Le système Quattro Une alternative aux greffes osseuses

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1 PIMP0110_P000_000_PAP:IMPLANT Q7 13/01/10 15:00 Page 1 PAS À PAS Coordonné par Gérard Zuck pratique Le système Quattro Une alternative aux greffes osseuses Présentation du cas Le cas clinique présenté propose une technique de réhabilitation d un maxillaire édenté (ou bientôt édenté) en une journée par un bridge acrylique renforcé, vissé sur 4 implants. Suite aux travaux de Brånemark sur les bridges sur pilotis avec un nombre réduit d implants sur l arcade mandibulaire, la mise en charge immédiate sur 4 ou 5 implants à la mandibule est aujourd hui reconnue comme un traitement approprié par la communauté scientifique [1]. Après les travaux de Sennerby, Aparicio, Krehkmanov ou Bergkvist, mais surtout Maló, les mêmes modalités thérapeutiques appliquées au maxillaire supérieur permettent d obtenir des résultats similaires, avec pour avantage immédiat la possibilité de s affranchir des greffes osseuses, éventuellement indispensables pour réaliser des bridges complets sur implants. En effet, le volume osseux résiduel après les différents traitements prothétiques est souvent réduit à la région prémaxillaire, le volume soussinusien étant en grande partie résorbé suite aux extractions plus ou moins récentes.! FIG. 1 / Avril 2007 : ce patient âgé de 57 ans est venu consulter après 3 années de souffrance psychologique. Il a perdu le bloc incisivo-canin à la suite d un accident de la route il y a 30 ans. Le port de différentes prothèses amovibles depuis cette époque a entraîné la perte des autres dents de l arcade. Depuis la réalisation de sa prothèse complète maxillaire immédiate, il recherche une technique de réhabilitation ne faisant pas appel aux greffes osseuses. FIG. 2 / Vue radiographique du maxillaire édenté avant traitement. 3 IMPLANT 2010;16:XXX-XXX 1

2 PIMP0110_P000_000_PAP:IMPLANT Q7 13/01/10 15:00 Page 2 Le système Quattro : une alternative aux greffes osseuses - La réalisation d une prothèse en quelques heures après avoir extrait les dents atteintes de parodontite terminale, réséqué l os à la hauteur suffisante pour dissimuler la crête gingivale sous la ligne du sourire et placé un nombre réduit d implants pour permettre une mise en charge rapide devient possible et reproductible. Cette succession d étapes peut être appliquée à de nombreux patients par l universalité de la technique, mais surtout par les réductions de coûts qu elle génère. MOTS CLÉS : 1 Mise en fonction immédiate 1 Implants inclinés 1 Prothèse temporaire 1 Prothèse Au travers de ce cas clinique, nous rappelons les principes incontournables qui aboutissent au succès de cette technique. EXAMEN CLINIQUE L examen préalable à la sélection du patient consiste en l analyse des crêtes osseuses par palpation des tissus mous kératinisés, mais surtout de la ligne du sourire lorsque le patient mobilise sa lèvre supérieure au maximum pour tenter de découvrir sa gencive. Ici, il ne sera pas nécessaire de prévoir une résection osseuse dans le but de masquer la transition entre la fausse gencive de la prothèse et celle du patient FIG. 1 À 3 / Vues intra- et extraorales de l édentement total maxillaire à réhabiliter. REPÉRAGES ANATOMIQUES 4 5 FIG. 4 / Après résection de l os crestal pour préparer le lit gingival de l intrados de la future prothèse, supprimer le «sourire gingival» du patient et assainir le terrain parodontal, les volumes osseux nécessaires à la mise en œuvre de cette technique sont représentés par ce trapèze d au moins 5 mm d os disponible en épaisseur sur 10 mm de hauteur résiduelle. FIG. 5 / Au maxillaire supérieur, le volume osseux du mur antérieur du sinus sera exploité au maximum en repérant visuellement cette zone anatomique grâce à une fenêtre réalisée dans la cavité sinusienne. Une mesure millimétrée permet de tracer avec une fuschine la zone de sécurité à ne pas franchir. Le foret pilote passera 2 à 3 mm en avant de ce trait. Le guide de symétrie placé dans le plan sagittal médian (voir fig. 9) garantit une transposition des règles biomécaniques à la clinique. 2 IMPLANT 2010;16:XXX-XXX

