UNE CHUTE TRAGIQUE. Pierre Guilbault Dr Marc Clavel Réanimation Polyvalente CHU Limoges

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Henri Lamontagne
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1 UNE CHUTE TRAGIQUE Pierre Guilbault Dr Marc Clavel Réanimation Polyvalente CHU Limoges Arco jeudi 27 Novembre 2014

2 Motif d hospitalisation Madame P. Genevieve, 62 ans Prise en charge en réanimation en post-opératoire d une nécrosectomie d un accident vasculaire cérébral cérébelleux.

3 Antécédents HTA Pas de traitement habituel.

4 Histoire de la maladie Le 10/08/14 : Mme P. chute se fracturant l extrémité supérieure du fémur droit Opération en urgence et pose d une PTH Suites opératoires initialement simples sous antalgique et anticoagulation préventive par Lovenox 0,4ml/j sc.

5 Histoire de la maladie Le 19/08/14 : apparition brutale de troubles d élocution à type de dysarthrie avec troubles de vigilance TDM en urgence : normal Le 20/08/14 : IRM montrant un AVC cérébelleux droit avec compression du V4 et dilatation ventriculaire.

6 Histoire de la maladie Dégradation neurologique B.O. en urgence pour nécrosectomie de l AVC cérébelleux.

7 Histoire de la maladie Avant le B.O. apparition d une défense de l hypochondre gauche TDM abdominal en urgence.

8 Biologie 10/08/14! 11/08/14! 12/08/14! 19/08/14! 20/08/14! Hémoglobine! 15,1 g/dl! 14,4 g/dl! 12,5 g/dl! 14,1 g/dl! 11,6 g/dl! Hématocrite! 41,9 %! 39,9 %! 35,0 %! 39,5 %! 33 %! Plaquettes! ! ! ! ! ! Leucocytes! 13,91 G/L! 11,45 G/L! 11,28 G/L! 12,79 G/L! 14,8 G/L! TCA! 35 sec! 38 sec! 46 sec! 46,2 sec! TP! 97 %! 85 %! 85 %! 78 %! INR! 1,0! 1,17!

9 Questions Quelle est votre stratégie diagnostique? Quelle est votre stratégie thérapeutique?

10 Réponse HEPARINOTHERAPIE AVC + Thrombos e + Thrombopénie Suspicion de thrombopénie induite par héparine

11 Evolution Arrêt du Lovenox Introduction Danaparoïde initialement 750 UI /j puis 750 UI x 2/j après TDM cérébral de contrôle Test de dépistage immuno-enzymatique type ELISA positif ; test d agrégation plaquettaire positif.

12 Evolution 21/08/14! 22/08/14! 23/08/14! 24/08/14! 25/08/14! Hémoglobine! 11,6 g/dl! 11,1 g/dl! 10,5 g/dl! 10,3 g/dl! 10,1 g/dl! Hématocrite! 33,7 %! 32,6 %! 29,2 %! 29,1 %! 29,3 %! Plaquettes! ! ! ! 76000! 45000! Leucocytes! 13,0 G/L! 21,98 G/L! 18,57 G/L! 12,53 G/L! 15,53 G/L! TCA! 55,2 sec! 65,7 sec! 54,6 sec! 39,5 sec! 48,5 sec! TP! 81 %! 69 %! 77 %! 69 %! 58 %! INR! 1,17! 1,27! 1,18! 1,27! 1,43!

13 Evolution Doppler veineux des membres supérieurs montrant une thrombose veineuse de la veine sous-clavière gauche Doppler veineux des membres inférieurs sans anomalie particulière.

14 Questions Comment expliquez vous cette nouvelle chute plaquettaire?

15 Evolution Suspicion d une allergie croisée au danaparoïde : nouvelle chute plaquettaire nouvel évènement thrombotique Nouveaux tests de dépistages effectués sous danaparoïde positifs Diagnostic d allergie croisée au danaparoïde Arrêt danaparoïde Traitement par Argatroban ( Arganova ) à 0,5 µg/kg/min.

16 Evolution Le 26/08/14 : Mme P. est extubée devant l amélioration neurologique et respiratoire Le 31/08/14 : apparition d une dégradation neurologique et respiratoire motivant une réintubation Le 2/09/14 : apparition d un état de choc motivant un remplissage vasculaire par 2 litres de cristalloïdes et introduction d un support cathécolaminergique par Noradrénaline jusqu à 2 mg/h.

17 Evolution Réalisation d un angio-scanner.

18 Evolution Diagnostic d embolie pulmonaire proximale bilatérale avec infarctus de Laennec surinfecté Le 10/09/14 : drainage de l abcès par voie percutanée scannoguidé.

19 Evolution Le 25/09/14 : évolution initialement favorable avec extubation Le 01/10/14 : nouveau tableau de défaillance multiviscérale sur choc septique conduisant au décès le 2/10/14.

20 Discussion Fréquence des TIH chez les patients traités par HNF en milieu chirurgical, environ 2 % en moyenne Les TIH chez les patients traités par HBPM sont plus rares mais possibles Complications neurologiques : 9,5% AVC ischémiques thromboses veineuses cérébrales états confusionnels ou des amnésies transitoires. Heparin-induced thrombocytopenia FABRIZIO FABRIS, ANTONIO GIROLAMI et al. Haematologica 2000; 85: Thrombopénie induite par l'héparine conférence d expert SFAR 2003 mis à jour en 2013.

21 Discussion Allergie croisée avec le danaparoïde Risque de réactivité croisée in vitro de 5 à 10%, mais faible fréquence de conséquences cliniques A évoquer si la numération des plaquettes ne remonte pas, à fortiori si le malade présente une thrombopénie et/ou une thrombose sous danaparoïde sodique. Treatment and prevention of heparin-induced thrombocytopenia: American College of Chest Physicians Evidence- Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Warkentin TE1, Greinacher A. Chest May;139(5):1261. Thrombopénie induite par l'héparine conférence d expert SFAR 2003 mis à jour en 2013.

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