A PROPOS D'UN CAS D'EXTRACTION IMPLANTATION, ET MISE EN CHARGE IMMEDIATE

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1 A PROPOS D'UN CAS D'EXTRACTION IMPLANTATION, ET MISE EN CHARGE IMMEDIATE H.Guibert. Docteur en chirurgie dentaire (1) L.Bertaud. Docteur en chirurgie dentaire. Ancien Interne.(2) (1),(2) 28 rue Baudot Basse-Terre. INTRODUCTION: Mme H, 57 ans, se présente à la consultation, avec une gêne intermittente localisée au secteur 4, au niveau d'un bridge réalisé 15 ans auparavant. Elle se plaint d'une sensation de mauvais goût, et d'une légère mobilité du bridge. L'examen clinique montre une inflammation parodontale superficielle en regard de 44, pilier d'un bridge 5 éléments, étendu au niveau de 47,46, 45, 44, 43 (46-45 étant l'intermédiaire) Le sondage révèle une récidive carieuse en distal du point d'appui 44. Le cliché panoramique réalisé permet de mettre en évidence l'étendue de la perte de substance carieuse, et de poser l'indication d'extraction de 44, et donc la dépose du bridge. La patiente insiste sur son manque de disponibilité, et son souhait d'éviter la prothèse adjointe, y compris de façon transitoire. EXAMEN CLINIQUE ET RADIOGRAPHIQUE : Bridge céramo-métallique. Carie sous-gingivale en distal de 44. DECISION THERAPEUTIQUE : Étant donné l'impossibilité de conserver 44, la réhabilitation du secteur 4 va nécessiter, après dépose du bridge, une solution implantaire. Un protocole classique imposerait l'avulsion de 44, et la mise en place d'une prothèse amovible partielle, dans l'attente de la cicatrisation du site d'extraction. Un délai de cicatrisation de 2 mois serait nécessaire avant la mise en place d'implants au niveau du site, et une mise en charge après respect d'un délai complémentaire d'ostéointegration de 3 mois généralement admis. L'impératif lié au souhait exprimé de la patiente d'éviter une prothèse d'attente, nous a fait envisager un protocole d'extraction implantation, avec mise en charge immédiate.

2 MISE EN OEUVRE DU PLAN DE TRAITEMENT : Vue clinique après dépose du bridge. Racine de 44.(Avulsion atraumatique.) Vue clinique après avulsion de 44. Décollement avec exposition des tables vestibulaire et linguale. Mise en place des implants (Médical production) Noter l'espace séparant le col de la paroi ICC sur 44, et ICC sur 46 externe, après positionnement de l'implant.

3 Comblement de l'espace libre au GenOs.(PRED) Recouvrement par une membrane de PRF. Sutures (Points séparés.) Cliché panoramique recadré, après mise en place du bridge provisoire transvissé. Piliers provisoires vissés. Vue latérale.

4 Bridge provisoire réalisé en block-technique. (Résine PROTEMP) Bridge vissé en place. Le bridge définitif est ensuite réalisé de façon conventionnelle. Bridge céramo-métallique définitif. Cliché panoramique recadré, après mise en place de la prothèse. REFLEXION SUR L'APPROCHE UTILISEE : Pourquoi mettre en œuvre un protocole de mise en charge immédiate (MCI)? L'alternative à la MCI, aurait consisté en la réalisation d'un bridge provisoire de 43 à 47, immédiatement après l'implantation. Les inconvénients liés à cette solution, résident dans le recours au ciment de scellement au niveau de la plaie chirurgicale, le risque biomécanique, défavorable compte tenu de la portée de la travée du bridge (étape de laboratoire à prévoir), et la nécessité de solliciter 47 et 43, avec un risque de fracture qui compliquerait considérablement la prise en charge. Pourquoi un comblement en vestibulaire de 44? Les études cliniques confirment la possibilité de s'abstenir de tout comblement péri-implantaire, lorsque le gap n'excède pas 3 mm. Un scnanner a t'il été nécéssaire dans la planification de ce cas? L'exploration radiologique du volume disponible, est souhaitable pour anticiper la gestion de l'implantation immédiate au niveau de 44. L'intérêt concernant le segment distal (46) est étudié à la palpation pour l'épaisseur vestibulolinguale, et la hauteur est appréciée en imagerie conventionnelle. L'évaluation de l'épaisseur en vestibulaire de 44, ne permet pas d'exclure une fracture de la table

5 externe lors de l'avulsion. Il paraît donc souhaitable d'envisager cette option, et de se dispenser d'un examen tomodensitométrique. La perte de la paroi alvéolaire vestibulaire, aurait conduit, selon son étendue, à un comblement plus important, ou à l'abandon du projet de MCI (possibilité pour laquelle la patiente doit être prévenue.) CONCLUSION : Les protocoles d'extraction implantation, et de mise en charge immédiate, sont réservés à des situations cliniques choisies, et l'indication doit être posée selon une démarche codifiée. - Volume osseux favorable : possibilité de mettre en place des implants de diamètre suffisant. - Contexte biomécanique favorable : Absence de parafonction occlusale. - Expérience praticien. Lorsque tous ces paramètres sont au vert, le protocole permet d'obtenir des résultats immédiatement satisfaisants, et d'éliminer l'étape provisoire que le patient souhaite éviter.

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