3 PIMP0110_P000_000_PAP:IMPLANT Q7 13/01/10 15:00 Page 3 PAS À PAS pratique ÉTUDE RADIOGRAPHIQUE TRIDIMENSIONNELLE 6 7 FIG. 6 / À l examen radiographique numérisé, le projet initial de réaliser la chirurgie sans lambeau est abandonné, eu égard aux risques de déviation des axes de forage avec un guide chirurgical à appui muqueux. FIG. 7 / La planification avec le logiciel Simplant révèle avec précision les volumes auxquels nous allons être confrontés, et nous avertit que cette chirurgie ne permet qu une seule et unique position par implant. INSERTION DES IMPLANTS 8 9 FIG. 8 / Avant la chirurgie, repérage de la dimension verticale d occlusion à l aide de l ancien appareil et de repères tracés sur la moitié inférieure de la face. FIG. 9 / Après anesthésie locale et décollement des lambeaux mucopériostés, la crête osseuse est aménagée selon un plan légèrement déclive vers l avant, afin de faciliter la cicatrisation en miroir de l intrados prothétique. Le guide chirurgical est alors positionné FIG. 10 / Le positionnement des implants est opéré en face palatine pour préserver l épaisseur vestibulaire de la crête. Le risque d exposition osseuse de quelques microspires en face palatine est exceptionnel, certainement grâce à l épaisseur et la qualité de la muqueuse palatine. Dimensions des implants de gauche à droite (en mm) : 4 x 15, 4 x 10, 4 x 10 et 4 x 13. La longueur des implants mis en fonction immédiatement assure un ancrage de l apex des implants dans l os de bonne densité, l émergence du col de l implant distal au niveau de la 2 e prémolaire le plus souvent, et une stabilité primaire maximale. FIG. 11 / C est au niveau de cette muqueuse palatine que sera réalisée la plastie gingivale en fin d intervention, la résection osseuse ayant créé un excédent de tissus mous. Le couple d insertion final de ces implants est supérieur à 50 Ncm grâce au sous-forage des néoalvéoles implantaires. 3 IMPLANT 2010;16:XXX-XXX 3

4 PIMP0110_P000_000_PAP:IMPLANT Q7 13/01/10 15:00 Page 4 Le système Quattro : une alternative aux greffes osseuses - VISSAGE DES PILIERS PROTHÉTIQUES FIG. 12 / Choix des piliers : sur les implants distaux inclinés à environ 45, les piliers angulés à 30 qui ont une conicité propre de 15 corrigent parfaitement l axe d émergence des implants. Des piliers droits monoblocs de 3 mm de hauteur sont vissés sur les 2 implants antérieurs (couple de serrage des vis de piliers : 30 Ncm). FIG. 13 / Cliché panoramique en fin de chirurgie : contrôle du positionnement des implants, du bon vissage des piliers et des transferts d empreinte. PRISE D EMPREINTE POUR RÉALISER LA PROTHÈSE TEMPORAIRE MISE EN FONCTION LE JOUR MÊME FIG. 14 / Empreinte à l aide d un porte-empreinte ouvert, avec un silicone putty uniquement. FIG. 15 / Un guide de relation intermaxillaire est confectionné en dupliquant le projet esthétique avec une résine transparente. Des fenêtres sont créées en regard des dents 12/13 et 22/23 et des boxes sont ménagés en regard des piliers postérieurs. Les gaines titane placées sur les implants antérieurs sont réunies à l aide d une résine au guide de RIM. L occlusion est vérifiée ainsi que la DVO. 4 IMPLANT 2010;16:XXX-XXX

5 PIMP0110_P000_000_PAP:IMPLANT Q7 13/01/10 15:00 Page 5 PAS À PAS pratique POSE DE LA PROTHÈSE PROVISOIRE LE JOUR DE LA POSE DES IMPLANTS FIG. 16 ET 17 / Quatre à cinq heures après l empreinte, une prothèse acrylique renforcée par une chaînette métallique est posée. Cette prothèse n a pas d extensions distales, et seul le bloc incisivo-canin est en occlusion. Le prothésiste reçoit la consigne de meuler sur le modèle en plâtre une légère concavité pour réaliser un intrados convexe sur les 3 pontiques du bridge. Le bridge immédiat comporte 8 à 12 dents selon l émergence du col de l implant postérieur. N.B. : Le patient est informé de la possibilité que la prothèse ne soit pas posée le soir même si les couples d insertion des implants sont trop faibles ; la prothèse transitoire serait alors complète et amovible (dans une telle situation, les implants seraient enfouis, et donc exposés au risque connu du port d une prothèse amovible pendant la phase d ostéointégration). La décision du nombre de dents sur le bridge doit également être expliquée au patient afin de le prévenir des désagréments esthétiques liés aux impératifs de la mise en fonction immédiate et de la diminution temporaire du nombre de dents remplacées. MODIFICATION DE LA PROTHÈSE TEMPORAIRE APRÈS 4 MOIS FIG. 18 / Quatre mois après la chirurgie, l ostéointégration est validée et la prothèse est rebasée, les extensions prothétiques sont rallongées et les dents sont remontées en occlusion. FIG. 19 / Le patient réapprend alors à mastiquer sans développer de forces masticatoires trop importantes. Le bridge acrylique trouve ici tout son intérêt, puisque la résine s use ou se fracture éventuellement (la réparation étant aisée), jouant son rôle de rupteur de forces, sans jamais surcharger les piliers ou les implants. 3 IMPLANT 2010;16:XXX-XXX 5

