situation d'hyperglycémie importante, les sulfamides hypoglycémiants et la metformine seront privilégiés. Dans la forme commune du diabète de type 2, la mise à un traitement par insuline n'est pas recommandée lors de la découverte de la maladie. L'adaptation des posologies Quelle que soit la classe thérapeutique utilisée, une majoration progressive des posologies sera entreprise par paliers d'une durée le plus souvent supérieure ou égale à quatre semaines. Chez tous les patients, l'effet du traitement médicamenteux de première intention sera évalué trois mois et six mois après son instauration en mesurant le taux de HbA1c. Lorsque la valeur de HbA1c se situe entre 6,5 % et 8 %, une modification du traitement peut être envisagée en retenant pour paramètres l'âge du patient, l'ancienneté du diabète, ses comorbidités et le rapport avantages/inconvénients d'un changement de traitement. Lorsque la valeur de HbA1c est supérieure à 8 %, une réévaluation de la stratégie thérapeutique doit habituellement être envisagée en prenant en compte l'âge du patient, l'ancienneté du diabète et ses comorbidités. Comment traiter le sujet âgé? L'objectif glycémique doit être adapté à l'âge physiologique, aux pathologies associées et à l'ancienneté du diabète. Les sulfamides hypoglycémiants à demi-vie longue (carbutamide [Glucidoral ]) ne sont pas indiqués en raison du risque majoré d'accidents hypoglycémiques souvent très sévères à ces âges. La prudence est recommandée dans l'utilisation de la metformine et des sulfamides hypoglycémiants ; elle impose une sur- Les règles d'or de l'autosurveillance Quel que soit le matériel d'autosurveillance, pour que le résultat soit fiable, quelques règles simples doivent être respectées. Mains propres et sèches. Le volume de la goutte de sang doit être suffisant : lors de l'utilisation d'un appareil de lecture, la totalité de la plage réactive doit être imprégnée de sang ; pour l'utilisation des bandelettes qui n'absorbent pas de sang, la goutte déposée sur le réactif doit être épaisse et «bombante» ; le dépôt de la goutte doit se faire en une seule fois ; l'essuyage, lorsqu'il y en a un, doit être rapide et complet. Les bandelettes doivent être conservées à l'abri de la lumière et de l'humidité (flacon bien refermé après chaque usage) : vérifier la date de péremption ; utiliser la bandelette correspondant à l'appareil de lecture ; calibrer l'appareil en fonction du code des bandelettes. L'appareil de lecture ne doit pas être sale et sa propreté doit être vérifiée au moins une fois par semaine et plus souvent si le sang est déposé directement dans ou sur l'appareil. Pour vérifier sa fiabilité, une comparaison doit être faite à chaque mesure glycémique en laboratoire. Une marge d'erreur de 20 % peut être admise. A partir de 30 %, il faut téléphoner au numéro vert du laboratoire. 18

19 Bibliographie «Suivi du patient diabétique de type 2 à l'exclusion du suivi des complications», recommandations de l'agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé (Anaes), janvier Ce document est disponible auprès de l'anaes, 159, rue Nationale, Paris Cedex 13 (tél. : ; fax : ; Internet : [http://www.anaes.fr]). «Traitement médicamenteux du diabète de type 2», recommandations de l'agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (AFSSAPS), janvier Ce document est disponible auprès de l'afssaps, , bd Anatole-France, Saint-Denis Cedex (tél. : ; fax : ; Internet : [http://agmed.sante.gouv.fr]). «United Kingdom Prospective Diabetes Study. Intensive Blood-Glucose Control with Sulphonylureas or Insulin Compared with Conventional Treatment and Risk of Complications in Patients with Type 2 Diabetes (UKPDS 33)», Lancet, 1998 ; 352 : Kannel W.-B., McGee D.- L., «Diabetes and Cardio- Vascular Disease. The Framingham Study», Jama, 1979 ; 241 : Stamler J.,Vaccaro O., Neaton J.-D.,Wentworth D., «Diabetes, other Risk Factors, and 12-Year Cardiovascular Mortality for Men Screened in the Multiple Risk Factor intervention Trial», Diabetes Care, 1993 ; 16 : Manson J.-E., Colditz G.-A., Stampfer M.-J., Willett W.- C., Krolewski A.-S., Rosner B. et coll., «A Prospective Study of Maturity-onset Diabetes Mellitus and Risk of Coronary Heart Disease and Stroke in Women», Arch. Intern. Med., 1991 ; 151 : veillance régulière de la fonction rénale (dosage de la créatinine plasmatique). Quelle que soit la classe thérapeutique choisie, la posologie initiale sera la plus basse possible et l'augmentation des posologies sera progressive et très prudente. La durée des paliers posologiques sera prolongée de un mois au minimum. Traitement des facteurs de risque associés à une macroangiopathie L'utilisation de bêtabloquants, de diurétiques ou d'inhibiteurs de l'enzyme de conversion est recommandée en traitement de première intention de l'hypertension artérielle. L'aide au sevrage tabagique sera systématiquement proposée. Les dispositifs transdermiques sont prioritairement proposés. Le traitement de la dyslipidémie fait appel, en préventions cardio-vasculaire primaire et secondaire, aux statines en cas d'hyper LDL-cholestérolémie (isolée ou associée à une hypercholestérolémie). Chez les patients diabétiques hypertendus, dyslipidémiques, coronariens et artériopathiques, l'aspirine à la dose de 75 mg à 160 mg par jour est recommandée. Chez le patient diabétique de type 2, coronarien et après infarctus du myocarde, l'utilisation de bêtabloquants est recommandée. Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion sont recommandés chez le patient diabétique de type 2, insuffisant cardiaque et après infarctus du myocarde. Les antidiabétiques oraux Sulfamides hypoglycémiants : carbutamide : Glucidoral (comprimé sécable) ; glibenclamide : (Daonil (comprimé sécable), Daonil faible (comprimé), Euglucan (comprimé sécable), Hémi-Daonil (comprimé sécable), Miglucan (comprimé sécable) ; glibornuride : Glutril (comprimé sécable) ; gliclazide : Diamicron (comprimé sécable) ; glimépiride : Amarel (comprimé) ; glipizide : Glibénèse (comprimé sécable), Minidiab (comprimé sécable), Ozidia (comprimé à libération modifiée). Biguanides : metformine : Glucinan (comprimé sécable), Gucophage (comprimé pelliculé), Stagid (comprimé sécable). Inhibiteurs des alphaglucosidases : miglitol : Diastabol (comprimé), acarbose : Glucor (comprimé). 19