6 PIMP0110_P000_000_PAP:IMPLANT Q7 13/01/10 15:00 Page 6 Le système Quattro : une alternative aux greffes osseuses - CONTRÔLE DE LA CICATRISATION UN AN PLUS TARD FIG. 20 / Aperçu de la qualité de la cicatrisation mucogingivale un an après la pose de la prothèse. FIG. 21 / Le berceau gingival assure une étanchéité alimentaire et phonétique, et le nettoyage est complété par l usage d un hydropulseur. 22 FIG. 22 / Contrôle radiographique de la stabilité de la cicatrisation osseuse à 1 an. 6 IMPLANT 2010;16:XXX-XXX

7 PIMP0110_P000_000_PAP:IMPLANT Q7 13/01/10 15:00 Page 7 PAS À PAS pratique RÉALISATION DE LA PROTHÈSE D USAGE FIG. 23 et 24 / Le patient nous demande alors la réalisation de la prothèse d usage, plus solide, plus fine et d un esthétisme abouti. La technique de duplication est d une plus grande simplicité qu une nouvelle empreinte, car la prothèse temporaire sert de transfert d empreinte, de connecteur entre les transferts, et de relation intermaxillaire. Ce modèle est coulé, puis monté en articulateur sans démontage de la prothèse. Après verrouillage de la tige incisive de l articulateur, la prothèse immédiate est nettoyée et replacée dans la bouche du patient FIG. 25 / Sourire du patient avec la prothèse définitive réalisée sans essayage. FIG. 26 / Les dents en résine utilisées dans ce cas ne souffrent pas de la comparaison avec des dents céramiques, et le rapport esthétique rose/blanc est au maximum des attentes esthétiques du patient FIG. 27 à 30 / Contrôle radiographique à 2 ans, avec l armature coulée de la prothèse d usage. 3 IMPLANT 2010;16:XXX-XXX 7

8 PIMP0110_P000_000_PAP:IMPLANT Q7 13/01/10 15:00 Page 8 Le système Quattro : une alternative aux greffes osseuses - ADRESSE DES DISTRIBUTEURS q SIMPLANT-NAVIGATOR - MATERIALISE DENTAL FRANCE - Immeuble Vecteur Sud , avenue de la République Chatillon - Tél. : q PROGRESS - TEKKA - ZI de Sacuny - BP , avenue Marcel-Mérieux Brignais - tekka.com - q HERAEUS KULZER PREMIUM - HERAEUS KULZER - 12, avenue du Québec-Villebon - BP Courtabœuf cedex - Tél. : Fax : BIBLIOGRAPHIE Aparicio C, Perales P, Rangert B. Tilted implants as an alternative to maxillary sinus grafting: a clinical, radiologic, and Periotest study. Clin Implant Dent Relat Res 2001;3(1): Bergkvist G, Sahlholm S, Karlsson U, Nilner K, Lindh C. Immediately-loaded implants supporting fixed prostheses in the edentulous maxilla: a preliminary clinical and radiologic report. Int J Oral Maxillofac Implant 2005;20(3): Brånemark PI, Svensson B, van Steenberghe D. Ten year survival rates of fixed prostheses on four or six implants ad modum Brånemark in full edentulism. Clin Oral Implants Res 1995;6: Capelli M, Zuffetti F, Del Fabro M, Testori T. Immediate rehabilitation of the completely- edentulous jaw with fixed prostheses supported by either upright or tilted implants: a multicenter clinical study. Int J Oral Maxillofac Implants 2007;22: Degidi M, Gehrke P, Spanel A, Piatelli A. Syncrystallization: a technique for temporisation of immediately-loaded implant with metal-reinforced acrylic resin restorations. Clin Implant Dent Relat Res 2001;3(1): Duyck J, Van Oosterwyck H, Van der Sloten J, De Cooman M, Puers R, Naert I. Magnitude and distribution of occlusal forces on oral implants supporting fixed prostheses: an in vivo study. Clin Oral Impl Res 2000;11: Maló P, Nobre M, Petersson U, Wigren S. A pilot study of complete edentulous rehabilitation with immediate function using a new implant design: cases series. Clin Implant Dent Relat Res 2006;8(4): Ostman PO, Hellman M, Sennerby L. Direct implant loading in the edentulous maxilla using a bone density-adapted surgical protocol and primary implant stability criteria for inclusion. Clin Implant Dent Relat Res 2005;7 Suppl. 1:S60-S69. Postaire S, Daas M, Dada K. Prothèse et implants pour l édenté complet mandibulaire, Paris : Quintessence Internationale, Zampelis A, Rangert B, Heijl L. Tilting of splinted implants for improved prosthodontic support: a two-dimensional finite element analysis. J Prosthet Dent 2007;97(6S):S35-S43. Damien Carrotte 146, rue Louis-Becker Villeurbanne Frédéric Delorme 146 Rue Louis Becker Villeurbanne Référencement bibliographique Cet article peut être recherché ou cité sous la référence suivante : Carrotte D, Delorme F. Le système Quattro : une alternative aux greffes osseuses. Implant 2010;16:?-?. 8 IMPLANT 2010;16:XXX-XXX

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