20 La prévention et le traitement de la microangiopathie diabétique (rétinopathie et néphropathie) reposent sur l'équilibre glycémique et sur le contrôle tensionnel stricts. Le patient devenu insulinorequérant Si l'objectif glycémique n'est pas atteint (HbA1c supérieure à 8 %), malgré le régime alimentaire associé à une hygiène de vie ad hoc et une plurithérapie délivrée à dose maximale efficace, la mise sous insuline devient nécessaire. Le patient est alors dit «insulinorequérant» ou «insulinonécessitant». La première étape consiste à ajouter une injection d'insuline NPH (8 UI) au coucher. La glycémie est mesurée au réveil par autocontrôle ; elle doit être inférieure à 1,4 gramme. Les antidiabétiques oraux sont maintenus pendant la journée. Si cet objectif glycémique n'est pas atteint, les doses au coucher d'insuline sont augmentées à 10, 12, 20, puis 25 UI. La mesure glycémique par autocontrôle quotidien est poursuivie jusqu'à équilibration des chiffres à un niveau satisfaisant. La surveillance à long terme est assurée par un dosage trimestriel du taux de HbA1c. Si toutes ces mesures ne suffisent pas à équilibrer la glycémie, il est nécessaire d'instaurer une insulinothérapie pluriquotidienne, un avis spécialisé étant indiqué dans ce cas. Les principes reposent sur l'arrêt du sulfamide hypoglycémiant (la stimulation de la sécrétion d'insuline devient illusoire), le maintien du biguanide et sur l'injection bi- ou triquotidienne d'insuline ; l'autocontrôle glycémique rejoint dès lors les règles de surveillance du diabète insulinodépendant. Dr Olivier Wong (généraliste, Paris XV e ) recommandations ont le «CES mérite d'être simples, à message univoque, directement applicables ; elles vont certainement permettre d'homogénéiser les pratiques. C'est une première étape, il faut aller au-delà. En particulier sur les messages relatifs aux comportements de la vie quotidienne la diététique, le sport qui sont beaucoup trop schématiques et standardisés. Comme toute recommandation, celles-là s'appliquent à un individu «statistiquement» défini; or, la pratique médicale quotidienne est confrontée à la réalité de sujets qui ont toutes les bonnes raisons du monde de ne pas suivre l'une ou l autre de ces règles. Il est également regrettable que ces recommandations ne soient pas assorties de programmes locaux de formation continue incitative.» A L EPREUVE DE LA PRATIQUE Dr Pierre-Yves Traynard (généraliste, spécialiste de l'éducation du malade diabétique, Paris X e ) regrette le peu de place accordée dans ces recommandations à l'autocontrôle glycémique. Il en est juste fait mention et c'est «JE certainement une erreur ; cette mesure permet au patient de s'identifier comme diabétique, et donc de favoriser l'adhésion à la prise en charge. Cette autosurveillance donne «du symptôme» à une maladie qui n'en a pas et elle permet d'évaluer à court terme les effets bénéfiques d'un régime, de la pratique d'un sport et/ou du traitement médicamenteux. Par ailleurs, ces recommandations ne sont pas assorties d'une proposition d'organisation de soins et le problème auquel nous, médecins généralistes, sommes confrontés dans la prise en charge du diabète est justement celui-là. Une fois que le patient a vu l'ophtalmologiste, le cardiologue, l'infirmier, le nutritionniste, qui fait quoi? où? comment? Ces recommandations n'offrent pas suffisamment d'informations pour gérer cette difficulté.» 20

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